吳清明教授從肝論治頑固性失眠的臨床經(jīng)驗(yàn)

權(quán)國(guó)昌 劉 戀 劉惠君 尹程琳 吳清明*

（1 湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2 湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院腦病科，湖南 長(zhǎng)沙 410005）

頑固性失眠（慢性失眠），是指患者盡管有合適的睡眠機(jī)會(huì)和睡眠環(huán)境，但依舊出現(xiàn)至少3個(gè)月且每周不少于3次的頻繁而持續(xù)的入睡困難和（或）睡眠維持困難，同時(shí)伴有日間功能損害的一種重癥睡眠障礙[1]。本病往往病因復(fù)雜，病程遷延，難以速愈，嚴(yán)重影響了患者的身心健康及生活質(zhì)量，并增加了如交通事故等的意外風(fēng)險(xiǎn)。目前，在本病的治療上，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要以傳統(tǒng)鎮(zhèn)靜安眠藥治療為主，但長(zhǎng)期服用此類藥物所帶來(lái)的成癮性、白天嗜睡等不良反應(yīng)，也同樣成為了一種負(fù)擔(dān)及社會(huì)醫(yī)療問(wèn)題；而祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，因其療效確切、毒副作用小及治療方法豐富等特點(diǎn)，已受到了越來(lái)越多人的關(guān)注。

導(dǎo)師吳清明教授，系湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院針灸推拿康復(fù)科、腦病科主任，國(guó)家優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，全國(guó)第六批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)及科研工作已30余載，臨床上擅于運(yùn)用中藥、針灸治療腦病，尤其是對(duì)頑固性失眠的治療頗有見(jiàn)解。筆者有幸跟師侍診，深感其治療頑固性失眠的臨床療效顯著，經(jīng)整理總結(jié)，現(xiàn)將導(dǎo)師吳清明教授治療頑固性失眠的經(jīng)驗(yàn)簡(jiǎn)單介紹如下。

1 病因病機(jī)

失眠，又稱“不寐”。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病的病機(jī)總屬營(yíng)衛(wèi)不和，陰陽(yáng)失交?！鹅`樞·口問(wèn)》曰：“陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目暝；陰氣盡，而陽(yáng)氣盛，則寤矣?！闭f(shuō)明人體陰陽(yáng)之氣的消長(zhǎng)變化，產(chǎn)生了睡眠與覺(jué)醒的不同生理活動(dòng)。陰主靜，陽(yáng)主動(dòng)；陽(yáng)氣衰，陰氣盛，則發(fā)生睡眠；陽(yáng)氣盛，陰氣衰，則產(chǎn)生覺(jué)醒。《靈樞·大惑論》又曰：“夫衛(wèi)氣者，晝?nèi)粘Ｐ杏陉?yáng)，夜行于陰，故陽(yáng)氣盡則臥，陰氣盡則寤?！睜I(yíng)氣榮養(yǎng)于內(nèi)，屬陰；衛(wèi)氣溫護(hù)于外，屬陽(yáng)。白天人體陽(yáng)氣充盛，人寤而活動(dòng)；夜間自然界的陰氣漸盛，營(yíng)氣運(yùn)營(yíng)于脈內(nèi)，衛(wèi)氣入于里，與營(yíng)氣陰陽(yáng)相會(huì)，人臥而睡眠休息。因此，人體的睡眠和覺(jué)醒，是營(yíng)衛(wèi)之氣正常循行所決定的。睡眠為陰，覺(jué)醒為陽(yáng)，只有陰陽(yáng)相互依存，相互協(xié)調(diào)，人體才能擁有正常的睡眠節(jié)律。若人體營(yíng)衛(wèi)之氣循行失常，衛(wèi)氣不得入于陰，陰陽(yáng)失交，或因陰虛不能斂陽(yáng)，或由陽(yáng)盛不能入于陰，則神魂妄行而不寐[2]。

至于頑固性失眠，導(dǎo)師吳清明教授根據(jù)多年來(lái)的臨證經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，精神心理因素目前已成為引起頑固性失眠久治不愈的重要原因。近年來(lái)，隨著當(dāng)下社會(huì)生活節(jié)奏的日益加快、競(jìng)爭(zhēng)的激烈、人際關(guān)系的緊張，人們的心理負(fù)擔(dān)也隨之加重，在這種情況下，人們不免心生焦慮煩躁等不良情緒，若這種長(zhǎng)時(shí)間不良情緒的刺激得不到有效的宣泄，就會(huì)引起人體臟腑氣血陰陽(yáng)的變化，進(jìn)而引起頑固性失眠[3]。本病初起多因煩躁惱怒不得解，肝失疏泄，肝郁氣滯，日久氣機(jī)失調(diào)，氣血津液運(yùn)行障礙而成肝郁血瘀及肝郁痰擾之證，更有甚者肝郁化熱化火，傷及陰血，而見(jiàn)心肝血虛之證，陰虛陽(yáng)無(wú)所制，陽(yáng)不交于陰，心肝火旺，病情虛實(shí)夾雜，不寐頑疾由此而生。正如《癥因脈治·內(nèi)傷不得臥》云：“肝火不得臥之因，或因惱怒傷肝，肝氣郁滯；或盡力謀慮，肝血所傷。肝藏血，陽(yáng)火擾動(dòng)血室，則夜不寧矣?！盵4]因此，郁怒傷肝，肝氣郁結(jié)，氣血陰陽(yáng)失和是頑固性失眠的病機(jī)關(guān)鍵。其病理性質(zhì)當(dāng)責(zé)之虛實(shí)兩端，實(shí)為痰、瘀、火、熱為患，上擾神魂，神魂不寧，則生不寐頑疾，虛為心肝血虛，神魂失其所養(yǎng)而不寐。

2 從肝論治頑固性失眠的辨證用藥經(jīng)驗(yàn)

2.1 疏肝理氣 化痰祛瘀 肝主疏泄而暢達(dá)氣機(jī)，若肝氣失疏，氣機(jī)不暢，日久則氣血津液運(yùn)行障礙，或氣滯血瘀，或津停為痰，痰瘀為患進(jìn)而影響睡眠。因此，頑固性失眠的治療，當(dāng)疏肝不忘祛邪，邪去神安則可寐矣。

2.1.1 肝郁血瘀型 頑固性失眠患者，初則多因情志抑郁傷肝而起，肝之疏泄，氣機(jī)郁結(jié)，則氣血運(yùn)行不暢。因氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血行不暢，故日久必致氣滯血瘀，瘀血內(nèi)停，血?dú)獠缓?，神魂失養(yǎng)而不寐，故可見(jiàn)煩擾不寐，伴頭痛、胸脅痛，婦女經(jīng)行不暢，面色晦暗，夜不成寐。舌多暗紫，舌下脈絡(luò)屈曲，脈弦細(xì)而澀。遵《內(nèi)經(jīng)》“疏其血?dú)?，另其條達(dá)”，導(dǎo)師多以血府逐瘀湯合百合安神湯以疏肝解郁、活血安神。是方以桃紅四物湯以活血化瘀為君，四逆散疏肝理氣為臣；枳殼、桔梗一升一降，調(diào)暢氣機(jī)，牛膝導(dǎo)血下行，更以百合50 g，酸棗仁30 g，夜交藤30 g，琥珀6 g以安神，使得氣血調(diào)和，肝氣調(diào)達(dá)，瘀去郁散，神魂自安。正如王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》所云：“夜不能睡，用養(yǎng)血安神藥治之不效者，此方若神?！?/p>

2.1.2 肝（膽）郁痰擾型 若郁怒傷肝，肝失疏泄之職，氣機(jī)郁滯，氣不行水，則津液停聚為痰濕，痰濕郁久化熱，上擾心神則不寐；另肝膽互為表里，膽主少陽(yáng)春升之氣，內(nèi)寄相火，膽氣沖和，則能上養(yǎng)心火，神魂安而能寐。膽主決斷，為清凈之府，若謀事當(dāng)斷不斷，遲疑不決，思慮太過(guò)，則膽氣失于升發(fā)，少陽(yáng)樞機(jī)不利，膽氣可郁而化火，煉液為痰，痰火擾心則失眠。癥見(jiàn)：心煩不寐，頭暈，胸悶，惡心欲嘔，口苦咽干，舌紅、苔黃膩，脈滑數(shù)。導(dǎo)師多以小柴胡湯合溫膽湯加味以疏利肝膽，化痰解郁。

2.2 疏肝養(yǎng)血 滋陰清熱 肝主藏血而舍魂，肝郁日久，化熱化火，上擾心神，則心煩而不寐；火熱為甚，陰血暗耗，血虛則魂無(wú)所附而不得臥。清·唐容川《血證論》言：“肝病不寐者，肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂返于肝。若陽(yáng)浮于外，魂不入于肝，則不寐，其證并不煩躁，清睡而不得寐，宜斂其陽(yáng)魂，使入于肝?！?/p>

2.2.1 肝郁化火型 肝為剛臟，主升主動(dòng)，易動(dòng)不易靜，或因情志抑郁不得解，初則肝郁氣滯，日久氣郁化熱化火，或大怒傷肝，肝氣亢逆而發(fā)肝火，肝火沖擾神魂，魂不安而不寐。癥見(jiàn)：失眠，煩躁易怒，目赤口苦，口渴喜飲，脅肋痛，耳鳴、咽痛，小便黃赤，大便秘結(jié)，舌邊尖紅、苔黃或干膩，脈弦數(shù)。導(dǎo)師多以柴桂龍牧湯合百合地黃湯加減，以疏解少陽(yáng)氣機(jī)，滋陰清熱安神[5]。

2.2.2 肝郁血虛型 肝主藏血而舍魂，喜條達(dá)而惡抑郁，情志不暢，肝木失于條達(dá)，橫克脾土，脾胃受損，氣血生化乏源，則成肝郁血虛（脾虛）之證；若肝郁日久，火熱日盛，陰血暗耗，則成肝郁血虛有熱之證。癥見(jiàn)：入睡困難，頭暈?zāi)繚?，心煩意亂，頰赤口干，納差，大便可不成形，舌紅、苔薄黃，脈弦虛數(shù)。導(dǎo)師多以丹梔逍遙散加減以疏肝清熱，養(yǎng)血安神。若肝血虧虛有熱，虛煩不寐，癥見(jiàn)虛煩失眠，心悸不安，頭暈?zāi)垦?，咽干口燥，舌紅，脈弦細(xì)者，導(dǎo)師則多以柴桂龍牧湯合酸棗仁湯加減疏肝清熱除煩，養(yǎng)血安神。

3 驗(yàn)案舉偶

劉某，男，43歲，2017年5月13日初診。主訴：失眠10年，加重1月?；颊哂?0年前因工作壓力大而出現(xiàn)入睡困難，每晚只睡4～5 h，期間曾多次在外院服用中藥治療（具體用藥不詳）未見(jiàn)明顯改善，近1月來(lái)，患者入睡困難加劇，每晚只睡1～2 h，甚則通宵不寐，為求診治，遂來(lái)我科就診，刻下癥見(jiàn)：入睡困難，甚則通宵難以入睡，伴有白天神疲，稍頭昏，心煩不安，平素性急易怒，食納可，口干口苦，大便偏干，小便黃。舌暗紅、苔黃，脈弦細(xì)。診斷：頑固性失眠。辨證：肝郁血虛有熱。處方：小柴胡湯合百合地黃湯、酸棗仁湯加減，藥物組成：柴胡10 g，法半夏10 g，黃芩10 g，黨參15 g，百合50 g，生地黃10 g，郁金10 g，酸棗仁30 g，川芎10 g，知母10 g，茯苓10 g，白芍30 g，琥珀6 g，甘草6 g，7劑，水煎服，日1劑，午休及晚睡前服。

2017年5月21日2診。服上方后睡眠有所改善，仍入睡困難，每晚可睡四五個(gè)小時(shí)，白天疲倦有所改善，無(wú)頭昏，食納可，口干口苦較前減輕，大便可，小便黃。舌黯、苔薄黃，脈弦細(xì)。處方：柴胡10 g，法半夏10 g，黃芩6 g，黨參15 g，百合50 g，生地黃10 g，酸棗仁30 g，川芎10 g，白芍30 g，桂枝6 g，生龍骨15 g，生牡蠣15 g，夜交藤15 g，甘草6 g，7劑，水煎服，日1劑，午休及晚睡前服。服藥后入睡困難明顯好轉(zhuǎn)，守方繼進(jìn)7付而愈。并囑其日后正確面對(duì)壓力，從容平和地對(duì)待工作及生活，注意勞逸結(jié)合，養(yǎng)成良好的睡眠習(xí)慣。

按：本例患者因工作壓力過(guò)大，心生焦慮抑郁，久不得解，影響肝之疏泄，肝郁氣滯，氣郁日久則化熱化火，上擾神魂，神魂不安故而不寐，加之患者長(zhǎng)期失眠久治不愈，心理負(fù)擔(dān)沉重，加劇了情志變化，使得肝郁化火愈加突出，火熱為甚，陰血暗耗，血虛魂無(wú)所附，故生不寐頑疾。初診時(shí)考慮患者肝郁血虛有熱，故方選小柴胡湯合百合地黃湯、酸棗仁湯加減以和解少陽(yáng)氣機(jī)，滋陰清熱，養(yǎng)血安神。藥證相合，故二診時(shí)夜寐略安，然已傷之血不能速?gòu)?fù)，故原方減黃芩用量為6 g，加桂枝6 g合白芍以調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，并加生龍骨、生牡蠣各15 g以使上浮之火得以速潛以鎮(zhèn)靜安神，另改琥珀為夜交藤15g以調(diào)和陰陽(yáng)，安神。在中藥內(nèi)服治療的同時(shí)，施以心理疏導(dǎo)，讓患者正確認(rèn)識(shí)睡眠，釋放壓力，以減輕情志對(duì)睡眠的進(jìn)一步影響。

4 總結(jié)

頑固性失眠是臨床上常見(jiàn)的一種重癥睡眠障礙，也是最為常見(jiàn)的一種心理生理疾病。近年來(lái)，隨著社會(huì)的飛速發(fā)展，人們所面臨的生存壓力變得空前巨大。面對(duì)日益緊張的人際關(guān)系、激烈的競(jìng)爭(zhēng)，精神心理因素目前已成為頑固性失眠診療中最突出的影響因素。當(dāng)下社會(huì)，由于人們的心理負(fù)擔(dān)普遍過(guò)重，因此不免心生焦慮煩躁或不滿情緒，這種長(zhǎng)時(shí)間不良情緒刺激日久不解，就會(huì)出現(xiàn)人體臟腑氣血陰陽(yáng)失和，陽(yáng)不交于陰，從而會(huì)引起失眠頑疾。肝主疏泄而調(diào)節(jié)人體的氣機(jī)與情志，本病初起每以情志變化為主因，后期多因失眠久治不效，過(guò)分關(guān)注、擔(dān)憂睡眠質(zhì)量而心生焦慮煩躁，由此而成惡性循環(huán)加劇了情志逆亂及臟腑氣血失和，使得失眠愈加頑固。因此，導(dǎo)師吳清明教授臨證時(shí)多從“情志致病”出發(fā)，抓住頑固性失眠“肝郁”的本質(zhì)，以“疏肝解郁”為先，并根據(jù)本病后期多瘀、多痰、多火（熱）、多虛的不同特點(diǎn)，分別治以活血化瘀、祛濕化痰、清肝瀉火、滋陰清熱、疏肝健脾養(yǎng)血，以使邪去神安，陽(yáng)氣交于陰而能寐矣；此外，在運(yùn)用中醫(yī)中藥治療失眠的同時(shí)，根據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“法于陰陽(yáng)，和于術(shù)數(shù)……恬淡虛無(wú)，真氣存之，精神內(nèi)守，病安從來(lái)”之旨，導(dǎo)師在臨證時(shí)注重對(duì)患者的規(guī)律作息的指導(dǎo)及心理上的疏導(dǎo)，以使患者心情舒暢，打破因情志因素形成的頑固性失眠遷延難愈的惡性循環(huán)。