肩袖損傷的治療進(jìn)展

梁善校

（百色市人民醫(yī)院，廣西 百色 533000）

0 引言

目前，國(guó)內(nèi)外受肩袖損傷困擾的患者數(shù)量逐年上升，在美國(guó)，現(xiàn)在每年大約有超過500萬人受到肩袖損傷的困擾。這種病癥尤其在中老年中發(fā)病率高，已經(jīng)成為影響中老年人群身體健康的一種疾病，而可以預(yù)料的是，當(dāng)前我國(guó)人口老齡化的趨勢(shì)上升，老年人口數(shù)量會(huì)不斷升高，肩袖損傷的發(fā)病人數(shù)和發(fā)病率也會(huì)隨之上升[1]。

肩袖損傷對(duì)于不同的人群有著比較大的臨床表現(xiàn)差異，Atsushi等醫(yī)學(xué)家研究發(fā)現(xiàn)，大約有60%多的肩袖損傷患者患病之后沒有癥狀，剩下那部分患者則具有關(guān)節(jié)活動(dòng)無力疼痛等癥狀。所以，在對(duì)肩袖損傷的發(fā)病率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析時(shí)，除了對(duì)表現(xiàn)出相應(yīng)癥狀的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)外，無癥狀的肩袖損傷患者同樣不能忽視，要注意區(qū)分，保持樣本抽樣的科學(xué)性。從一些研究資料中可以得出，其損傷比例大概在6%到38%這個(gè)區(qū)間內(nèi)，而且從發(fā)病率和年齡進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析可以看到，它們之間具有明顯的相關(guān)性。在超過65歲的人群中肩袖損傷的比例大概是28%，在超過80歲的群體中則達(dá)到了53%。另外，除了受年齡因素的影響外，諸如吸煙、家族基因、創(chuàng)傷等對(duì)于肩袖損傷也有一定的危害[2-3]。

年齡因素除了影響肩袖損傷的發(fā)病率之外，還會(huì)在一定程度上影響病癥的發(fā)展。目前在肩袖損傷學(xué)術(shù)研究界，國(guó)內(nèi)外很多的專家教授都認(rèn)為造成大部分人肩袖損傷的主要因素是年齡的增長(zhǎng)，而且損傷程度會(huì)隨著年齡的不斷上升而加深，Yamaguchi經(jīng)過大量的臨床實(shí)驗(yàn)和研究得出，那些無癥狀肩袖患者其中50%的患者會(huì)在平均26個(gè)月后出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，其中大部分的患者是因?yàn)榧缧渌毫殉潭燃由疃鸬摹＜缧渌毫殉潭扰c疼痛等相關(guān)癥狀的產(chǎn)生有著密切的聯(lián)系，疼痛病癥的惡化在一定程度上也能夠揭示肩袖撕裂的程度變化。

1 肩袖損傷分類

目前，肩袖損傷分類標(biāo)準(zhǔn)業(yè)內(nèi)還沒有統(tǒng)一指標(biāo)?，F(xiàn)在國(guó)內(nèi)外通常使用的分類標(biāo)準(zhǔn)包括以下幾種：Cofield根據(jù)肩袖破損程度的大小來進(jìn)行分類: 撕裂直徑小于10 mm的劃分為小撕裂，在10 mm至30 mm之間的稱為中等撕裂，在30 mm到50 mm之間的定為大撕裂，超過50 mm則定義成巨大撕裂。

根據(jù)撕裂形狀的不同，博肯哈特等把肩袖損傷劃分成U形、新月形以及L型。

由損傷程度的差異性不同Neer等人將損傷分為三期：第一期是肩袖出血水腫期，第二期則是肩袖肌腱炎，第三期則以出現(xiàn)撕裂來定義。

2 肩袖損傷手術(shù)適應(yīng)證

對(duì)于肩袖損傷患者而言，手術(shù)治療是一種采用率高且行之有效的方式，經(jīng)過長(zhǎng)期的跟蹤調(diào)查，統(tǒng)計(jì)調(diào)查結(jié)果顯示不管是何種手術(shù)治療方式，都能夠讓超過九成的患者得到令他們滿意的效果，相對(duì)的非手術(shù)治療方式的滿意度結(jié)果顯示滿意度剛過五成[4-5]。雖然患者對(duì)于肩袖損傷手術(shù)治療滿意度很高，但是對(duì)于治療過程中的手術(shù)適應(yīng)證和療效評(píng)估等方面還存在一些問題，學(xué)術(shù)界和醫(yī)學(xué)界尚有爭(zhēng)議。

當(dāng)治療肩袖損傷的患者時(shí)，除了要對(duì)手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)收益進(jìn)行評(píng)估外，還需要判斷應(yīng)用非手術(shù)治療對(duì)于疾病是否會(huì)惡化。因此，在選擇治療方案前，醫(yī)生應(yīng)從患者的年齡大小，肩袖撕裂大小程度等多方面進(jìn)行綜合考量。一般來說，在以下三種情況下，可以通過非手術(shù)治療進(jìn)行臨床治療：①通過手術(shù)治療無法完全修復(fù)患者的肩袖損傷，比如存在有嚴(yán)重的肩關(guān)節(jié)炎以及肌肉萎縮等情況;②肩袖撕裂大小范圍小于1 cm或者肩袖撕裂類型屬于非全層撕裂;③損傷患者大于70歲或者屬于慢性癥狀的。如果患者患病類型屬于以上三種情況中的一種，那么可以先通過諸如藥物治療，康復(fù)訓(xùn)練，物理治療等一些非手術(shù)治療的方式也可以取得預(yù)期的治療效果[6]。

使用手術(shù)治療方式直接對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)治療的情形一般有以下三種：一、超過1 cm撕裂程度的急性損傷;二、年輕患者肩袖罹患全層撕裂，如果此類患者早期不及時(shí)進(jìn)行手術(shù)修復(fù)，那么撕裂程度會(huì)越來越深，引起肌肉萎縮等其他癥狀而影響后期的手術(shù)治療和效果;三、非手術(shù)治療無法去的效果，那么必須通過手術(shù)來對(duì)肩袖進(jìn)行修復(fù)，以及去除掉病變肩袖組織，恢復(fù)機(jī)體健康。另外，還應(yīng)該綜合考慮患者的疼痛狀況、癥狀持續(xù)時(shí)間、創(chuàng)傷史、日常生活習(xí)慣等受限因素對(duì)癥下藥，針對(duì)不同的問題來進(jìn)行分析，施展個(gè)性化治療方案，確保治療效果。

3 肩袖損傷治療的手術(shù)方案選擇

目前肩袖修補(bǔ)的手術(shù)方法主要為三種: 關(guān)節(jié)鏡輔助的開放手術(shù)、開放性手術(shù)和全關(guān)節(jié)鏡。

3.1 關(guān)節(jié)鏡輔助的開放手術(shù)

在1990年Levy等人提出了關(guān)節(jié)鏡輔助開放手術(shù)。Mohtadi等人在進(jìn)行隨機(jī)試驗(yàn)后發(fā)現(xiàn)，使用關(guān)節(jié)鏡輔助開放手術(shù)在改善短期（4個(gè)月）的生活質(zhì)量方面比開放手術(shù)有更大的效果。但是經(jīng)過12個(gè)月的隨機(jī)采訪中發(fā)現(xiàn)，在功能改善等其他方面有著與開放手術(shù)同樣良好的效果。此外，一些隨訪結(jié)果還表明，該手術(shù)可以減少疼痛并不僅限于短期內(nèi)，長(zhǎng)期效果也不錯(cuò)，還能很好地改善關(guān)節(jié)功能，具有良好臨床效果。相比于開放手術(shù)，其優(yōu)點(diǎn)很多：其一是減少了對(duì)三角肌的損害;其二是患者住院天數(shù)減少，減少了患者負(fù)擔(dān)；其三是術(shù)后早期（術(shù)后2個(gè)月）的生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)得分比開放手術(shù)要高[7]。

3.2 開放手術(shù)

目前開放肩袖修補(bǔ)手術(shù)已經(jīng)超過了一個(gè)世紀(jì)，在這段時(shí)間之內(nèi)，Neer等人提出了開放手術(shù)的幾大標(biāo)準(zhǔn)：第一是要清除掉喙肩韌帶肩峰下減壓；第二是腱骨固定; 第三是要修復(fù)好三角肌的起點(diǎn)；第四是要進(jìn)行嚴(yán)格的康復(fù)訓(xùn)練；最后是要松解肩袖。如今，開放手術(shù)在改善肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度和緩解疼痛癥狀等方面有著非常好的臨床效果。

3.3 全關(guān)節(jié)鏡技術(shù)

同以上兩張方式比較，現(xiàn)在更多的會(huì)選擇全關(guān)節(jié)鏡技術(shù)。2005年美國(guó)關(guān)節(jié)外科會(huì)議上，在170名關(guān)節(jié)外科醫(yī)生中，超過六成的更愿意用全關(guān)節(jié)鏡技術(shù)來對(duì)肩袖撕裂大于3 cm的病患進(jìn)行治療。Colvin等發(fā)現(xiàn)在上世紀(jì)末本世紀(jì)出的這段時(shí)間內(nèi)，使用關(guān)節(jié)鏡技術(shù)來治療肩袖撕裂損傷的患者數(shù)量增加了六倍。關(guān)節(jié)鏡治療其皮膚切口小而美觀、對(duì)周圍軟組織的損害較小、另外其直接治療感更加清晰，因此患者使用的人數(shù)越來越多。另外Gartsman 等人還發(fā)現(xiàn)，同關(guān)節(jié)鏡輔助的開放手術(shù)以及開放手術(shù)綜合進(jìn)行比較，其也能夠讓80% 到90%患者的疼痛感得到明顯的減弱，改善肩關(guān)節(jié)的肌體功能。

4 肩袖損傷治療的二次手術(shù)

手術(shù)治療可以減輕患者疼痛，改善肩關(guān)節(jié)的正常功能。但是還有一部分的臨床案例顯示，雖然手術(shù)治療效果不錯(cuò)，但還是存在著部分患者在術(shù)后其肩袖損傷并沒有完全愈合。通過采訪發(fā)現(xiàn)，大概超過39%的小損傷和90%的巨大肩袖損傷在術(shù)后沒有得到愈合或者會(huì)再次受到損傷。在這些患者當(dāng)中，有的損傷雖然沒有愈合，但是其疼痛等癥狀和功能都得到明顯的改善，還有一些患者疼痛癥狀沒有得到改善，功能也同樣沒有恢復(fù)，對(duì)于這些患者，必須繼續(xù)進(jìn)行二次治療[8-9]。

通過國(guó)外的文獻(xiàn)以及臨床案例研究發(fā)現(xiàn)，不管是關(guān)節(jié)鏡下的二次手術(shù)還是開放手術(shù)，首次手術(shù)失敗的患者在肩關(guān)節(jié)功能改善及疼痛緩解方面臨床效果都很明顯。然而，對(duì)于二次手術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證非常的嚴(yán)格，從而讓符合二次手術(shù)條件的患者數(shù)量比較少。符合條件的手術(shù)適應(yīng)證包括以下幾點(diǎn)：一、手術(shù)前關(guān)節(jié)向前的活動(dòng)度大于90度；二、三角肌功能完善；三、手術(shù)史只有一次；四、經(jīng)過手術(shù)后能夠修復(fù)肌肉萎縮及韌帶回縮等癥狀[10]。

5 結(jié)論

肩袖修復(fù)手術(shù)在目前來說仍然是一種效果很好的方式，能夠在改善患者關(guān)節(jié)活動(dòng)度和功能的同時(shí)，緩解關(guān)節(jié)疼痛等癥狀，給患者良好的治療體驗(yàn)。造成肩袖損傷的因素是多方面的，其中包括過往創(chuàng)傷、家族基因、吸煙、年齡等，而且這些因素還會(huì)使病患病情更加惡化。通過對(duì)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)以及科學(xué)的案例分析，本文重點(diǎn)闡述了目前在肩袖損傷治療過程中的手術(shù)治療方式，并且分析了各種方式的優(yōu)劣。從醫(yī)學(xué)研究的方向和發(fā)展趨勢(shì)來看，開放手術(shù)、全關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡輔助的開放手術(shù)將得到進(jìn)一步的改進(jìn)和完善，以便更好的解決肩袖損傷病癥。