標(biāo)準(zhǔn)化病人在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用※

李濟(jì)同 蘭天野 張 敬 米 佳 王 健 張景洲

（長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，吉林 長(zhǎng)春 130117）

中醫(yī)學(xué)是一門具有極強(qiáng)實(shí)踐性的學(xué)科，而在中醫(yī)各學(xué)科中，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)是為中醫(yī)藥培養(yǎng)人才的重要環(huán)節(jié)，同時(shí)是中醫(yī)理論與臨床實(shí)踐相結(jié)合的課程，其中培養(yǎng)學(xué)生辨證論治思維是本學(xué)科的教學(xué)重點(diǎn)，其本質(zhì)也就是讓學(xué)生在中醫(yī)基礎(chǔ)理論的指導(dǎo)下，運(yùn)用四診合參方法，再結(jié)合患者的癥狀體征，綜合分析、歸納從而達(dá)到診斷出病癥的過程。從另一個(gè)方面講，學(xué)生在學(xué)習(xí)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)時(shí)，學(xué)會(huì)臨床思維、技能培養(yǎng)和評(píng)估，不單單是中醫(yī)學(xué)院校教學(xué)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是衡量中醫(yī)內(nèi)科學(xué)教學(xué)質(zhì)量的重要標(biāo)志。

現(xiàn)代中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)方式主要以課堂講授為主，同時(shí)采用集中答疑、電子教學(xué)、課間見習(xí)[1]等等多種教學(xué)方法相結(jié)合的方式。

目前雖然中醫(yī)內(nèi)科學(xué)有較多的教學(xué)方法，但作為中醫(yī)學(xué)一個(gè)關(guān)鍵的學(xué)科，其課堂的講授效果卻不盡如人意，這種教學(xué)方式往往導(dǎo)致大部分的同學(xué)并不能真正地掌握辨證論治的思維以及各個(gè)病種的特點(diǎn)。由于現(xiàn)在教師和學(xué)生更注重的是考試成績(jī)，將更多的精力用在了對(duì)書本的背誦上，卻忽略了辨證論治能力的培養(yǎng)，從而導(dǎo)致了學(xué)生考試成績(jī)很優(yōu)秀，但實(shí)際分析能力和辨證論治的能力缺乏，因此造成了現(xiàn)在的教學(xué)方式達(dá)不到教學(xué)目的，不能培養(yǎng)出合格的未來中醫(yī)師，同時(shí)更加難以準(zhǔn)確有效、客觀地評(píng)估中醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的綜合素質(zhì)，從而形成了中醫(yī)院校大部分學(xué)生高分低能的窘境[2]。綜上所述，作為一名中醫(yī)院校的教學(xué)工作者，我們需要探索新的方式和方法來增強(qiáng)課堂的教學(xué)效果，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，使中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教學(xué)更貼近臨床實(shí)際，從而達(dá)到提高教學(xué)質(zhì)量的目的，因此我們探索性地將SP病人教學(xué)法在中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的應(yīng)用。

標(biāo)準(zhǔn)化病人 (standardized patient，簡(jiǎn)稱SP)，也就是我們常說的模擬SP或者SP指導(dǎo)者，通常是指非醫(yī)療工作者或者輕癥的SP通過專業(yè)的相關(guān)技能培訓(xùn)后達(dá)到能夠準(zhǔn)確地表現(xiàn)出所需要的SP的癥狀、體征和病史等方面內(nèi)容，進(jìn)而能夠使學(xué)生通過詢問SP達(dá)到模擬臨床查SP的目的。國(guó)際上，SP不但作為學(xué)生的教學(xué)和評(píng)估的一部分，在美國(guó)、加拿大、日本等國(guó)家SP也被使用在了執(zhí)業(yè)醫(yī)師的考試中，同時(shí)也在臨床技能的測(cè)驗(yàn)中部分地使用了SP[3]。因此，這種教學(xué)方式適于用在醫(yī)學(xué)生以及初級(jí)醫(yī)師的臨床培訓(xùn)和考核上。

作為中醫(yī)學(xué)院校中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的教師，我們團(tuán)隊(duì)通過調(diào)研、評(píng)估等方法，制定出了SP選擇、培養(yǎng)的初步模式，從而達(dá)到了推進(jìn)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)實(shí)訓(xùn)工作的教學(xué)效果，構(gòu)建新的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)人才的培養(yǎng)與實(shí)踐模式的目的，具體的實(shí)施方案如下。

1 研究方法

（1）對(duì)既往中醫(yī)內(nèi)科學(xué)實(shí)訓(xùn)課程參與教學(xué)工作的SP及中醫(yī)內(nèi)科學(xué)參加過實(shí)訓(xùn)課程的教師、學(xué)生進(jìn)行訪問調(diào)查，填寫調(diào)查問卷，總結(jié)出他們的經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)、意見等，初步制定SP選擇、培訓(xùn)流程；（2）通過筆試及面試的方式選取臨床專業(yè)碩士研究生為SP，入選后的人員給予標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)以及SP劇本。經(jīng)培訓(xùn)后的SP除了應(yīng)具有學(xué)生模擬問診所需的技能外，還應(yīng)當(dāng)關(guān)注學(xué)生在整個(gè)模擬過程中的問診思路及舉止是否符合教學(xué)要求，通過SP的判斷做出準(zhǔn)確的評(píng)估并且完成評(píng)估表的填寫。通過這種方式探討初步制定SP病人篩選標(biāo)準(zhǔn)及流程。

2 實(shí)施步驟

2.1 SP招募 招募臨床專業(yè)碩士研究生4名。所招募的SP應(yīng)具有以下基本素質(zhì)：①對(duì)所要扮演的角色需要有相當(dāng)?shù)恼J(rèn)知度，而且還具有能夠精確地演出所扮演患者的表情、聲音與動(dòng)作等方面的能力。②SP要具備良好的溝通技巧，同時(shí)避免用專業(yè)術(shù)語提醒受試者或?qū)ζ溥M(jìn)行誘導(dǎo)，并且可以讓受試者進(jìn)行碰觸及檢驗(yàn)，除此之外在與受試者進(jìn)行交流及檢查的過程中要足夠?qū)Ｗ?，在整個(gè)受試過程結(jié)束后，SP能夠準(zhǔn)確地對(duì)受試者的表現(xiàn)進(jìn)行回憶，并能能夠記錄各事項(xiàng)內(nèi)容，在綜合分析受試者情況后還要對(duì)其進(jìn)行回饋意見。

2.2 培訓(xùn)

2.2.1 對(duì)SP進(jìn)行“提供病史和體格檢查者”的培訓(xùn) 使SP明白其所扮演角色的基本原則，既表演忠實(shí)于案例、回饋適當(dāng)、同時(shí)需要“保持中立”。其次是對(duì)SP進(jìn)行醫(yī)學(xué)知識(shí)培訓(xùn)，其中包括中醫(yī)基礎(chǔ)理論、中醫(yī)診法和中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的辨證思維等；最后進(jìn)行個(gè)案培訓(xùn)，根據(jù)每個(gè)SP不同的特點(diǎn)，選擇其相適合的某類疾病進(jìn)行培訓(xùn)。

2.2.2 對(duì)SP進(jìn)行“評(píng)估者”能力的培訓(xùn) SP不僅僅要為受試者提供病歷信息，同時(shí)也需要對(duì)受試者進(jìn)行考核的評(píng)估，SP除了應(yīng)具有一定的溝通技巧及表演水平外，還需要能夠?qū)κ茉囌叩脑\斷思路及醫(yī)德醫(yī)風(fēng)做出準(zhǔn)確的評(píng)價(jià)并給予反饋。這就要求對(duì)SP進(jìn)行培訓(xùn)的教師能根據(jù)不同的病癥特點(diǎn)進(jìn)行精細(xì)的量化打分，并與SP細(xì)致的溝通，從而提高SP對(duì)受試者的評(píng)判能力。

2.3 劇本編寫 課題組挑選擁有豐富經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生，通過病證相結(jié)合的形式，編寫SP劇本，達(dá)到SP劇本的規(guī)范化和貼近臨床化以及學(xué)生考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)的公平化的目的。

2.4 實(shí)施內(nèi)容 包括中醫(yī)診斷的望、聞、問、切以及受試者通過以上方法收集資料后的辨證分析兩個(gè)方面。要求SP對(duì)于所扮演的患者的癥狀及體征能夠準(zhǔn)確地表達(dá)，當(dāng)受試者詢問舌象時(shí)可以使用病理舌象圖片，當(dāng)受試者詢問脈相時(shí)可以使用脈相儀，當(dāng)受試者完成基本資料采集和病歷書寫后，要根據(jù)受試者存在的誤區(qū)并結(jié)合中醫(yī)內(nèi)科的八綱辨證、臟腑辨證等方法對(duì)其進(jìn)行辨證指導(dǎo)，以提高受試者的辨證能力和綜合素質(zhì)。

2.5 考核 SP的考核分為病史采集和病歷書寫兩個(gè)部分，病史采集要求受試者在20 min內(nèi)通過對(duì)SP的望、聞、問、切等方面收集到足夠的信息，病歷書寫要求受試者在10 min內(nèi)完成。在受試者完成后SP要求通過對(duì)受試者病史采集時(shí)的回憶及病歷書寫的評(píng)價(jià)，對(duì)受試者進(jìn)行全面的綜合評(píng)分，并給出反饋意見。對(duì)于受試者病史采集中的評(píng)分參照中醫(yī)診斷學(xué)的要求。

2.6 評(píng)價(jià) ①教師的評(píng)價(jià)。教師通過SP在受試過程中的表現(xiàn)及存在的問題，針對(duì)性指導(dǎo)SP的工作，使SP對(duì)患者的表演及對(duì)受試者的溝通和指導(dǎo)更加規(guī)范，使受試者能夠更快地掌握中醫(yī)內(nèi)科學(xué)疾病及辨證思路。②受試學(xué)生的反饋評(píng)價(jià)。學(xué)生對(duì)SP進(jìn)行反饋性的評(píng)價(jià)及相關(guān)的問卷調(diào)查，從而能夠提高SP的扮演水平及教學(xué)質(zhì)量，達(dá)到教學(xué)相長(zhǎng)的作用。

相信采用上述訓(xùn)練能夠完善SP的培養(yǎng)，進(jìn)而為學(xué)生學(xué)習(xí)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)提供一個(gè)良好的方式。

3 討論

辨證論治是中醫(yī)的核心，同時(shí)也是學(xué)習(xí)中醫(yī)內(nèi)科學(xué)需要掌握的重點(diǎn)，因此需要有完整而真實(shí)的臨床資料。中醫(yī)的資料是通過四診合參收集、整理、歸納和分析所得到的，因此想要達(dá)到讓學(xué)生掌握臨床診療過程及臨床思維方法的目的，就需要讓學(xué)生學(xué)會(huì)辨證論治的方法，只有通過多次的親身實(shí)踐，特別是通過與SP進(jìn)行反復(fù)臨床診療模擬訓(xùn)練，才能夠達(dá)到提高學(xué)生辨證論治能力的目的。SP教學(xué)法從貼合臨床觀念出發(fā)，讓學(xué)生在學(xué)習(xí)的過程中從已知的知識(shí)點(diǎn)根據(jù)患者的病情相結(jié)合，讓理論和實(shí)際相接軌，不僅保留了知識(shí)的全面性與系統(tǒng)性，還從各個(gè)角度拓展了學(xué)生的專業(yè)能力，使醫(yī)學(xué)生能夠更早、更快地成長(zhǎng)為一名優(yōu)秀的臨床醫(yī)生。

綜上所述，SP教學(xué)作為中醫(yī)內(nèi)科學(xué)的一個(gè)最接近真實(shí)臨床的方式，能夠更快地讓學(xué)生貼近臨床，了解臨床，而SP病人的培養(yǎng)則是此教學(xué)方法成敗的關(guān)鍵，我們團(tuán)隊(duì)相信通過上述模式培養(yǎng)出的SP能夠更好地達(dá)到提高教學(xué)質(zhì)量的目的。

[1]沈建新，王海燕，王海江.PBL：一種新型的教學(xué)模式[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)·醫(yī)學(xué)教育分冊(cè)，2001，22（2）：36-38.

[2]線福華.醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)實(shí)踐教學(xué)體系建設(shè)與醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育，2009(3)：1-2.

[3]顏正茂，忻耀群，申振宇，等.學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人在診斷學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)教育，2003(4):36-37.