案例教學在婦產(chǎn)科規(guī)培醫(yī)師臨床思維能力培養(yǎng)中的應(yīng)用

袁利 劉維 丁小燕

案例教學法最早于1920年代由美國哈佛商學院提出，其經(jīng)過漫長的發(fā)展到1980年代，才受到師資培育的重視。我國教育領(lǐng)域則是從1990年代開始探究其應(yīng)用，經(jīng)過近30年的發(fā)展，案例教學已廣泛應(yīng)用于我國教育事業(yè)各個領(lǐng)域中，并取得了顯著成效。較傳統(tǒng)教學方式而言，案例教學更具優(yōu)勢[1]。研究表明，在外科學教育中，案例教學法有情景模擬、表現(xiàn)力和真實性強等優(yōu)點，能增強課堂教學的趣味，提高學生分析和解決問題的能力[2]。它注重雙向交流，即教師提出一個典型案例，然后由學生對案例進行整理、分析并查閱相關(guān)文獻，經(jīng)過思考及整理以后提出相關(guān)問題，然后相互討論，此時教師加入其中，給予一定的引導，并對問題給出解答及依據(jù)，這使得教師也需深入思考，同時需根據(jù)學員不同的領(lǐng)悟能力補充新的教學內(nèi)容[3]。通過案例教學，可以培養(yǎng)學生的分析、綜合及評估能力等，這些能力是培養(yǎng)一名醫(yī)學生臨床思維能力所必須的。同時也可以提高帶教老師的教學能力和專業(yè)能力，實現(xiàn)教學相長[4]。目前案例教學已廣泛應(yīng)用于醫(yī)學教育各專業(yè)及各階段，包括院校教育及畢業(yè)后教育。近年來，因為案例教學具有其特有的優(yōu)勢，已開始應(yīng)用于各專業(yè)規(guī)范化醫(yī)師培訓中。

1 婦產(chǎn)科學的特點及帶教中面臨的問題

婦產(chǎn)科學作為其相對獨立的二級學科，具有很強的專業(yè)性、實踐性和操作性，同時又因其解剖上的特殊性，使得婦產(chǎn)科在培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師時與其它專業(yè)之間存在差異。在其實際帶教過程中，往往存在著患者隱私性強、操作機會少、教學內(nèi)容復雜甚至引發(fā)醫(yī)患矛盾等眾多問題[5]。而婦產(chǎn)科專業(yè)規(guī)培的目標是經(jīng)過3年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，使規(guī)培學院全面掌握臨床基本技能及思維，提高臨床診療能力，是醫(yī)學生成長為合格臨床醫(yī)師的必由之路[6]。將醫(yī)學生培養(yǎng)為能夠獨立勝任婦產(chǎn)科醫(yī)師基本工作能力的專業(yè)醫(yī)師。因此，在帶教過程中，如何快速而又高質(zhì)、高量地培養(yǎng)婦產(chǎn)科規(guī)培醫(yī)師一直是擔任帶教工作的臨床醫(yī)師需要思考的問題。婦產(chǎn)科醫(yī)師的臨床診療水平與其臨床思維能力密切相關(guān)，正確的臨床思維在臨床實踐中對于疾病的診治至關(guān)重要。臨床思維要求運用所學的知識，以患者為中心，通過與其溝通、交流，進行病史采集、體格檢查及相關(guān)的輔助檢查，然后結(jié)合患者的個人情況，如家庭及人文背景等，對上述資料進行充分的分析、判斷及思考，對疾病做出診斷、診治及康復的過程[7]。良好的臨床思維的形成需要自身的努力及領(lǐng)悟，同時也需要帶教老師的用心引導及著重培養(yǎng)。婦產(chǎn)科規(guī)培醫(yī)師在臨床工作中屬于一線醫(yī)生，大多數(shù)時間都是在與患者進行正面溝通，在與患者相處及對疾病的診治過程中均體現(xiàn)出臨床思維能力的重要性。因此，在帶教過程中，帶教老師選取典型的案例進行教學，這在培養(yǎng)規(guī)培學院的臨床思維方面可能會起到更好的效果，而學員更易理解和接受。

2 選擇典型案例

子宮肌瘤作為女性生殖器官最常見的良性腫瘤，其治療方式根據(jù)患者的癥狀、年齡、生育要求以及肌瘤類型、大小、數(shù)目等全面考慮[8]。其治療方案有隨診觀察、藥物治療、手術(shù)治療及其它治療（介入等），而手術(shù)治療發(fā)展經(jīng)歷了有創(chuàng)（開腹）、微創(chuàng)（腹腔鏡、宮腔鏡、陰式等）再到無創(chuàng)（高強度聚焦超聲），可謂治療方式多種多樣。在臨床診療過程中，每一例子宮肌瘤患者治療方案的制定可以說都是根據(jù)患者的病情及要求綜合考慮及分析后而進行的最優(yōu)治療方案。因此本文選擇以一名生育年齡子宮肌瘤患者進行高強度聚焦超聲治療（HIFU）的病例進行案例教學，并在此過程中培養(yǎng)、擴散婦產(chǎn)科規(guī)培醫(yī)師的臨床思維能力。

3 帶教老師備課及指導學習方向

帶教老師提前三天進行病例選擇，選擇一名生育年齡患子宮肌瘤的患者作為案例，該名患者為婦產(chǎn)科規(guī)培醫(yī)師管理，該規(guī)培醫(yī)師負責本案例的所有臨床診療工作，包括病史采集、體格檢查、?？撇轶w及進行相關(guān)輔助檢查及對輔助檢查進行判讀，獨立做出診斷及鑒別診斷，初步分析治療方向，與患者進行溝通等。交代本科室所有規(guī)培醫(yī)師對本案例患者的所有資料進行了解，復習關(guān)于本案例的相關(guān)知識，查閱相關(guān)文獻，并對本案例的診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及治療方向做出自己的判斷。給予規(guī)培醫(yī)師充分的時間準備，此時帶教老師需要對本案例進行診療過程中易出現(xiàn)的問題、重點內(nèi)容及需要討論的部分進行問題設(shè)計。三天后組織規(guī)培醫(yī)師對本案例進行討論、學習。

4 組織討論、學習

4.1 學員自主匯報及互相討論

首先由管床規(guī)培醫(yī)師對病例資料進行匯報，包括病史匯報、體格檢查、?？撇轶w、輔助檢查分析等，并提出自己的診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷及治療方向，然后其余規(guī)培醫(yī)師根據(jù)管床醫(yī)師的匯報進行分析，并提出自己的見解。如在進行病史采集時是否有遺漏之處，根據(jù)現(xiàn)病史中對患者癥狀的詢問是否體現(xiàn)了疾病的癥狀，是否仔細詢問伴隨的陽性的癥狀和陰性的癥狀等，對其月經(jīng)生育史的采集是否全面，是否仔細詢問性伴侶的情況，進行體格檢查時需重點檢查的部位是否注意，?？茩z查是否規(guī)范，檢查結(jié)果記錄是否全面，輔助檢查分析是否全面等，在學員進行討論過程中帶教老師盡量不發(fā)言，但需記錄討論過程中存在的問題，對于爭議的問題也可暫不回答，仍然由學員繼續(xù)分析、討論，判斷管床醫(yī)師的診斷依據(jù)是否充分，鑒別診斷是否合理，有無需要補充的內(nèi)容等，并提出自己的理由。然后進行治療分析討論，每一名學員需對患者的所有臨床資料進行分析討論，并提出自己的治療方案及依據(jù)。

4.2 老師引導討論及點評

學員討論結(jié)束后，由帶教老師進行講解、評價及總結(jié)。以本案例為例，患者處于育齡期，患有子宮肌瘤，在學員進行病史討論時應(yīng)注意病史中是否體現(xiàn)有患者月經(jīng)變化，包括經(jīng)量、經(jīng)期及月經(jīng)周期的變化，若有變化是否與其他疾病進行鑒別，此時需在診療思路上初步判定該變化是否由肌瘤引起，若不是，需做何種檢查，若是，應(yīng)從何分析，在制定治療方案時能否解決該問題。另外患者是否有盆腔器官的壓迫癥狀等，若有，在婦科檢查及體格檢查時是否能得到證實，同樣在制定治療方案時仍需考慮能否解決該問題。在月經(jīng)生育史中尤其需詢問患者近期及以后是否有生育要求，這一點相當重要，并直接影響到治療方案的制定。在對輔助檢查進行分析時對病史采集進行回顧，若病史提到經(jīng)量增多，則需注意血常規(guī)及凝血功能有無異常初步判斷經(jīng)量增多的程度，進一步結(jié)合B超檢查分析肌瘤位置與經(jīng)量改變是否有關(guān)，若無關(guān)，則是否需要進一步檢查了解原因及做何種檢查，同時分析肌瘤的位置是否會引起患者盆腔壓迫癥狀等，若有，體格檢查時會不會有相應(yīng)的體征，并提問?？撇轶w的注意事項。專科查體操作性強，同時也是醫(yī)患矛盾發(fā)生的高風險時期，帶教老師在總結(jié)時需將醫(yī)患溝通技巧、人文關(guān)懷及隱私保護融入案例，此時甚至可以加入情景演練，讓學員更記憶深刻。指導學員將理論知識運用于臨床實踐中，即每一句病史的描述都有它存在的理由，每一個輔助檢查都有它存在的價值，使規(guī)培醫(yī)師在診療過程中漸漸養(yǎng)成一個連續(xù)的、擴散的思維習慣，而不局限于病例本身。當診斷明確以后，即進行治療分析討論，學員們根據(jù)自己對所學知識的領(lǐng)悟、對病例的理解分析得出自己的治療計劃。此時帶教老師應(yīng)對每位學員的治療計劃進行點評，并提出依據(jù)。最后根據(jù)本病例的特點，分析出適合該患者的最佳治療方案及理由，以本案例為例，在治療子宮肌瘤眾多方案中，為什么最后患者會選擇行高強度聚焦超聲消融（HIFU）治療，并對其依據(jù)進行充分討論。

4.3 老師指導擴展學習

高強度聚焦超聲消融（high intensity focused ultrasound ablation，HIFUA）治療，又稱超聲消融治療（ultrasound ablation），是在醫(yī)學影像學引導下，將體外低強度超聲波聚焦于體內(nèi)目標區(qū)域，形成高能量的焦點，致焦點區(qū)域的組織很短時間發(fā)生凝固性壞死，而焦點外的組織無明顯損傷的一種治療方式。高強度聚焦超聲作為一種無創(chuàng)治療方式，近年來被較多地運用于婦科子宮肌瘤、子宮腺肌癥[9]的治療中，其臨床效果也得到了國內(nèi)外學者的一致認同[10]。討論時對近年來用于治療子宮肌瘤的HIFU技術(shù)原理進行學習和探討，并對該疾病未來的治療方向進行展望和分析，擴展了學員該類疾病的知識量。此時帶教老師可以結(jié)合學院課前查閱的相關(guān)文獻進行講解，這對帶教老師的教學能力和知識能力要求更高，使得帶教老師討論前需認真查閱資料及備課，這就實現(xiàn)了教學相長。

婦產(chǎn)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是目前培養(yǎng)婦產(chǎn)科專業(yè)醫(yī)師的必經(jīng)途徑，而婦產(chǎn)科醫(yī)師的專業(yè)素養(yǎng)直接影響著廣大婦女的身體及生殖健康，在規(guī)培教學帶教過程中，如何有效并高質(zhì)地培養(yǎng)婦產(chǎn)科規(guī)培醫(yī)師的臨床思維能力是目前規(guī)培教育中面臨的重大問題。案例教學目前已開始嘗試應(yīng)用于其它專業(yè)規(guī)培醫(yī)師的培養(yǎng)中，并取得了良好效果[11-12]。本次通過對子宮肌瘤HIFU治療的案例教學也加深了學員對子宮肌瘤該類疾病的認識及理解，并擴展了其知識面，使學員將所學知識全部穿插于臨床診療過程中，形成連續(xù)而有序的臨床診療思維，并在腦海里形成一個該類疾病的知識庫，在以后臨床工作中面臨該類疾病時能舉一反三，具體情況具體分析，而不拘泥于疾病本身，做到個體化治療。