黃疸辨證論治思考

劉秀妃

（山西中醫(yī)藥大學(xué) 中醫(yī)外科學(xué)，山西 太原 030024）

1 祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)黃疸的認(rèn)識(shí)

黃疸古時(shí)又作“癉”，有關(guān)黃疸病的記載，最早出現(xiàn)在《陰陽(yáng)十一灸脈》中，《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載了該病病名和主要癥狀，《素問(wèn)?平人氣象論》說(shuō)：“溺黃赤，安臥者，黃疸”[1]。漢代張仲景《傷寒雜病論》對(duì)黃疸病的診斷、形成機(jī)理、癥狀特點(diǎn)、治則方藥、預(yù)后都有較為全面的論述，成為此后黃疸病癥治療的指南，其創(chuàng)制的茵陳蒿湯、大柴胡湯等至今仍在治療黃疸中廣泛使用[2]。

黃疸以濕邪為主要病機(jī)。早在《金匱要略 黃疸病脈證并治》中記載：“黃家所得，從濕得之。”濕邪蘊(yùn)結(jié)于肝膽，疏泄失常，膽汁泛溢，上泛于目，外溢肌膚，下注膀胱而發(fā)為黃疸[3]。或從熱化，發(fā)為陽(yáng)黃，身目黃色鮮明；濕熱蘊(yùn)結(jié)化毒，疫毒熾盛，充斥三焦，深入營(yíng)血，甚至發(fā)為急黃，其黃色如金；或從寒化，發(fā)為陰黃，黃色晦暗?；颊叨嘤悬S疸居高不下等表現(xiàn)。伴惡心、嘔吐、口干口苦、納差、乏力、腹脹、大便干結(jié)甚至便秘。或見(jiàn)便溏，粘滯不爽，小便發(fā)黃，目睛、皮膚黃染，舌質(zhì)(暗)紅，苔黃膩，脈弦滑[4]。

對(duì)于該病治療，后世醫(yī)家根據(jù)“諸病黃家，但利其小便”提出“化濕邪、利小便”為治療黃疸病的大法。同時(shí)現(xiàn)代醫(yī)家也從痰濕、瘀血等角度提出了新的治療方法。

2 黃疸辨證論治思考

2.1 清熱利濕退黃法

無(wú)論濕熱發(fā)黃還是寒濕發(fā)黃，濕邪往往貫穿于黃疸的始終，因此利濕退黃法也是本病的基礎(chǔ)治療方法。臨床中所用的茵陳蒿湯、茵陳五苓散等都以該法立方。中藥如茵陳、虎杖、金錢(qián)草、地耳草、郁金等。這些藥物有清熱利濕、利膽退黃功效。可以促進(jìn)膽汁分泌及保肝作用[5]。

2.2 利水滲濕法

“諸病黃家，但當(dāng)利其小便”。濕邪為患，通利小便，使邪有出路，才能使黃疸消退。朱丹溪也主張“治濕不利小便，非其治也”。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)分析，利水滲濕之法于黃疸病中有利于促進(jìn)膽紅素從小便排出。另外，通過(guò)利水滲濕還可以消除膽道水腫，拓寬膽道，從而促進(jìn)膽汁排泄。其方常用五苓散、茵陳五苓散、五皮飲等。中藥有茯苓、澤瀉、豬苓、車(chē)前子、滑石、大腹皮、茯苓皮等[6]。

2.3 疏肝解郁法

肝的生理功能主疏泄、調(diào)暢情志、促進(jìn)血和津液運(yùn)行、促進(jìn)脾胃運(yùn)化功能和膽汁分泌排泄。肝喜條達(dá)而惡抑郁，若肝疏泄功能正常，膽汁排泄暢達(dá)，若情志不遂，木失條達(dá)，致使肝郁血滯，肝膽失疏，通降失司，膽汁不循常道，膽汁外溢肌膚而發(fā)為黃疸。中藥有柴胡、郁金、青皮、香附、佛手、木蝴蝶、薄荷、香櫞、玫瑰花、綠萼梅、玫瑰花等[7]。

2.4 通腑泄熱法

《金匱要略》指出：“一身盡發(fā)熱，面黃、肚熱，熱在里，當(dāng)下之?！贬槍?duì)黃疸兼有里實(shí)的癥狀，在退黃的同時(shí)可加用通腑瀉下之品，即“濕熱郁蒸發(fā)黃，其當(dāng)從下奪之”。方有大黃硝石湯、梔子大黃湯、茵陳蒿湯等。中藥有大黃、芒硝、虎杖、番瀉葉等。膽紅素主要是通過(guò)大便排泄，這與通腑泄熱法有異曲同工之效。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)大黃有抑制病菌，利膽、保肝、利尿等作用。在黃疸型肝炎治療中能夠減弱膽紅素的腸—肝循環(huán)，減少腸內(nèi)毒素吸收；促進(jìn)膽汁分泌及排泄；改善肝臟微循環(huán)，促進(jìn)肝細(xì)胞炎癥消退、再生。

2.5 活血軟堅(jiān)法

仲景言“脾色必黃，瘀熱以行”指出了黃疸的發(fā)生與血分有關(guān)。關(guān)幼波認(rèn)為濕邪瘀阻于血分是黃疸發(fā)生的必備條件。肝為藏血之臟，濕熱毒邪蘊(yùn)郁于脾，不能外泄，由氣分入于血分，血行不暢，瘀滯肝絡(luò)，導(dǎo)致濕瘀互結(jié)。活血化瘀藥物能夠改善血液運(yùn)行，通暢氣機(jī)，運(yùn)化濕邪，可以加快黃疸消退，這就進(jìn)一步提示后人治黃當(dāng)治血。川芎、赤芍、牡丹皮、丹參、大黃、延胡索、郁金、姜黃、莪術(shù)、紅花、土元、水蛭等活血化瘀藥多用于治療黃疸病。謝軍根據(jù)關(guān)幼波“治黃先治血,血行黃易卻”的經(jīng)驗(yàn)治療兩例家族性黃疸病中，在利濕退黃的基礎(chǔ)上加用活血化瘀藥物，觀察到黃疸消退速度明顯加快。慢性肝炎、肝硬化的病理改變?yōu)槔w維化的形成，對(duì)于由于肝硬化導(dǎo)致的黃疸可采用牡蠣、鱉甲、三棱、莪術(shù)等軟堅(jiān)消癥藥以期改善肝組織纖維化從而有利于黃疸消退。

2.6 化痰散結(jié)法

痰濕為人體代謝障礙所形成的病理產(chǎn)物，寒熱之痰均可阻于肝膽，而使肝臟血流受阻，肝失疏泄.膽液溢于肌膚而為黃疸。熱痰所致發(fā)為陽(yáng)黃，寒痰所致發(fā)為陰黃。治療上根據(jù)不同臨床表現(xiàn)選用溫化寒痰和清化熱痰藥可有較好的效果。

2.7 健脾和胃法

臨床上黃疸病人消化道癥狀較為明顯，多表現(xiàn)為胸脅脹滿、納食不香、神倦乏力等。肝屬木，脾屬土，肝氣旺盛，首乘脾土?！督饏T》云“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”。肝病患者，濕熱蘊(yùn)結(jié)，濕困脾陽(yáng)，使脾氣日衰，脾失健運(yùn)，土不榮木，進(jìn)一步加重肝病。此外，由于黃疸病所用清熱藥多屬苦寒，為防止苦寒?dāng)∥?，治療中多加黨參、白術(shù)、薏苡仁、陳皮、草豆蔻等健脾開(kāi)胃藥，培土榮木，調(diào)和肝脾。脾胃為后天之本，氣血生化之源，留得一分胃氣，便有一分生機(jī)。

2.8 溫陽(yáng)益氣法

肝無(wú)虛證，陽(yáng)虛者更為少見(jiàn)，臨床上治療肝病多用泄法，少用補(bǔ)益，溫補(bǔ)陽(yáng)氣更少。黃疸病程有長(zhǎng)有短，如果病人病程較長(zhǎng)，多伴有正氣虧損。同時(shí)治療黃疸中藥多耗傷陽(yáng)氣?！坝惺亲C用是藥”，對(duì)患者表現(xiàn)為陽(yáng)虛者。臨床上附子、肉桂、黃芪、人參、黨參、白術(shù)等溫陽(yáng)益氣中藥亦為常用之品，往往效果頗著。

3 討論

黃疸辨證以陰陽(yáng)為綱，治療大法為化濕邪、利小便。臨床中根據(jù)辨證多采用利濕退黃、利水滲濕、疏肝解郁、通腑泄熱等法。現(xiàn)代研究表明，中醫(yī)藥在加速黃疸的消退，改善患者預(yù)后及生存質(zhì)量等方面均有一定的優(yōu)勢(shì)。因黃疸可出現(xiàn)在多種疾病之中，如膽囊炎、膽結(jié)石、病毒性肝炎、消化道腫瘤、蠶豆病等，臨證時(shí)，除了根據(jù)黃疸的色澤，臨床表現(xiàn)判斷陰陽(yáng)屬性，更應(yīng)當(dāng)根據(jù)相關(guān)的理化檢查，以便采取相應(yīng)的治療措施[8]。治療黃疸，我們迫切需要從更系統(tǒng)、全面、科學(xué)的角度進(jìn)行思考。以此為臨床治療提供更多的理論依據(jù)。

[1] 柴曉閣,米鸝.黃疸的中醫(yī)辨證論治進(jìn)展[J].陜西中醫(yī),2015,36(06):765-766.

[2] 戰(zhàn)東旺.黃疸的辨證論治淺議[J].云南中醫(yī)中藥雜志,2014,35(05):111-112.

[3] 曾輝.病毒性肝炎黃疸辨證論治[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2005,(11):27.

[4] 邢秀麗.淺談急性黃疸型肝炎的辨證論治[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(綜合版),2005,(09):52-53.

[5] 鐘一棠.黃疸病的辨證論治[J].浙江中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1987,(01):46-47.

[6] 吳權(quán)國(guó).無(wú)黃疸型肝炎的辨證論治[J].中原醫(yī)刊,1982,(06):284-285.

[7] 王槐堂,段振離,程海山.關(guān)于中醫(yī)辨證論治黃疸型傳染性肝炎的探討[J].河南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1976,(03):66-70.

[8] 孫曾一.對(duì)慢性肝炎和“無(wú)黃疸型肝病”辨證論治的體會(huì)(附97例分析)[J].上海中醫(yī)藥雜志,1965,(03):1-6.