李蘭同病異治法治療絕經(jīng)綜合征經(jīng)驗※

張 宇 李 蘭

（1 貴陽中醫(yī)學院研究生院，貴州 貴陽 550001；2 貴陽中醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院重癥監(jiān)護病房，貴州 貴陽 550001）

絕經(jīng)綜合征是一種最常見的婦科內(nèi)分泌疾病之一，是婦女絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激素波動或減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀[1]。多發(fā)生于45～55歲女性，平均發(fā)病年齡50歲左右，嚴重影響女性工作和生活質(zhì)量[2]。在中醫(yī)學中，絕經(jīng)前后諸證是由于婦女在絕經(jīng)前后，天癸將絕，腎氣漸衰，以致陰陽失調(diào)，波及他臟，久則傷腎，累及多臟多經(jīng)所致[3]。臨床上表現(xiàn)為諸如烘熱汗出、煩躁易怒、潮熱面紅、眩暈耳鳴，心悸失眠、腰背酸楚、面浮肢腫、情志不寧等癥候[4]。目前國際上常用激素替代療法（hormone replacement therapy，HRT）治療本病，雖然該療法一定程度上可緩解本病癥狀，但存在嚴格的適應癥，且副作用不容忽視，可能增加患者罹患致死性腦卒中、靜脈栓塞以及增加60歲以上的女性患者乳腺癌風險[5]。

同病異治法，是指同一病證，因時、因地、因人不同，或由于病情進展程度、病機變化，以及用藥過程中正邪消長等差異，治療上應相應采取不同治法[6]。最早論述見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·五常政大論》：“西北之氣，散而寒之，東南之氣，收而溫之，所謂同病異治也”。《素問·病能論》：“有病頸癰者，或石治之，或針灸治之，而皆已，其真安在？岐伯曰：此同名異等者也。夫癰氣之息者，宜以針開除去之；夫氣盛血聚者，宜石而寫之。此所謂同病異治也”[7]。其實質(zhì)是“證異治異”，亦是辨證論治原則的具體體現(xiàn)。

李蘭教授，女，碩士研究生導師，國家中管局第三批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，貴州省名中醫(yī)，國醫(yī)大師劉尚義教授學術(shù)繼承人，在絕經(jīng)前后諸證的辨證論治中，有其獨到的見解，善用大補陰丸滋陰降火，并創(chuàng)“濕熱分消飲”清熱利濕，在絕經(jīng)前后諸證的治療上取得了顯著療效。筆者有幸隨師侍診，現(xiàn)將李蘭教授治療絕經(jīng)前后諸證臨證經(jīng)驗介紹如下，以饗同道。

1 “滋陰降火、壯水制陽”治絕經(jīng)前后諸證

患者黃某，女，51歲。2017年8月30日初診，以“烘熱汗出1年余，加重1周”為主訴就診。現(xiàn)停經(jīng)3個月，該患者平素月經(jīng)周期26～40天，經(jīng)期5～7天。末次月經(jīng)：2017年5月20日，月經(jīng)量少，色暗紅，有少量血塊?；颊?年前無明顯誘因時感烘熱汗出，伴心煩易怒，當時未予重視。1周前，患者感上癥明顯加重，現(xiàn)癥見：烘熱汗出，午后及夜間尤甚，伴五心煩熱，顴紅眠差，口燥咽干，腰膝酸軟，納食欠佳，舌紅苔白，脈細數(shù)。診斷：絕經(jīng)前后諸證，證屬肝腎虧虛、陰虛火旺，治宜滋陰降火、壯水制陽。方擬“大補陰丸”加減：生地黃10 g，醋龜甲20 g(先煎)，黃柏10 g，鹽知母10 g，青蒿10 g，郁金10 g，遠志10 g，酸棗仁20 g，炒酸棗仁20 g，烏梅10 g，炙甘草20 g。7劑，每日1劑，水煎，早、中、晚溫服之。并囑患者積極參加戶外活動，調(diào)節(jié)情志。

9月6日二診：患者感烘熱汗出減輕，心煩失眠，口燥咽干好轉(zhuǎn)，腰膝酸軟緩解，納食尚可，但大便不成形，黏膩不爽，2日一行，查舌紅苔白膩，脈弦細數(shù)。另訴時感右側(cè)肢體麻木、視物模糊、血糖控制不佳，追問病史，患者有7年多2型糖尿病病史。前方去酸棗仁、炒酸棗仁、烏梅、炙甘草，復增健脾益氣、消導化濕以及降糖之品，加茯苓10 g，豆蔻10 g，熟大黃6 g，黃連10 g，炮姜6 g。又7劑，煎服法同前。另囑患者糖尿病飲食，適當運動。

9月13日三診：患者訴烘熱汗出明顯減輕，情緒好轉(zhuǎn)，睡眠明顯改善，無口燥咽干，腰膝酸軟明顯緩解，大便好轉(zhuǎn)，血糖控制尚可。正值經(jīng)期，月經(jīng)量少色暗。查舌質(zhì)紅，苔膩減輕，脈沉細。上方加減，去熟大黃、黃連、炮姜，增風藥羌活10 g以勝濕，莪術(shù)10 g，川芎10 g，益母草20 g以行氣活血調(diào)經(jīng)。

9月20日四診：患者訴無明顯烘熱汗出，癥狀明顯改善，大便如常，1日一行，飲食、睡眠可。守上方，月經(jīng)已過，去莪術(shù)、川芎、益母草，繼服7付以鞏固療效。

按：本證屬陰精不足，相火妄動。虛熱內(nèi)擾，傷津耗液，心神不寧，故見烘熱汗出，口燥咽干，心煩失眠等癥；腎主骨，為腰之府，腎精虧虛，故見腰膝酸軟。組方以大補陰丸加減，意在滋補真陰，承制相火，適用于陰虛火旺之證。方中龜板為血肉有情之品，大補陰液，被后世醫(yī)家譽為 “大補真水，滋陰第一神品”。改熟地黃為生地黃，既能養(yǎng)陰生津，又可清熱。二藥重用，意在大補真陰，壯水制火以培其本，共為君藥。黃柏、知母清熱瀉火，滋陰涼金，相須為用，瀉火保陰以治其標，并助君藥滋潤之功，同為臣藥。諸藥合用，使水充而亢陽有制，火降則陰液漸復，共收滋陰填精，清熱降火之功，即所謂 “壯水以制陽光”?，F(xiàn)代研究認為大補陰丸有降血糖、調(diào)節(jié)內(nèi)分泌等作用，臨證加減，功效顯著。

2 “清熱利濕、通利三焦”治絕經(jīng)前后諸證

患者梁某，女，55歲。2017年06月28日以“月經(jīng)稀發(fā)伴量少6年”為主訴就診。患者既往月經(jīng)周期28～35天，經(jīng)期3～6天，經(jīng)色紅，量可，無血塊，偶有經(jīng)行小腹墜脹等不適，末次月經(jīng)：2017年2月12日。6年前無明顯誘因月經(jīng)量逐漸減少，周期延長，3～6月一行?，F(xiàn)癥見：身熱不揚，午后熱甚，汗多粘衣，心煩失眠，神疲乏力，頭身困重，納呆痞悶，大便黏膩不爽，小便短黃，舌紅苔黃厚膩，脈滑數(shù)。診斷：絕經(jīng)前后諸證，證屬濕熱內(nèi)蘊，治宜清熱利濕，通利三焦。李蘭教授予自擬經(jīng)驗方“濕熱分消飲”加減：檳榔20 g，厚樸10 g，廣藿香10 g，膽南星10 g，蒼術(shù)9 g，石菖蒲10 g，茯苓10 g，熟大黃6 g，珍珠母20 g(先煎)，合歡皮20 g，首烏藤10 g，醋龜甲20 g(先煎)。7劑，每日1劑，水煎，溫服，每日3次。

2017年7月5日二診：患者自訴仍感身熱不揚，心煩易怒，身重疲乏、胃脘痞悶減輕，納眠好轉(zhuǎn)，大便2～3次/日，仍黏膩不爽，尿黃，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。考慮濕邪重濁黏滯，纏綿難去，故繼續(xù)沿用前法。患者大便次數(shù)增多，上方減大黃，繼服7劑，以觀其效。

2017年7月12日三診：患者身熱不揚、汗多明顯緩解，情緒改善，身重疲乏、痞悶明顯減輕，納眠尚可。大便質(zhì)軟成形，1～2次/日，尿黃減輕，舌質(zhì)暗紅，黃膩苔已去大半。患者小腹墜脹，有行經(jīng)預兆，上方加佛手10 g，郁金20 g，川芎10 g，益母草20 g，既能活血調(diào)經(jīng)、又能行氣疏肝。7劑，煎服法同上。服藥后隨診，患者訴身熱、汗多明顯好轉(zhuǎn)，飲食、睡眠可，精神可，大便轉(zhuǎn)硬。囑繼服7付，癥狀好轉(zhuǎn)。

按：分消走泄法是治療濕熱病的常用方法，為清代葉天士所創(chuàng)立。李蘭教授根據(jù) “分消走泄”之意而組方，通過多年臨床實踐，凝練經(jīng)驗方 “濕熱分消飲”，全方組方嚴密，層次有序，配伍科學，方中檳榔、厚樸取方達原飲，檳榔辛散濕邪，化痰破結(jié)，配以厚樸芳香化濁，理氣祛濕，兩藥共筑 “開達膜原而通利三焦”之效，是為君藥；廣藿、膽南星取方 “霍膽丸”芳香化濁、清熱通竅，宣通上焦氣機，蒼術(shù)為治療濕阻中焦之要藥，能燥濕健脾，暢達中焦氣機，上三藥共為臣藥，以助君藥之力；茯苓健脾滲濕，熟大黃瀉下攻積，導濕熱由大便而出，兩藥共為佐藥，能泄下焦?jié)駸?。諸藥合用，達到清熱利濕、通利三焦之效。李蘭教授抓住本案 “濕熱內(nèi)蘊”的病機，創(chuàng)新性地將濕熱分消飲應用于絕經(jīng)前后諸證，臨證顯效。

3 結(jié)語

《素問·上古天真論》曰：“七七，任脈虛，太沖脈哀少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也?！闭f明婦女在絕經(jīng)前后，因沖脈氣血虛衰，天癸將絕，腎氣漸衰，以致陰陽二氣失調(diào)，波及他臟，久則傷腎，累及多臟多經(jīng)所致。《中醫(yī)婦科學》[4]認為此病多從腎陰虛，腎陽虛和腎陰陽兩虛方面辨證論治，但李蘭教授在臨證中，根據(jù)貴州多雨多濕的氣候以及嗜食辛辣等飲食習慣，因地制宜，通過多年臨床診療總結(jié)，發(fā)現(xiàn)此病亦不乏濕熱實證，故遣方用藥應辨證論之，不應拘泥于虛證。

兩病案均診斷為絕經(jīng)前后諸證，但因病機不同，故治法各異。李蘭教授根據(jù)“同病異治”的原則，或滋陰降火，或分消濕熱，臨床收效皆佳。案一證屬肝腎虧虛、陰虛火旺，以滋陰降火、壯水制陽為法，以大補陰丸組方加減，療效顯著。案二抓住“濕熱內(nèi)蘊”的病機，根據(jù)葉天士“分消走泄法”，創(chuàng)立了“濕熱分消飲”，用于治療濕熱內(nèi)阻之絕經(jīng)前后諸證，并取得了較好療效。綜上所述，李蘭教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗，并因地制宜，在治療絕經(jīng)前后諸證時，不僅善用古方大補陰丸來補益肝腎，還創(chuàng)新性地將分消走泄法運用于其中，為臨床治療絕經(jīng)前后諸證提供了寶貴經(jīng)驗，值得借鑒。

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