動態(tài)心電圖的臨床應(yīng)用進展

楊進鋒

（廣西貴港市人民醫(yī)院心電圖室，廣西貴港 537100）

動態(tài)心電圖（DCG）是一種能夠隨身攜帶和應(yīng)用的記錄儀，能夠連續(xù)監(jiān)測患者24 h的心電變化，隨后經(jīng)過計算機分析以及人工打印動態(tài)心電圖的變化情況。最初是由美國理學(xué)博士所提出，伴隨生物分子工程技術(shù)以及現(xiàn)代計算機技術(shù)的不斷發(fā)展和進步，逐漸推動了動態(tài)心電圖技術(shù)的進一步完善和成熟[1,2]。目前，臨床上通過應(yīng)用動態(tài)心電圖的過程中，能夠記錄下心電圖難以發(fā)現(xiàn)患者在日?；顒又兴霈F(xiàn)的ST段異常以及心律失常等事件的變化情況，進而獲取十分準確的診斷依據(jù)。特別是對于12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖而言，能夠從多種不同方面顯著出準確而又可靠的診斷特點，特別是對于心血管疾病的診斷和預(yù)后方面已經(jīng)被廣泛使用。

1 心律失常的診斷

大部分心律失常的患者通常表現(xiàn)為一過性，常規(guī)的心電圖檢查難以有所察覺[3]。動態(tài)心電圖對于房性早搏、竇性停搏、陣發(fā)性心房顫動、室性早搏以及心室顫動、各種房室阻滯、心房撲動、間歇性預(yù)激以及室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等心律失常做出定量分析，進而能夠進一步明確所發(fā)生的程度和頻率，區(qū)別心律失常的病理性和功能性[4]。同時，結(jié)合患者的臨床資料，提供針對性的治療方案，進而減少誤診誤治的情況發(fā)生，有效預(yù)防惡性心律失常癥狀的發(fā)生。動態(tài)心電圖的應(yīng)用過程中，能夠明確頭暈眼花、抽搐、心悸以及暈厥等癥狀所引起的心源性因素，同時，還能夠準確評估心律失常藥物以及射頻消融術(shù)的治療效果。

2 對于ST段改變的診斷

無癥狀的心肌缺血是預(yù)測不良事件的重要因子，目前，臨床上對于心肌缺血的診斷方法通常采用動態(tài)心電圖、冠脈造影、冠脈CT、PET以及心電圖運動平板等，上述診斷方法相對價格昂貴、有創(chuàng)性、缺乏可重復(fù)性以及對于患者身體素質(zhì)存在能力要求[5,6]。動態(tài)心電圖能夠持續(xù)24 h監(jiān)測患者靜止、正?；顒訝顟B(tài)下的心理和生理放映，并做到及時發(fā)現(xiàn)、及時診斷以及及時治療。目前，通過廣泛開展12導(dǎo)聯(lián)同步動態(tài)心態(tài)圖能夠?qū)τ谛募∪毖M行定性和定量的分析，與3通道的動態(tài)心電圖相比，更加具有臨床價值，對于冠心病的防治和預(yù)后具有十分重要的作用。動態(tài)心電圖的使用并不會影響患者的日常生活，具有檢測費用低廉、不影響日常生活、無創(chuàng)性和方便性等優(yōu)勢，因此，對于＞60歲的人群中開展冠心病的檢查意義重大[7,8]。動態(tài)心電圖不僅能夠監(jiān)測無癥狀心肌缺血疾病的變化情況，同時，還能夠全面評估該類疾病的發(fā)生程度、發(fā)生規(guī)律、患病程度以及持續(xù)時間等內(nèi)容，是其他檢測方法不可替代的一種手段。大量臨床研究資料顯示，多次接受動態(tài)心電圖檢查或者延長心電圖檢查，對于偶發(fā)心肌缺血患者而言具有十分重要的作用[9]。

動態(tài)心電圖還能夠作為輕度或者疑似冠心病患者的患病程度以是否存在及心肌缺血疾病，日常生活的過程中，當(dāng)患者處于精神狀態(tài)緊張以及運動的狀態(tài)下，將會發(fā)生不同程度的心肌缺血，對于心梗后患者的恢復(fù)期是否存在心肌缺血癥狀，有關(guān)藥物干預(yù)以及介入術(shù)后等風(fēng)險因素的判定和評估具有和十分重要的參考價值。

動態(tài)心電圖的ST段的改變將會受到患者體位的不斷變化、貧血、通氣過度、低氧血癥、低鉀血癥、束支阻滯、進食、副交感神經(jīng)功能紊亂以及藥物等方面的影響，與心肌缺血性ST段的變化情況有所不同。單一的ST段改變并不能夠直接診斷為心肌缺血，在實際應(yīng)用的過程中需要結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)以及其他檢測方法共同考慮。目前，我國對于診斷心肌缺血標(biāo)準并未存在統(tǒng)一的診斷標(biāo)準，對于動態(tài)心電圖在心肌缺血的應(yīng)用和診斷過程中仍然存在一定問題，仍然需要進一步深入的臨床研究和評估[10,11]。

3 起搏功能的診斷

人工起搏器已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床的治療過程中，其使用功能是否正常已經(jīng)成為臨床上較為重要的一項判斷標(biāo)準。起搏器功能可以通過常規(guī)體檢、病史、起搏器全程監(jiān)控、胸片、心電圖等方法進行評估[12]。動態(tài)心電圖所提供的信息量較為廣泛，高頻率采樣的動態(tài)心電圖能夠清晰顯示起搏信號，具有誤差小的優(yōu)勢，對于心律失常的定位十分準確，能夠準確發(fā)現(xiàn)并無癥狀的感知功能障礙、間歇性起搏以及合并心律失常與臨床癥狀之間的關(guān)系狀態(tài)[13,14]。對于調(diào)整起搏器參數(shù)、感知起搏器異常以及優(yōu)化起搏器功能等方面，提供十分重要的數(shù)據(jù)支持，在一定程度上避免嚴重后果的發(fā)生。因此，動態(tài)心電圖已經(jīng)作為起搏器患者的常規(guī)隨訪方式之一。

4 睡眠呼吸暫停綜合征

阻塞性睡眠暫停綜合征指的是存在嚴重睡眠呼吸疾病的人群，其患病幾率可達2%-4%之間，對于心力衰竭的患者而言，患病幾率可達25%-40%之間[15,16]。由于心肌肥大、冠心病、急性冠脈綜合征、高血壓以及竇性停搏等作為心血管疾病的獨立危險因素之一，已經(jīng)受到臨床研究的廣泛關(guān)注和重視。

多導(dǎo)睡眠分析儀是目前評估和判斷睡眠呼吸暫停綜合征疾病的有效標(biāo)準，但是對于睡眠呼吸暫停綜合征的平面并不能夠準確評定，夜間睡眠將會影響整個監(jiān)測結(jié)果，進而導(dǎo)致監(jiān)測結(jié)果出現(xiàn)不同程度的波動，并且需要十分專業(yè)的睡眠監(jiān)測人員，因此，導(dǎo)致該類檢查的方式十分昂貴、患者的耐受性較差，導(dǎo)致多導(dǎo)睡眠分析儀難以廣泛應(yīng)用和推廣。目前，具有初步篩查睡眠呼吸暫停綜合征功能的動態(tài)心電圖已經(jīng)問世。國內(nèi)主要是采取三種類型的檢測方法，通過時域指標(biāo)以及頻域指標(biāo)的變異性分析，進行定性篩查，應(yīng)用效果十分顯著[17]。

5 微伏級T波電交替

T波電交替主要指的是心律處于十分規(guī)律的狀態(tài)下，心電圖上T波振幅、極向以及形態(tài)出現(xiàn)交替變化的情況。臨床上較為常見的微伏級T波電交替并不能夠以肉眼所見，振幅顯示為微伏級，此時，需要借助特殊的臨床器械和檢查方法，即為微伏級T波電交替[18,19]。微伏級T波電交替是預(yù)測心源性猝死以及心律失常的獨立因子，其預(yù)測價值顯著優(yōu)于射血分數(shù)、心室晚電位、心率變異性以及信號平均心電圖等電生理檢測方法。

6 竇性心率震蕩

竇性心率震蕩主要指的是當(dāng)正常人處于自主神經(jīng)功能穩(wěn)定時，一次室性早搏后將會導(dǎo)致竇率向加快后變慢的變化情況。目前，對于竇性心率震蕩的檢測主要是依靠震蕩斜率、震蕩初始等兩個參數(shù)指標(biāo)。竇性心率震蕩對于心瓣膜病、心肌梗死以及心率衰竭等疾病的猝死和預(yù)后提供準確的預(yù)測指標(biāo)，能夠充分而又準確地反映出自主神經(jīng)功能的變化情況[20,21]。與其他無創(chuàng)預(yù)測因子相比較而言，竇性心率震蕩對于危險度的測量十分精準，能夠準確篩選出具有死亡風(fēng)險的心臟病患者。但是竇性心率震蕩對于心房撲動、無室性早搏、重度竇房、心房顫動以及房室阻滯等患者難以進行預(yù)測和分析，對于檢測參數(shù)的準確計算仍然需要進一步研究和分析。

7 Q-T間期離散度

Q-T間期是指左右心室除極和復(fù)極所需要的時間，從Q波起點測量至T波終點。其受心率的影響，因此需根據(jù)心率進行校正。常用的為平方跟校正法：QTc等于QT間期除以RR間期的平方根。而QTd及Q-T間期離散度是指體表12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖最大的Q-T間期（QTmax）與最小的Q-T間期（QTmin）之差，即QTd=QTmax-Qtmin。

常規(guī)心電圖檢測時間太短，其準確性及可靠性不高。而動態(tài)心電圖可以24 h甚至更長時間監(jiān)測Q-T間期，然后計算機可對每搏、1 h和24 h Q-T間期離散度（QTd）和校正Q-T間期離散度（QTcd）進行大數(shù)據(jù)的測量和統(tǒng)計分析，并繪制出Q-T間期離散度和校正離散度24 h趨勢圖，其準確性和可靠性比常規(guī)心電圖檢查要高許多。有助于冠心病、長Q-T間期綜合征、心律失常藥物療效及致心律失常作用的評估，原發(fā)性高血壓、特發(fā)性心肌病、糖尿病自主神經(jīng)病變等疾病的早期診斷和惡性心律失常的預(yù)測，動態(tài)觀察抗心律失常藥物的作用療效及其致心律失常作用。同時還可以評價藥物溶栓及PTCA治療效果。

8 Lorenz散點圖

Lorenz散點圖是心電檢測領(lǐng)域的新技術(shù)，它是用計算機技術(shù)，對動態(tài)心電圖記錄到的長時間體表RR間期信號，進行自動作圖的無創(chuàng)性心電檢測方法，由大量的散點組成。它反映相鄰RR間期的變化，是在直角坐標(biāo)上標(biāo)記全部相鄰RR間期數(shù)據(jù)位置的點圖，具有非線性混沌特性的多維“空間結(jié)構(gòu)”的截面圖，用于觀察和研究非線性系統(tǒng)的變化規(guī)律。近年來，將Lorenz散點圖用于連續(xù)心電信號的描記，可發(fā)現(xiàn)不同HRV和某些心律失常的特異性圖形，具有傳統(tǒng)無創(chuàng)性心電檢測方法無法替代的特征。

Lorenz散點圖既能顯示HRV的整體特征，又能直觀的顯示逐個心搏之間的瞬間變化，揭示HRV的非線性特征。Lorenz散點圖對RR間期關(guān)系的變化反應(yīng)敏感，以此實現(xiàn)對HRV和心律失常的表達。對于HRV分析，Lorenz散點圖比時域、頻域指標(biāo)更加敏感，但缺乏精細的數(shù)值指標(biāo)。分析心律失常時，動態(tài)心電圖依據(jù)實時心電波形和RR間期變化，為心律失常定性，而Lorenz散點圖則根據(jù)RR間期動態(tài)的變化規(guī)律，將24 h的RR間期用一幅圖形進行宏觀的表達。其對長程大樣本數(shù)據(jù)的快速診斷功能，優(yōu)于傳統(tǒng)的心電分析技術(shù)，若將二者緊密結(jié)合應(yīng)用，能更準確地診斷心律失常[21]。

9 心率減速力和連續(xù)心率減速力

心率減速力（DC）是2006年德國一個教授定義并提出的一種新的定量監(jiān)測自主神經(jīng)張力的方法。是進行猝死高危人群篩選與預(yù)警的一項無創(chuàng)心電技術(shù)，能單獨定量分析和測定迷走神經(jīng)作用的強度。DC檢測方法簡單易行，可定量測定迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)作用強度。DC檢測的低、中、高危值的預(yù)警作用與隨訪期的相關(guān)性強，結(jié)果可靠。DC檢測的特異性強，更合適一般人群中低危值者的篩查與識別。DC檢測結(jié)果的影響因數(shù)少，尤其與LVEF檢測聯(lián)合做預(yù)測猝死高危值的指標(biāo)，敏感性更強。

2012年同樣是這位德國教授在DC基礎(chǔ)上，又提出“連續(xù)心率減速力”（DRs）。該技術(shù)同樣用于心肌梗死后猝死高危值的預(yù)警與危險分層。心率減速力和連續(xù)心率減速力是頗為相似的心率生理性調(diào)節(jié)過程，心率減速力顯示的是心率單周期減速的平均強度，而連續(xù)心率減速力是指動態(tài)心電圖記錄中連續(xù)出現(xiàn)RR間期逐跳延長的現(xiàn)象，是連續(xù)減速的調(diào)節(jié)結(jié)果，是竇性心律在短時間內(nèi)受到迷走神經(jīng)調(diào)整的表現(xiàn)。連續(xù)心率減速力與心率減速力反映了心率減速的兩個不同方面并互相補充。心率連續(xù)減速的儲備能力和良好的預(yù)后有關(guān)，心率減速的低出現(xiàn)率預(yù)示著猝死的高風(fēng)險，DRs的猝死風(fēng)險分層與實際死亡率高度一致。

10 結(jié)語

動態(tài)心電圖的監(jiān)測逐漸趨向于多導(dǎo)聯(lián)、智能化以及大容量的發(fā)展方向，已經(jīng)成為心血管疾病的臨床診斷和治療提供了更為豐富而有價值的參數(shù)信息，進而成為檢查心血管疾病的重要方法之一。但是動態(tài)心電圖的臨床應(yīng)用仍然缺乏統(tǒng)一的診斷標(biāo)準，需要進行大規(guī)模、多分析的對照研究。