食管異物行胃鏡下治療的臨床護(hù)理

食管異物是內(nèi)鏡室常見急癥，指各種原因?qū)е庐愇餃粲谑彻?，其發(fā)生與患者年齡、飲食、精神狀態(tài)和食管疾病等有關(guān)，在老年人和兒童中更為常見。異物類型主要有魚刺、動物骨頭（家禽、甲魚、豬骨頭）、體積較大的食物團(tuán)塊、牙齒等，因異物的大小、形狀和位置不同而有不同的臨床表現(xiàn)，治療不當(dāng)或不及時(shí)，會導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥甚至死亡。經(jīng)內(nèi)鏡下異物取出術(shù)是一種簡單，安全有效的治療方法[1]。我院內(nèi)鏡室2015年1—12月共有食管異物患者105例就診，現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)道如下。

1 臨床資料

我院內(nèi)鏡室2015年1—12月共有食管異物患者105例就診，其中男53例，女52例，平均年齡（50.46±20.06）歲，異物為魚刺46例，團(tuán)狀食物42例，動物骨頭8例，硬幣3例，假牙2例，棗核2例，2例患者因不配合未行胃鏡檢查。

2 操作方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

入院后需盡早明確食管異物的存在，異物性質(zhì)、大小及部位。所有患者術(shù)前均需CT檢查，而不行鋇餐檢查。護(hù)理人員需盡快了解患者異物存在的時(shí)間，禁食的時(shí)間，準(zhǔn)備氧氣，術(shù)前4 h禁止飲食，行心電圖等必要檢查。準(zhǔn)備好胃鏡、取物鉗、網(wǎng)籃、異物鉗等各種器械，需無痛胃鏡的立即通知麻醉師，協(xié)助麻醉師開放靜脈通道，準(zhǔn)備麻醉所需藥物。簽署知情同意書，術(shù)前30 min注射阿托品，幫助手術(shù)順利進(jìn)行。

2.2 操作方法

若條件允許，禁食4 h以上者，可在全麻下進(jìn)行操作，為提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生率，術(shù)前口服利多卡因溶膠減輕咽部粘膜刺激，減少唾液分泌[2]?；颊咝凶髠?cè)臥位，雙膝自然彎曲，保持舒適狀態(tài)，在操作過程中，根據(jù)異物的種類和大小選擇合適的附件。去除異物周圍食物，充分顯露異物。食道上段（食管入口至22 cm），異物易嵌頓，如為尖銳異物常選用鼠齒鉗等設(shè)備，而比較平滑的異物，經(jīng)常用取石籃或圈套器。在胃鏡前方固定有透明帽，防止肌肉收縮，以減少異物對喉部的損傷，有利于去除異物。食道中段（23～32 cm）為生理性狹窄，其外側(cè)有主動脈和氣管，易發(fā)生穿孔、出血、食管主動脈瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，此處進(jìn)行操作時(shí)需更加細(xì)致耐心，在術(shù)前CT檢查充分評估下，該類患者需在手術(shù)室擺好體位，在做好開胸的充分準(zhǔn)備下進(jìn)行操作。食道下段（食道距門齒33 cm處至賁門），該段食道異物發(fā)生率少但一般體積較大，注意避免異物滑動和拖動時(shí)對食道的損傷。

2.3 護(hù)理

2.3.1 術(shù)前護(hù)理 評估患者一般狀態(tài)，詢問患者的飲食史，初步了解異物的形狀、類型、大小及滯留時(shí)間，確認(rèn)有無嘔血、便血及治療史。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，囑臥床休息，對于危害較大的異物如假牙，應(yīng)絕對仰臥，避免活動及持續(xù)吞咽，以免異物損傷主動脈，造成致命出血?；颊叱１憩F(xiàn)出焦慮、緊張、害怕等不良情緒，尤其是兒童更為突出；而老年人反應(yīng)較差，基礎(chǔ)疾病多，異物存留時(shí)間較長，并發(fā)癥幾率大。術(shù)前應(yīng)做充分的心理護(hù)理，消除患者及其家屬的焦慮心理，耐心地介紹手術(shù)步驟及注意事項(xiàng)，取得患者配合，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3.2 術(shù)中配合 囑患者保持正確的姿勢，頭下墊枕，一人扶住其頭部，同時(shí)抓住患者雙手，使患者有依靠和安全感。呼吸困難者予吸氧，同時(shí)準(zhǔn)備吸引器，利于術(shù)中清除污物，預(yù)防誤吸的發(fā)生，準(zhǔn)備好異物鉗、喉鏡，防止異物從食道取出困難時(shí)能夠及時(shí)方便的取出。術(shù)中針對患者情況不間斷的給予患者心理支持，鼓勵患者配合，消除恐懼，緩解緊張情緒，根據(jù)病情不同配合醫(yī)生的操作，增加手術(shù)成功率。

2.3.3 術(shù)后護(hù)理 （1）體位。一般情況下取自主體位，而對于嘔吐頻繁、麻醉未醒及其他誤吸高風(fēng)險(xiǎn)者應(yīng)取側(cè)臥位。

（2）飲食。取出異物后，無明顯黏膜損傷者，禁食2 h后，可給予流食或半流質(zhì)飲食，在此期間需禁食[2]，1～2 d后給予普通飲食。如果異物長時(shí)間滯留（＞24 h）[3]，或異物大而尖銳容易引起食管損傷者、疑似食管損傷者應(yīng)予禁食、補(bǔ)液3 d，觀察患者無疼痛、發(fā)熱癥狀后逐步恢復(fù)飲食。明確有食管穿孔者需禁食并放置鼻空腸營養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)。

（3）病情觀察及處理。并發(fā)癥的治療：食管炎：異物取出后加強(qiáng)抗感染及營養(yǎng)支持，多無明顯嚴(yán)重后果，本次研究發(fā)生4例，對癥治療后治愈。頸部膿腫：波動最明顯處切開引流，再給予鼻飼營養(yǎng)及抗感染治療，2周左右可痊愈。食管周圍膿腫：去除食管異物后，盡可能從食管壁穿孔處抽吸膿液，多經(jīng)營養(yǎng)支持、加強(qiáng)抗感染治療可好轉(zhuǎn)。縱隔膿腫：全身癥狀重，患者出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱、消耗癥狀，可進(jìn)行開胸沖洗、引流，術(shù)后加強(qiáng)營養(yǎng)支持及抗感染治療，本次研究發(fā)生1例經(jīng)上述處理后治愈。咽后膿腫：胃鏡取出異物后立即行咽后膿腫切開引流。食管穿孔：結(jié)合術(shù)前CT檢查、術(shù)中胃鏡檢查及術(shù)后癥狀，不難診斷。因穿孔周圍水腫、組織脆且周圍感染，不可行胃鏡夾閉，本次研究發(fā)生3例。主動脈損傷：立即開胸手術(shù)，做好大量輸血的準(zhǔn)備，積極擴(kuò)容、輸血的同時(shí)，積極準(zhǔn)備手術(shù)。因風(fēng)險(xiǎn)極大，死亡率極高。故食管異物嵌頓一經(jīng)臨床確診需立即進(jìn)行處理[4]。

對懷疑有上述并發(fā)癥者，需住院觀察治療，密切觀察患者的精神狀態(tài)，生命體征的變化，有無頸部皮下氣腫、吐血、疼痛、進(jìn)食后嗆咳、胸悶等癥狀，發(fā)現(xiàn)異常變化立即向醫(yī)生匯報(bào)。

（4） 出院指導(dǎo)。術(shù)后無疼痛、發(fā)熱、吞咽不適、胸悶等不適癥狀可出院，如果進(jìn)食后突然出現(xiàn)胸骨后疼痛，需要考慮食管穿孔的可能，需即刻就診；術(shù)后7 d內(nèi)忌酒精、辛辣等刺激性食物和過熱的食物，宜軟食，有松動的牙齒或假牙的患者應(yīng)格外謹(jǐn)慎；父母需糾正孩子口含小物體的不良習(xí)慣；如再次吞食異物，避免吞咽飯團(tuán)、韭菜等食物，防止增加損傷及操作難度，應(yīng)及時(shí)就醫(yī)，早期手術(shù)。

3 結(jié)果

105例患者中，102例成功取出異物，成功率97.14%。其中動物類異物：魚刺46例，動物骨頭8例共54例，占51.43%；團(tuán)狀食物42例，占40%，團(tuán)狀食物多為不易消化的肉塊，故動物類異物共為96例，共占91.43%。采用的方法如下：清水沖洗1例，圈套器20例，網(wǎng)籃32例，異物鉗48例，不配合2例，鏡身推入1例，開胸1例。食管炎4例，縱膈膿腫1例，食管穿孔者3例，少量出血5例，無大出血及死亡發(fā)生。其中1例術(shù)前CT檢查發(fā)現(xiàn)魚刺刺入食道壁，明確損傷食管全層，術(shù)中胃鏡取出異物，未發(fā)現(xiàn)穿孔，但高度懷疑穿孔可能。術(shù)中即放置胃管至食管損傷處，同時(shí)放置空腸營養(yǎng)管，術(shù)后第1天患者體溫升到39℃，持續(xù)3天，復(fù)查CT證實(shí)為食管穿孔。經(jīng)禁食、充分的腸內(nèi)營養(yǎng)、加強(qiáng)抗感染等對癥支持治療，患者體溫于術(shù)后第5天恢復(fù)正常,未發(fā)生食管周圍膿腫及縱隔膿腫，患者治愈出院。

4 結(jié)論

經(jīng)過術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后護(hù)理，不僅減輕患者的不良心理狀態(tài)，并使醫(yī)生的操作得以順利進(jìn)行，提高操作的成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生[5]，減少醫(yī)患、醫(yī)護(hù)之間的矛盾，除1例轉(zhuǎn)開胸，余均順利完成手術(shù)，無因配合不當(dāng)而引起醫(yī)源性損傷，無因溝通不當(dāng)而引起醫(yī)療糾紛。

本次研究均采用透明帽輔助內(nèi)鏡下異物取出術(shù)，胃鏡下透明帽的使用可獲得更好的操作視野和穩(wěn)定鏡身的作用，同時(shí)可將銳利異物的尖端納入透明帽內(nèi)，拖出胃鏡時(shí)可避免損傷食管黏膜或在后期出現(xiàn)大出血[6]，有效降低手術(shù)的難度，減輕患者的痛苦，增加手術(shù)的成功率[7-9]。

食管異物為內(nèi)鏡室常見急癥，由多種因素導(dǎo)致，如：（1）食道生理狹窄：食道正常三個狹窄易致食物嵌頓，又以食管入口最為常見[10]。（2）食道疾?。喝缡车劳饽[瘤壓迫、食道疤痕狹窄、食道腫瘤、食道憩室[11]。因鹽城為食管癌多發(fā)地區(qū)，此類病人較多。（3）年齡因素：由于兒童的咽防御反射要到3歲以后才逐漸健全，防止異物進(jìn)入食管的能力很差[4]，且兒童喜歡將硬幣、玩具等小物體放入口中，容易導(dǎo)致食管異物發(fā)生；老年人咀嚼功能差，無法辨認(rèn)食物中的異物，容易吞咽到食道；中老年人有“冬令進(jìn)補(bǔ)”的習(xí)俗，秋冬時(shí)節(jié)多食紅棗，近年來?xiàng)椇水愇锍蚀蠓仙厔輀5]。（4）進(jìn)食習(xí)慣：部分成年人進(jìn)食速度過快，或不進(jìn)行仔細(xì)咀嚼，而大口吞咽團(tuán)狀食物，甚至團(tuán)狀食物中含有魚刺、動物骨頭等異物也不仔細(xì)分辨，導(dǎo)致團(tuán)狀物、魚刺等卡住食道；（5）精神狀態(tài)：患者醉酒、昏迷、精神障礙，患者無法分辨異物從而易吞咽異物；（6）故意吞咽異物：如吸毒人員為躲避法律制裁，吞咽刀片等異物。

食管異物癥狀輕者可無明顯臨床癥狀,嚴(yán)重者可導(dǎo)致消化道出血、穿孔、膿腫形成甚至危及生命。隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的進(jìn)步、成熟及廣泛使用,胃鏡下上消化道異物取出法創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、成功率高,已成為上消化道異物的首選方法[12]。