超聲“同質(zhì)化”規(guī)范化操作在臨床實(shí)踐中價(jià)值的研究

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，目的是為下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)培養(yǎng)能獨(dú)立、規(guī)范地承擔(dān)本專(zhuān)業(yè)常見(jiàn)多發(fā)疾病診療工作的臨床醫(yī)師[1]。超聲醫(yī)學(xué)具有很強(qiáng)的實(shí)踐性，與美國(guó)超聲臨床實(shí)踐中醫(yī)師、技師相互獨(dú)立的工作模式相比，國(guó)內(nèi)的超聲醫(yī)師承擔(dān)了操作技師與診斷醫(yī)師的雙重職責(zé)。超聲醫(yī)學(xué)具有獨(dú)特的專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，單人上機(jī)操作并同時(shí)出報(bào)告的現(xiàn)象在各醫(yī)院比比皆是，隨著臨床工作時(shí)間越長(zhǎng)、工作量越大、經(jīng)驗(yàn)積累越豐富，個(gè)性化的操作能力就會(huì)增大[2]，經(jīng)驗(yàn)在報(bào)告的準(zhǔn)確性方面起到?jīng)Q定性的因素。正因?yàn)槿绱?，全?guó)超聲醫(yī)學(xué)各專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)逐步開(kāi)始重視超聲質(zhì)量控制，制定超聲診斷的客觀標(biāo)準(zhǔn)，減少人為的主觀因素。我科制定超聲質(zhì)控措施方面起步較早，把質(zhì)控中的“同質(zhì)化”教學(xué)運(yùn)用于國(guó)家級(jí)住院醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)中，幾年來(lái)積累了一些經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 建立超聲醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制的圖像留存標(biāo)準(zhǔn)

要保證“同質(zhì)化”教學(xué)有高質(zhì)量結(jié)果的順利實(shí)施，需借鑒影像科質(zhì)量控制成功的經(jīng)驗(yàn)，不管是平片還是CT或MRI片，好的質(zhì)量才能有一個(gè)準(zhǔn)確的結(jié)果[3]。所以“同質(zhì)化”要求的第一步就是建立超聲圖像分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。

甲級(jí)：（1）圖像清晰，不借助報(bào)告結(jié)果能判斷疾病。（2）在不影響圖像質(zhì)量的前提下顯示較大病灶的范圍，較小病變放大居中。（3）整個(gè)圖像沒(méi)有模糊不清的部分，如避不開(kāi)的偽影應(yīng)少于整個(gè)圖像的1/4。（4）能準(zhǔn)確使用方位圖標(biāo)。

乙級(jí)：（1）圖像尚清晰，能借助報(bào)告結(jié)果判斷疾病。（2）顯示不清較大病灶的范圍與毗鄰關(guān)系，較小病變沒(méi)有放大，不清楚圖片表達(dá)內(nèi)容。（3）模糊不清部分應(yīng)少于整個(gè)圖像的1/3。（4）能準(zhǔn)確使用方位圖標(biāo)。

丙級(jí)：（1）圖像不清晰，增益調(diào)節(jié)不當(dāng)。（2）在圖像上不能顯示完整病變部分或難以區(qū)分。（3）模糊不清部分大于整個(gè)圖像的1/3。（4）不能準(zhǔn)確使用方位圖標(biāo)，無(wú)法判斷所做的切面。

標(biāo)準(zhǔn)建立后，每月隨機(jī)選取一定量的超聲檢查圖像讓教師互查，基地負(fù)責(zé)人審核結(jié)果，組織老師和規(guī)培學(xué)員學(xué)習(xí)，分析留圖中存在的問(wèn)題以及正確的留圖方法。在工作中杜絕丙級(jí)圖像，逐步減少乙級(jí)圖像。另外，在實(shí)踐過(guò)程中，定期講解一些攝影技巧，組織比賽與評(píng)比，讓規(guī)培學(xué)員們來(lái)體會(huì)留圖的布局、美感和特寫(xiě)等，為日后獨(dú)立上機(jī)操作打下良好的基礎(chǔ)。

2 建立“同質(zhì)化”教學(xué)中超聲技術(shù)操作的規(guī)范化

在教學(xué)中要始終牢記超聲的特點(diǎn)，即操作技師與診斷醫(yī)師的雙重職責(zé)，光有圖像的“同質(zhì)化”還不行，還需確立超聲檢查流程的“同質(zhì)化”，這一點(diǎn)在超聲質(zhì)量控制中極其重要，是規(guī)培學(xué)員在操作實(shí)踐啟蒙開(kāi)始的重要一個(gè)環(huán)節(jié)，由于參加培訓(xùn)的學(xué)員接觸超聲專(zhuān)業(yè)時(shí)間長(zhǎng)短不一，且90%以上的學(xué)員缺乏實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)超聲檢查流程的“同質(zhì)化”訓(xùn)練，可以在較短的時(shí)間段達(dá)到住院醫(yī)生的初級(jí)水平。規(guī)培教學(xué)小組根據(jù)以往的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和實(shí)際效果制定與完善必備的操作流程，以下是最基本的正常留圖切面，明確評(píng)估檢測(cè)指標(biāo)，這樣在考核中可以做到量化考評(píng)。

（1）肝、膽、胰、脾： 肝臟切面，含①左肋緣下肝臟左葉最大斜徑。②右肋緣下肝臟右葉最大斜徑，含1到2根肝靜脈。③門(mén)靜脈與膽總管最大縱切面。④肝-右腎縱斷面。膽囊切面，顯示膽囊的最大縱切面（平臥與右側(cè)臥位）。胰腺切面，顯示胰頭、胰體、部分胰尾的縱切面。 脾臟切面，顯示脾臟縱切面含脾門(mén)。

（2）泌尿系統(tǒng)：雙腎縱切和橫切（平臥位的冠狀面和俯臥位的背側(cè)面）；膀胱最大縱切面和橫切面。

（3）婦科：子宮最大縱切面（顯示宮頸）和橫切面以及兩側(cè)卵巢。

（4）其他淺表組織或器官檢查：留有相應(yīng)檢查臟器或組織的清晰的圖片含縱切和橫切。

（5）所查血管要有對(duì)應(yīng)的彩色血流和多普勒頻譜。

我科質(zhì)控中分級(jí)診療規(guī)定，初學(xué)者不能進(jìn)行產(chǎn)科方面的操作[4]，只有待以上操作熟練掌握后并經(jīng)考核合格，才能進(jìn)一步學(xué)習(xí)難度較高的超聲操作訓(xùn)練[5]。

采用左肋緣下肝臟左葉最大斜徑較以往左葉正中縱斷面更能全面顯示左葉全貌，過(guò)去學(xué)員測(cè)量完左葉經(jīng)線后，忽略了肝臟一小部分位于左肋下，左肝外下部位常有肝囊腫和血管瘤的發(fā)生，甚至肝臟的惡性腫瘤。同樣，完成標(biāo)準(zhǔn)的肝-右腎縱斷面，實(shí)際上已經(jīng)對(duì)肝臟右后葉死角做了詳細(xì)的探查，既往學(xué)員過(guò)多的是依賴(lài)肝臟右肋下切面，肝臟掃查不全面。

3 培訓(xùn)基地指導(dǎo)老師的“同質(zhì)化”培訓(xùn)學(xué)習(xí)

超聲檢查者的操作手法非常的重要，由于手法及切面的不同，有時(shí)會(huì)造成同一患者同一病變的診斷結(jié)果懸殊很大，超聲的診斷必須由超聲診斷醫(yī)師親自操作而不是僅靠讀幾張片子而能做出診斷。所以，我院基地教學(xué)把做好超聲診斷醫(yī)生前首先做好超聲技師這關(guān)放在優(yōu)先的選擇上。

在教學(xué)實(shí)踐中，科室許多指導(dǎo)老師已經(jīng)從事超聲工作多年，在以往自己學(xué)習(xí)超聲時(shí)，或傳承科室老一輩的超聲工作者的操作習(xí)慣，或在進(jìn)修時(shí)學(xué)習(xí)其他醫(yī)院超聲操作的某些習(xí)慣，在臨床實(shí)踐中更多是體現(xiàn)個(gè)性化，而非規(guī)范化，所以，指導(dǎo)老師實(shí)踐教學(xué)沒(méi)有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)規(guī)培基地學(xué)員學(xué)習(xí)帶來(lái)極大地困擾。

根據(jù)以上制定的必備的操作流程和留圖切面，組織指導(dǎo)老師學(xué)習(xí)和業(yè)務(wù)考試，通過(guò)三個(gè)月的磨合，達(dá)到基本切面和留圖規(guī)范的統(tǒng)一，基本達(dá)到指導(dǎo)老師檢查病員的“同質(zhì)化”，方便了規(guī)培學(xué)員的輪崗學(xué)習(xí)。

如何規(guī)范化測(cè)量病灶的大小，也是“同質(zhì)化”教學(xué)的重要一環(huán)。為了同其他影像檢查的數(shù)據(jù)對(duì)接，超聲病灶測(cè)量均采用橫斷面，這樣便于臨床醫(yī)生多影像學(xué)資料對(duì)照分析，也便于不同的超聲醫(yī)生對(duì)同一病員的復(fù)查，標(biāo)準(zhǔn)一致后，測(cè)量的數(shù)據(jù)才有可比性。

師資力量是衡量教學(xué)水平的重要標(biāo)準(zhǔn)之一，在教學(xué)中占有舉足輕重的地位。培養(yǎng)師資使其不僅具有扎實(shí)的超聲醫(yī)學(xué)知識(shí)，而且還要及時(shí)掌握其新技術(shù)，對(duì)每一項(xiàng)開(kāi)展的新技術(shù)同樣要按“同質(zhì)化”要求進(jìn)行落實(shí)，制定規(guī)范化操作流程，然后指導(dǎo)老師共同學(xué)習(xí)，共同進(jìn)步，使得超聲科醫(yī)師具有完整的、系統(tǒng)的、更規(guī)范的專(zhuān)業(yè)能力。

4 “以考促學(xué)”培養(yǎng)規(guī)培學(xué)員的實(shí)踐操作能力

在目前的醫(yī)療情況下，三甲醫(yī)院超聲醫(yī)生常處于超負(fù)荷狀態(tài)，導(dǎo)師擔(dān)任業(yè)務(wù)部門(mén)的骨干，擔(dān)負(fù)著繁重的醫(yī)療、教學(xué)和科研任務(wù)，給住院醫(yī)師提供的指導(dǎo)非常有限[6]。但是，如果學(xué)員沒(méi)有一定量的上機(jī)訓(xùn)練，達(dá)不到培訓(xùn)大綱的要求，那么規(guī)培教學(xué)就失去了意義。針對(duì)超聲這種特殊的狀況，我院基地對(duì)規(guī)培學(xué)員的上機(jī)教學(xué)實(shí)行三步走措施。

（1）對(duì)初學(xué)超聲的規(guī)培學(xué)員，在跟自己的指導(dǎo)老師學(xué)習(xí)超聲理論的同時(shí)，觀摩老師上機(jī)操作，學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)切面的手法和留圖的一些技巧，與指導(dǎo)老師常溝通，多問(wèn)幾個(gè)為什么，把一些經(jīng)驗(yàn)牢記心中，教學(xué)講座要充分領(lǐng)悟多媒體課件的內(nèi)容[7]。

（2）在工作的空閑時(shí)間，規(guī)培學(xué)員之間互相進(jìn)行實(shí)踐操作，練習(xí)在指導(dǎo)老師那里學(xué)來(lái)的標(biāo)準(zhǔn)切面和基本留圖。根據(jù)學(xué)員學(xué)習(xí)的進(jìn)度，每月依次進(jìn)行一次上機(jī)操作考核安排，內(nèi)容分①肝臟，膽囊，胰腺和脾臟。②腎臟，輸尿管和膀胱。③甲狀腺和頸部淋巴結(jié)。④頸部大血管。⑤經(jīng)腹部子宮和卵巢。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)按照基地“同質(zhì)化”的要求分五個(gè)部分，為儀器的操控能力、手法的熟練程度、操作的規(guī)范性、圖像的識(shí)別能力和圖像的留取能力，除標(biāo)準(zhǔn)外還設(shè)定了完成檢查的時(shí)間上限，要求熟練掌握?；具_(dá)標(biāo)為80分。不合格的進(jìn)入下一周期補(bǔ)考，直到基本達(dá)標(biāo)為止。

（3）對(duì)基本達(dá)標(biāo)的規(guī)培學(xué)員，可以安排相應(yīng)的腹部組、淺表組、婦產(chǎn)組和血管組進(jìn)行實(shí)戰(zhàn)上機(jī)訓(xùn)練。通過(guò)第二階段的學(xué)習(xí)與考核，已經(jīng)基本掌握的超聲基本手法，所以指導(dǎo)老師一對(duì)一教學(xué)時(shí)間可以大大縮短，在相對(duì)閑暇時(shí)間或值班時(shí)間段指導(dǎo)學(xué)員在規(guī)范化標(biāo)準(zhǔn)切面的同時(shí)分析該器官系統(tǒng)的常見(jiàn)病、多發(fā)病和特殊病例[8]。經(jīng)過(guò)第三階段的學(xué)習(xí)，學(xué)員上機(jī)操作動(dòng)手能力大幅提高，除標(biāo)準(zhǔn)切面外，各種切面會(huì)融會(huì)貫通，發(fā)現(xiàn)各種病灶，自信心大增。第三階段要求全體學(xué)員在培訓(xùn)結(jié)束時(shí)完成800例以上臨床患者的檢查，檢出病灶與指導(dǎo)老師比對(duì)符合達(dá)80%以上，根據(jù)指導(dǎo)老師對(duì)學(xué)員的評(píng)價(jià)，基地組織由基地負(fù)責(zé)人、教學(xué)主任和教學(xué)秘書(shū)組成的考核小組對(duì)學(xué)員進(jìn)行綜合上機(jī)操作考核，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)除第二階段五個(gè)部分外，還增加了學(xué)習(xí)的主動(dòng)性、學(xué)習(xí)的認(rèn)真程度、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、與患者的溝通能力以及報(bào)告的表達(dá)能力，達(dá)標(biāo)為90分，合格后可以獨(dú)立上機(jī)了。

針對(duì)三階段培訓(xùn)模式，通過(guò)“以考促學(xué)”明顯降低了學(xué)員培訓(xùn)期間的惰性，階段考核合格方可進(jìn)入下一階段學(xué)習(xí)，這樣的考核模式促進(jìn)了規(guī)培學(xué)員能力的逐步提升[9]。在學(xué)員上機(jī)操作學(xué)習(xí)期間，每一季度召開(kāi)學(xué)員會(huì)議聽(tīng)取學(xué)員學(xué)習(xí)中遇到的困難與問(wèn)題，及時(shí)溝通予以解決。每半年組織一次學(xué)員學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)交流會(huì)，由學(xué)習(xí)認(rèn)真、上手比較快的學(xué)員傳授學(xué)習(xí)心得，通過(guò)與學(xué)員互動(dòng)，共同把規(guī)培教學(xué)搞好。

5 “同質(zhì)化”教學(xué)在規(guī)培學(xué)員實(shí)施后效果的評(píng)價(jià)

本科在2015年成為國(guó)家級(jí)超聲醫(yī)學(xué)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，在此之前規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員8人，采用過(guò)去的一般教學(xué)，即中醫(yī)的“師傅-徒弟”模式[10]，普遍存在以下問(wèn)題：學(xué)員對(duì)超聲醫(yī)生的技師技能不夠重視，認(rèn)為超聲醫(yī)生“看圖識(shí)字”，診斷最重要。學(xué)員學(xué)習(xí)中往往跟不同的指導(dǎo)老師，每個(gè)老師的手法和學(xué)習(xí)方式都不盡相同，考試標(biāo)準(zhǔn)難以拿捏，造成學(xué)員的困惑。學(xué)員沒(méi)有基礎(chǔ)，實(shí)踐中指導(dǎo)老師難以放手，限制了學(xué)員上機(jī)操作能力的培養(yǎng)。切面基本留圖沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)，圖像經(jīng)常模糊不清，沒(méi)有體位標(biāo)識(shí)，造成事后老師會(huì)診無(wú)從下手，只有重新檢查。獨(dú)立上機(jī)后對(duì)質(zhì)量控制要求沒(méi)有概念，檢查手法不到位，常常造成漏診，臨床反映較大，所查1 752例病員中誤漏診投訴16件。

分析以上的不足，結(jié)合本科室的質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，2015年設(shè)立超聲“同質(zhì)化”規(guī)范化操作標(biāo)準(zhǔn)，分別為超聲圖像分級(jí)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)、必備的操作流程、基本留圖切面和病灶數(shù)據(jù)測(cè)量方法運(yùn)用到教學(xué)，至今共招收規(guī)培學(xué)員23人。指導(dǎo)老師和培訓(xùn)學(xué)員都按照統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行指導(dǎo)與學(xué)習(xí)，起到良好的效果，克服了上述教學(xué)中存在的問(wèn)題，第一期學(xué)員8人完成了規(guī)培大綱的要求，都可以獨(dú)立上機(jī)了，操作水平都達(dá)到了住院醫(yī)生的初級(jí)水平，和“同質(zhì)化”教學(xué)之前相比學(xué)員所作切面更標(biāo)準(zhǔn)，留圖規(guī)范，操作中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)請(qǐng)示會(huì)診，漏診率大幅下降，臨床反饋較好，所查2 513例病員中誤漏診投訴只有2件。由于留存圖像有質(zhì)量的保證，學(xué)員在檢查中通過(guò)微信的方式發(fā)送圖片在科室規(guī)培群進(jìn)行會(huì)診，在提高診斷率的同時(shí)也是自我學(xué)習(xí)的一種有效手段，這都是得益于“同質(zhì)化”教學(xué)帶來(lái)的積極效果。

綜上所述，通過(guò)“同質(zhì)化”上機(jī)操作教學(xué)，規(guī)培學(xué)員在規(guī)定的培訓(xùn)期間完成甚至超過(guò)國(guó)家規(guī)培大綱的要求，學(xué)員畢業(yè)的超聲操作技能達(dá)到三級(jí)甲等醫(yī)院住院醫(yī)生的初級(jí)水平，完全勝任基層醫(yī)院的日常工作需求[11]，另外隨著規(guī)培人員的不斷擴(kuò)大，“同質(zhì)化”教學(xué)帶來(lái)的操作標(biāo)準(zhǔn)，圖像質(zhì)量的改善減少了人為的主觀因素，從而促進(jìn)本地區(qū)超聲醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制的發(fā)展與完善。隨著信息時(shí)代的到來(lái)，知識(shí)更新加速，這在超聲醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)的教學(xué)實(shí)踐中已得到證實(shí)，只有通過(guò)對(duì)指導(dǎo)教師進(jìn)行嚴(yán)格、規(guī)范化的繼續(xù)教育，才能始終保持教師隊(duì)伍知識(shí)結(jié)構(gòu)的科學(xué)性、先進(jìn)性，從而有效地推動(dòng)整體教學(xué)水平的提高[12]。