基層醫(yī)院小兒腸套疊復(fù)位術(shù)經(jīng)驗

唐成燕

腸套疊是嬰幼兒最常見的急腹癥之一，通常以腹痛、嘔吐、血便、腹部包塊就診[1]，超聲及CT對典型腸套疊提供可靠的影像學(xué)信息。小兒腸套疊的超聲表現(xiàn)比較特異，橫斷面呈“同心圓征”，縱切面呈“套筒征”，診斷準(zhǔn)確率高，同時可作為腸套疊復(fù)位后的隨診觀察方法和腸壞死的依據(jù)[2]。小兒腸套疊一旦確診，應(yīng)立即對其復(fù)位。收集2016年1月—2017年7月本院通過超聲或CT確診的4例小兒腸套疊，應(yīng)用電腦遙控灌腸整復(fù)儀在數(shù)字化胃腸X線機(jī)透視下施行復(fù)位術(shù)探討其經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月—2017年7月本院通過超聲或CT確診的4例小兒腸套疊，其中男3例，女1例，年齡8個月～4歲，其中＜1歲者2例。臨床表現(xiàn)均為急性起病，3例以陣發(fā)性哭鬧就診，1例伴腹瀉與嘔吐，1例伴果醬色便，1例合并過敏性紫癜。查體3例捫及右側(cè)腹部包塊。實驗室檢查伴白細(xì)胞計數(shù)升高和中性粒細(xì)胞比例升高。2例CT確診，2例超聲確診。4例均用電腦遙控灌腸整復(fù)儀在胃腸X線機(jī)透視下行空氣灌腸復(fù)位術(shù)，3例空氣灌腸初始顯示套頭位于肝曲處者復(fù)位成功，另1例套頭位于橫結(jié)腸中段者復(fù)位失敗急行手術(shù)。

1.2 治療方法

4例均用電腦遙控灌腸整復(fù)儀（廣州市今健醫(yī)療器械有限公司，型號JS-628E）經(jīng)肛門插入Foley管并將氣囊注氣（15～20 ml），在島津數(shù)字化胃腸機(jī)（型號FLEXVASION）監(jiān)視下進(jìn)行復(fù)位，灌充模式3例只充空氣，1例充生理鹽水和空氣。設(shè)置充氣模式為脈沖式，保險壓為13 KPa，初始壓從6 KPa開始，逐漸加至12 KPa。若腸管過度擴(kuò)張或患兒無法忍受時排氣，或者取下連接Foley管外端以助排氣。注氣反復(fù)進(jìn)行，每例耗時20 min～2.5 h。

2 結(jié)果

2.1 3例成功者特點

（1）年齡特點：均在6個月以上。（2）起病特點：病程均在48 h內(nèi)，以陣發(fā)性哭鬧為主，加重時間在6 h內(nèi)。（3）充氣灌腸特點：空氣灌腸最初發(fā)現(xiàn)的套頭均位于肝曲處，套頭在空氣比襯下顯示大小均小于2個乒乓球的大小，在注氣過程中發(fā)現(xiàn)套頭位置具有可移動性，形態(tài)具有可變化性?？梢苿有灾府?dāng)充氣時套頭可向前推送，而排氣時套頭又向原處回縮，隨著充氣回合的增加、結(jié)合手法推送，可讓套頭活動的范圍逐漸移向回盲部，最終消失；可變化性指套頭在注氣的過程中其由大變小的形態(tài)學(xué)特征。（4）放射工作人員的心態(tài)助力：成功的目標(biāo)是復(fù)位和即使復(fù)位失敗也要盡力保住遠(yuǎn)段的正常腸管不因過度注氣而致腸破裂。（5）家長的信任：在整個治療過程中，充分得到兩位家長的支持，一位穩(wěn)住患兒頭部保持側(cè)臥防止嘔吐窒息，嚴(yán)密觀察患兒的神志，而另一位則擠壓患兒雙臀部以夾緊其肛門保證注氣壓力的有效性和穩(wěn)定性。

2.2 1例失敗者特點

（1）該患兒有過敏性紫癜病史，并且發(fā)作時雙臀部及下肢多發(fā)對稱出血性皮疹及色素沉著。（2）灌腸前超聲發(fā)現(xiàn)盆腔少量積液，說明有腸壁明顯腫脹并滲出嚴(yán)重。（3）手術(shù)中見闌尾淤血、出血明顯，漿膜外炎性反應(yīng)更重，近回盲部回腸套入盲腸約6 cm（灌腸開始時，發(fā)現(xiàn)初始套頭位于橫結(jié)腸中段，灌腸失敗時套頭固定在回盲部，隨即轉(zhuǎn)入手術(shù)），套入回腸呈暗紅色，炎性增厚，予手法復(fù)位后見回腸蠕動可，無壞疽穿孔，腹腔內(nèi)淡血性滲液約100 ml。

3 討論

腸套疊是嬰幼兒最常見的急腹癥之一，有原發(fā)性和繼發(fā)性2種，分為非手術(shù)療法和手術(shù)療法。非手術(shù)療法有空氣灌腸、鋇灌腸和B超下水壓灌腸復(fù)位療法等，其空氣灌腸復(fù)位被長期廣泛應(yīng)用[3]。病情比較嚴(yán)重，或已經(jīng)灌腸未能復(fù)位者，疑有小腸套疊者，以及復(fù)位達(dá)3次以上者均須手術(shù)治療[4]。其腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥較少[5]。

國內(nèi)常用的治療方法為X線引導(dǎo)下空氣灌腸復(fù)位，但此法患兒及醫(yī)生均接受大量X線照射，復(fù)位成功率低。B超引導(dǎo)下水壓灌腸治療小兒腸套疊，其操作簡便，復(fù)位成功率高[6]。陳立社[7]電腦遙控灌腸整復(fù)儀治療小兒腸套疊成功率為97.5%，且無患兒發(fā)生腸穿孔和誤吸等情況。曹詩林等[8]通過比較空氣灌腸器與電腦遙控灌腸整復(fù)儀的治療效果，結(jié)果電腦遙控灌腸整復(fù)儀成功率為98%，效果好于簡易空氣灌腸器。故在基層醫(yī)院應(yīng)用電腦遙控灌腸整復(fù)儀治療小兒腸套疊具有特殊優(yōu)勢。

4 結(jié)論

4.1 成功總結(jié)經(jīng)驗

（1）患兒年齡決定是否適行空氣灌腸復(fù)位術(shù)。基層醫(yī)院對6個月以下的患兒施行全麻醉有較大的風(fēng)險。因此4例患兒年齡均在6個月以上，同時兒科醫(yī)生在現(xiàn)場做好應(yīng)對嘔吐窒息及休克等突發(fā)事件的搶救準(zhǔn)備，為復(fù)位術(shù)的成功提供了保障。（2）初始套頭位置可移動性及形態(tài)具有可變化性決定灌腸的結(jié)果。初始套頭的位置及大小與灌腸是否成功有一定的關(guān)系。如果初始顯露的套頭位于肝曲及其近端腸管，大小在2個乒乓球以內(nèi)，套頭具有良好的可移動性和可變化性，則灌通的希望大。而套頭的初始位置如果在肝曲以遠(yuǎn)，初始顯露的套頭大小超過兩個乒乓球，套頭在充氣過程中可移動性和可變化性小，如不容易回退、始終固定在回盲部，則盡早手術(shù)治療。（3）放射工作人員的耐心和技術(shù)決定灌腸進(jìn)程。充氣顯露套頭很容易，但要將套頭回退卻非常困難。經(jīng)驗認(rèn)為結(jié)腸擴(kuò)張的安全上限不能超過該患兒的椎體寬度的1.5倍。如椎體寬度為2.6 cm，那么結(jié)腸擴(kuò)張的寬度要小于4.3 cm，不能一直注氣，一直注氣可能導(dǎo)致患兒腹脹并致腸壁破裂。

4.2 失敗教訓(xùn)總結(jié)

（1）缺乏對患兒的全身情況分析。1例失敗患兒因以右側(cè)腹痛就診，加之超聲確診。忽略了對患兒實行全面查體，即匆忙準(zhǔn)備空氣灌腸。如果在復(fù)位前即考慮過敏性紫癜伴腸套疊，預(yù)估腸壁的腫脹嚴(yán)重度，則應(yīng)盡早手術(shù)。（2）延誤手術(shù)時機(jī)。對已證實為腸套疊伴發(fā)腹盆腔積液，則說明腸壁水腫滲出嚴(yán)重，不適宜空氣復(fù)位。為了灌通，將滯留患兒在機(jī)房觀察約2.5 h，從一定程度上講，延誤了手術(shù)時機(jī)，幸虧及時手術(shù)挽救了即將壞死的腸管。

總之，基層醫(yī)院應(yīng)用電腦遙控灌腸整復(fù)儀治療小兒腸套疊具有特殊優(yōu)勢。但在基層醫(yī)院受到臨床手術(shù)與麻醉條件的限制務(wù)必慎重選擇病例，同時對患者的全身情況進(jìn)行分析評估和掌握手術(shù)時機(jī)。

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