低血糖神經(jīng)系統(tǒng)癥狀誤診急性腦血管病15例分析

石文爽

（北京市平谷區(qū)峪口社區(qū)衛(wèi)生服務中心內(nèi)科，北京 101200）

老年糖尿病患者，由于多種原因發(fā)生低血糖癥并不少見，當伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時常被誤診為腦血管意外，從而延誤診斷治療，造成嚴重后果。為提高診斷與鑒別診斷水平，減少誤診率，對我院2000年1月-2015年12月收治的15例低血糖神經(jīng)癥狀誤診為急性腦血管意外患者的原因進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在收治的15例患者中，男性8例，女性7例，年齡最小的53歲，最大86歲，平均年齡65.2歲，均有糖尿病病史，最長36年，最短5.6年。既往合并高血壓患者11例，合并陳舊性腦梗塞患者4例。

1.2 服藥情況 單獨服用磺脲類5例，二甲雙胍+磺脲類或瑞格列奈4例，單純皮下注射胰島素3例，胰島素+二甲雙胍或拜糖平的3例。

1.3 臨床表現(xiàn) 昏迷2例，嗜睡、言語不利3例，精神癥狀1例，單側肢體肌力4級-5級6例，2級-3級2例，抽搐發(fā)作1例。

1.4 頭顱CT結果 15例患者中行急診頭顱CT檢查10例，6例無明顯異常，4例不除外急性腦梗塞。24 h-48 h復查轉(zhuǎn)陰的2例。

1.5 低血糖水平 1 mmol/L-2 mmol/L 3例，2.1 mmol/L-2.8 mmol/L 6例，2.9 mmol/L-3.9 mmol/L 6例。

2 結果

15例患者入院后經(jīng)頭顱CT檢查結果、臨床癥狀、體征以急性腦血管意外收入院，完善必要的輔助檢查，確定低血糖反應存在，立即給予50%葡萄糖50 mL-100 mL靜推，和（或）10%葡萄糖500 mL靜脈點滴，每2 h監(jiān)測血糖1次，直至血糖達到正常水平，或不在反復低血糖發(fā)作。此外。對抽搐患者適當鎮(zhèn)靜劑應用，腦水腫患者20%甘露醇降顱壓，合并感染者抗菌素治療，常規(guī)吸氧、活血化瘀，保護腦組織及對癥治療。

15例患者血糖糾正后，意識均轉(zhuǎn)清，精神系統(tǒng)癥狀消失，言語不利恢復，肢體活動障礙(偏癱)恢復正常3例，1例減輕，1例加重。

15例患者低血糖恢復正常時間在0-0.5 h之內(nèi)9例，1 h-10 h 4例，24 h 1例，48 h左右1例（年齡80歲以上，獨居，認知功能障礙，抑郁癥）。

3 討論

老年患者中，腦血管意外尤其缺血性腦卒中發(fā)生率較高，在合并高血壓、糖尿病病史發(fā)生率更高，一旦出現(xiàn)突發(fā)肢體麻木、無力、偏癱、言語不利、意識障礙及精神系統(tǒng)癥狀時，往往第一時間考慮急性腦血管病，尤其在年輕醫(yī)師、經(jīng)驗不足的醫(yī)師。經(jīng)查血糖偏低，才考慮低血糖癥或合并腦血管意外，經(jīng)補糖后上述癥狀減輕后消失。所以，此類患者有時因診斷延誤遺漏而導致治療不及時錯過最佳治療時機，造成不可彌補的損失。

低血糖一般以血漿葡萄糖濃度低于2.8 mmol/L作為診斷標準[1]。臨床以交感神經(jīng)興奮及高級神經(jīng)失常、行為怪異，痙攣為主要癥狀。低血糖時，大腦皮層首先被抑制，繼而皮層下中樞，腦干相繼受累，表現(xiàn)為頭暈、反應遲鈍、痙攣錐體束征陽性、癲癇昏迷等。臨床表現(xiàn)的嚴重程度取決于低血糖的程度、低血糖發(fā)生的速度、機體對低血糖的反應性及年齡等。低血糖時，機體的反應個體差異很大。低血糖癥狀在不同的個體可完全不相同，但在同一個體可基本相似，長期慢性低血糖者多有一定的適應能力，臨床表現(xiàn)不太顯著，以中樞神經(jīng)功能障礙變現(xiàn)為主，這樣的患者往往被遺漏。低血糖對大腦功能的影響[2]：大腦組織對低血糖高度敏感，腦細胞對糖原沒有儲備能力，又不像其他組織那樣利用循環(huán)中的游離脂肪酸作為能量來源，因為它們完全依賴葡萄糖代謝，所以低血糖反應發(fā)作可導致神經(jīng)元的損失?？焖僦卸妊窍陆当憩F(xiàn)為交感神經(jīng)興奮癥狀而無低血糖神經(jīng)表現(xiàn)，反之，血糖下降緩慢，則以腦功能障礙為主。

在本組的誤診15例病例中，分析誤診原因大致如下：低血糖引起反射性交感神經(jīng)興奮導致腦血管痙攣；本組患者均為老年人，存在腦動硬化和微血管病變是導致腦血管狹窄的基礎；低血糖引起神經(jīng)的選擇性易損（對葡萄糖的高度依賴）；除有糖尿病外，有一部分患者合并其他慢性疾病，也是導致反復低血糖發(fā)作引起大腦功能局灶癥狀的不利因素。在本組病例中，經(jīng)明確低血糖癥診斷后，推注葡萄糖后血糖上升正常或不再下降，大部分神經(jīng)系統(tǒng)癥狀好轉(zhuǎn)后消失，但仍有2例存在。復查頭顱CT陰轉(zhuǎn)陽1例，陽性較前加重者1例，追其原因可能如下：（1）既往有陳舊性腦梗遺有CT病灶；（2）老年糖尿病患者，腦動脈硬化、微血管循環(huán)障礙存在的基礎上，血糖糾正不及時，能量代謝障礙加重微血管病變，從而導致梗塞加重或形成新的病灶。因此，表現(xiàn)為局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的低血糖與急性腦血管意外的鑒別要點為[3]：血糖低于2.8 mmol/L經(jīng)推注葡萄糖后癥狀迅速緩解，發(fā)病后48 h-72 h復查頭顱CT陰性結果。這就合理解釋了本組CT結果陰轉(zhuǎn)陽、陽加重的原因。

老年患者基礎病較多，體質(zhì)差，反應遲鈍（癡呆），長期糖尿病存在植物神經(jīng)功能障礙，再加上腎上腺素，胰高血糖素分泌不足，從而導致機體調(diào)節(jié)功能障礙。有一部分患者因反復低血糖導致機體敏感性下降，因此，很容易造成漏診誤診。老年糖尿病患者，由于年齡大、記憶力下降、獨居、飲食運動無規(guī)律、誤服錯服降糖藥物等多種原因，很容易發(fā)生低血糖癥，繼而出現(xiàn)合并癥及誘發(fā)心腦血管事件。因此，對這類人群，要加強管理，盡可能做到有家人看護，規(guī)律用藥，定期復查血糖，及時調(diào)整，尤其對體質(zhì)差、肝腎功能不全者。除飲食運動教育外，減少心血管事件是治療的重點，對于血糖、糖化血紅蛋白的控制目標應該比年輕人更加寬松，并權衡低血糖發(fā)生風險，降糖藥物的選擇應著重安全性，特別是防止心血管衰竭、肝腎功能損害和藥物相互作用，以最小化低血糖的發(fā)生風險。在接診的糖尿病的急性腦血管意外患者時應詳細了解降糖藥物的服用情況，是否存在漏服、重復服用、錯誤服用等引起低血糖發(fā)生現(xiàn)象，沒有糖尿病患者也不能忽視。

參考文獻

1 陸再英, 鐘南山, 主編. 內(nèi)科學（第7版）[M]. 北京人民衛(wèi)生出版社, 2008.

2 楊偉. 老年糖尿病患者認知功能下降和癡呆的研究進展[J].疑難病雜志, 2017, 16(6): 646.

3 李玉亭. 老年人低血糖偏癱[J]. 中風與神經(jīng)疾病雜志, 2001,18(1): 58-59.