住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)開展臨床營養(yǎng)學(xué)教育的必要性

臨床營養(yǎng)治療已成為重要和有效的臨床治療手段，對于醫(yī)護(hù)人員，臨床營養(yǎng)學(xué)屬于必備知識。目前我國臨床醫(yī)務(wù)工作者對臨床營養(yǎng)支持的重要性普遍認(rèn)識不足[1]。在醫(yī)學(xué)教育的各個階段，營養(yǎng)教學(xué)未得到充分的重視與普及。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)（簡稱規(guī)培）是臨床醫(yī)師提高診斷和治療能力的必要階段，也是臨床醫(yī)學(xué)人才成長的特有階段。本課題組通過問卷調(diào)查，了解我院規(guī)培醫(yī)師的營養(yǎng)知識狀況，探討住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)設(shè)置臨床營養(yǎng)學(xué)課程，加強(qiáng)臨床營養(yǎng)學(xué)教學(xué)的必要性和可行性。

1 對象及方法

1.1 調(diào)查對象

2016年3月—2018年2月，選取我院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)員171名，年齡在26～31歲，本科學(xué)歷149名，碩士22名，規(guī)培專業(yè)包括內(nèi)科、外科、全科、腫瘤、婦科、兒科、核醫(yī)學(xué)等專業(yè)。

1.2 方法

采用問卷調(diào)查方式進(jìn)行調(diào)查。問卷內(nèi)容包括：（1）調(diào)查對象的一般資料；（2）營養(yǎng)知識共24題，單選15題，多選9題，其中基礎(chǔ)營養(yǎng)、臨床營養(yǎng)兩部分各占 50%；（3）獲取營養(yǎng)知識的途徑及對臨床營養(yǎng)知識的興趣。問卷采用自填調(diào)查表方式。

2 結(jié)果

本次調(diào)查顯示，在本科及碩士階段均未接受臨床營養(yǎng)學(xué)教育的規(guī)培學(xué)員占97%，在規(guī)培期間，帶教老師未詳細(xì)介紹相關(guān)專業(yè)臨床營養(yǎng)知識的占85%，認(rèn)為合理的營養(yǎng)支持對患者的臨床結(jié)局有益的占94%；90%的學(xué)員對臨床營養(yǎng)學(xué)的知識感興趣，87%的學(xué)員不知道或不熟悉住院患者營養(yǎng)的評價方法和臨床營養(yǎng)支持方式，71%的學(xué)員營養(yǎng)知識得分低于60分。

3 討論

3.1 規(guī)培學(xué)員開展臨床營養(yǎng)學(xué)教育的必要性

營養(yǎng)支持體現(xiàn)醫(yī)療治療水平的提高，早期營養(yǎng)支持可增強(qiáng)手術(shù)的耐受力，降低院內(nèi)感染，減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，改善器官功能，提高生存質(zhì)量，降低死亡率。一些與營養(yǎng)因素密切相關(guān)的慢性疾病如肥胖癥、高脂血癥、糖尿病、癌癥等合理的膳食營養(yǎng)是整個治療計劃中不可或缺的部分[2]。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)綜合治療中，臨床營養(yǎng)越來越凸顯其重要性。與此同時，臨床營養(yǎng)在醫(yī)學(xué)教育中仍然缺位和滯后，反映出在醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)上的盲點與誤區(qū)。

筆者曾在執(zhí)教的臨床醫(yī)學(xué)本科專業(yè)高年級學(xué)生做過營養(yǎng)學(xué)相關(guān)知識調(diào)查，營養(yǎng)知識的缺乏和接受營養(yǎng)教育程度基本和規(guī)培學(xué)員相似，可以看出本科教育中臨床營養(yǎng)學(xué)知識的缺失，在本科畢業(yè)后規(guī)培過程中，學(xué)員的臨床營養(yǎng)知識這個短板依然沒有補(bǔ)上。

目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校對臨床醫(yī)學(xué)及相關(guān)專業(yè)一般都未設(shè)置臨床營養(yǎng)學(xué)課程，少數(shù)學(xué)校屬于選修課。因我院本科和碩士階段均未設(shè)有臨床營養(yǎng)學(xué)課程，而我院規(guī)培學(xué)員多以我院畢業(yè)生為主，故本科及碩士階段均未接受臨床營養(yǎng)學(xué)教育的規(guī)培學(xué)員高達(dá)97%。由于在學(xué)歷教育階段接受的營養(yǎng)學(xué)知識本來就有限，加之缺乏應(yīng)有的繼續(xù)教育學(xué)習(xí)，所以醫(yī)生掌握營養(yǎng)學(xué)知識的實際情況極不理想。而調(diào)查中發(fā)現(xiàn)大部分的規(guī)培學(xué)員都對臨床營養(yǎng)學(xué)感興趣，認(rèn)為在醫(yī)學(xué)院校中應(yīng)該開設(shè)《臨床營養(yǎng)學(xué)》課程，同時筆者在臨床營養(yǎng)工作中，發(fā)現(xiàn)包括高年資、高職稱、高學(xué)歷的醫(yī)務(wù)人員的營養(yǎng)認(rèn)知也存在誤區(qū)，容易影響患者的治療和康復(fù)，但是同時又表現(xiàn)出對營養(yǎng)知識較高的關(guān)注度。

當(dāng)前，我國臨床營養(yǎng)支持的特點是應(yīng)用不足與應(yīng)用過度并存，主要受限于實施營養(yǎng)支持的醫(yī)生的主觀意識及患者的社會經(jīng)濟(jì)狀況等方面，沒有更好地體現(xiàn)患者的實際需要。營養(yǎng)支持與治療行為急待規(guī)范，臨床醫(yī)務(wù)人員不能認(rèn)識到臨床營養(yǎng)支持的重要性和必要性[3]。有研究提示醫(yī)護(hù)人員對營養(yǎng)風(fēng)險篩查及如何評估患者營養(yǎng)狀態(tài)的認(rèn)知存在差異，對營養(yǎng)支持的有效性缺乏全面的認(rèn)識，存在盲目心理，醫(yī)護(hù)人員通過自學(xué)與工作實踐摸索獲得的營養(yǎng)知識結(jié)構(gòu)不夠系統(tǒng)，醫(yī)護(hù)人員對接受臨床營養(yǎng)知識培訓(xùn)的需求高度一致和迫切，同時也說明臨床營養(yǎng)普及的任務(wù)還很艱巨[4]。 近幾年，為配合臨床診療模式的轉(zhuǎn)變，臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱也新增了營養(yǎng)學(xué)考點，增加了“合理營養(yǎng)指導(dǎo)”的內(nèi)容，包括合理營養(yǎng)、特殊人群營養(yǎng)指導(dǎo)、臨床營養(yǎng)、人群營養(yǎng)狀況評價及干預(yù)策略等，這就對醫(yī)師的要求更加全面，更貼近現(xiàn)代診療模式[5]。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)為醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后繼續(xù)教育范疇，除了為臨床提供優(yōu)秀醫(yī)學(xué)人才外，規(guī)范化培訓(xùn)也令醫(yī)學(xué)生成為高級臨床醫(yī)師打下堅實基礎(chǔ)[6]。國內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育實踐充分證明：畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育是醫(yī)學(xué)教育體系的重要組成部分，是醫(yī)學(xué)畢業(yè)生成長為合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)之路，是培養(yǎng)同質(zhì)化臨床醫(yī)師、加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)、提高醫(yī)療衛(wèi)生工作質(zhì)量和水平的治本之策[7]。具備豐富的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)知識，又掌握一定的臨床營養(yǎng)學(xué)知識的醫(yī)學(xué)人才與人民群眾的健康密切相關(guān)。臨床營養(yǎng)學(xué)知識的缺乏，將阻礙臨床醫(yī)生醫(yī)療水平和解決臨床實際問題能力的提高，提高臨床營養(yǎng)治療的理論與技能對規(guī)培學(xué)員今后更好地適應(yīng)臨床工作十分必要。

3.2 規(guī)范化培訓(xùn)中開展臨床營養(yǎng)學(xué)教育的可行性

臨床醫(yī)生營養(yǎng)知識認(rèn)知狀況堪憂，與醫(yī)學(xué)院校營養(yǎng)學(xué)課程設(shè)置不合理、醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后相關(guān)繼續(xù)教育不足有關(guān)。臨床營養(yǎng)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生一門不可或缺的課程，醫(yī)院臨床醫(yī)護(hù)對臨床營養(yǎng)的認(rèn)知，以及對“營養(yǎng)支持治療”這種現(xiàn)代醫(yī)療手段的利用程度，直接決定了臨床營養(yǎng)學(xué)科的興衰[8]。在本科教學(xué)中，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)應(yīng)將臨床營養(yǎng)學(xué)列為必修課。畢業(yè)后在規(guī)范化醫(yī)生繼續(xù)教育中應(yīng)獨立設(shè)置臨床營養(yǎng)學(xué)課程。強(qiáng)化臨床醫(yī)生的臨床營養(yǎng)知識，促進(jìn)臨床醫(yī)生重視患者的營養(yǎng)問題，加強(qiáng)與臨床營養(yǎng)科室的合作，更好的促進(jìn)臨床營養(yǎng)學(xué)科的發(fā)展。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)學(xué)科中應(yīng)該有臨床營養(yǎng)學(xué)專業(yè)，應(yīng)要求學(xué)員到臨床營養(yǎng)科進(jìn)行輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)，可以讓學(xué)生熟悉臨床營養(yǎng)工作的流程，了解各種臨床膳食配餐與特殊患者的食譜編制，通過會診、查房等方式參與患者營養(yǎng)評估和臨床綜合治療，從而使住院醫(yī)師通過在臨床營養(yǎng)科的輪轉(zhuǎn)，充分認(rèn)識到醫(yī)生、護(hù)士、臨床營養(yǎng)師積極配合下才能改善患者營養(yǎng)狀況，加快疾病的恢復(fù)[9]。也可以通過學(xué)術(shù)講座及利用現(xiàn)代各種社交網(wǎng)絡(luò)工具，建立和介紹學(xué)員關(guān)注臨床營養(yǎng)的微信公眾號，介紹臨床營養(yǎng)知識。通過線上線下教學(xué)模式、臨床模擬教學(xué)模式與病例教學(xué)法，綜合教學(xué)相結(jié)合，將理論與實踐相結(jié)合，在有限時間內(nèi)確保將臨床營養(yǎng)學(xué)教學(xué)內(nèi)容擴(kuò)大，效果最優(yōu)化。

臨床營養(yǎng)學(xué)科的發(fā)展速度相對滯后，相應(yīng)的師資力量也不充分，我國臨床營養(yǎng)學(xué)的教學(xué)師資，絕大多數(shù)是公共衛(wèi)生領(lǐng)域從事營養(yǎng)學(xué)教學(xué)的教師，雖然具有扎實的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、基礎(chǔ)營養(yǎng)學(xué)和臨床營養(yǎng)學(xué)理論知識，但因未接受過臨床營養(yǎng)學(xué)的專業(yè)培訓(xùn)，主要側(cè)重理論知識的傳授，對學(xué)生的實踐能力培養(yǎng)不足[10]。臨床營養(yǎng)學(xué)是一門應(yīng)用性和實踐性很強(qiáng)的學(xué)科，教師應(yīng)具備創(chuàng)新思維，適當(dāng)采用多種教學(xué)手段，輔以實物、圖片等多種信息化資料，運用綜合教學(xué)原則[11]。目前在綜合性醫(yī)學(xué)院校中，各附屬醫(yī)院的營養(yǎng)科發(fā)展態(tài)勢良好，臨床營養(yǎng)科承擔(dān)醫(yī)療、教學(xué)、科研及治療膳食工作，學(xué)科建設(shè)和臨床治療工作取得了可喜的成績，臨床營養(yǎng)隊伍不斷壯大，從業(yè)人員專業(yè)和學(xué)歷及診治水平明顯提升，已經(jīng)具備較好的臨床營養(yǎng)教學(xué)師資，具備豐富的臨床教學(xué)資源。因此建議以各附屬醫(yī)院營養(yǎng)科為基礎(chǔ)成立臨床營養(yǎng)學(xué)教研室，建設(shè)高素質(zhì)的臨床營養(yǎng)教學(xué)團(tuán)隊，建立臨床實踐基地，保障臨床營養(yǎng)學(xué)的教學(xué)質(zhì)量。

總之，住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分，對于培訓(xùn)臨床高層次醫(yī)師，提高醫(yī)療質(zhì)量極為重要。作為未來的醫(yī)務(wù)主力軍，其臨床營養(yǎng)知識儲備量直接影響其未來在心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤等居民健康首要危害非傳染性疾病防治工作中作用的發(fā)揮[12]。因此，在規(guī)范化醫(yī)生繼續(xù)教育中設(shè)置臨床營養(yǎng)學(xué)課程，運用多種教學(xué)手段，結(jié)合實際工作對規(guī)培學(xué)員開展臨床營養(yǎng)教育，對于提高衛(wèi)生人才水平，提高醫(yī)療工作水平具有極其重要的意義。