案例教學(xué)法結(jié)合Sandwich教學(xué)法在傷寒論教學(xué)中的應(yīng)用與探討※

徐筍晶 李賽美

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)傷寒教研室，廣東 廣州 510405）

傷寒論為中醫(yī)經(jīng)典課程之一，是理論與臨床的橋梁課，近年來(lái)關(guān)于傷寒論的教學(xué)改革問(wèn)題是研究的熱點(diǎn)。眾多學(xué)者均認(rèn)為：傷寒論的教學(xué)，除了傳授學(xué)生“經(jīng)典知識(shí)”之外，還應(yīng)當(dāng)注重錘煉思維，培養(yǎng)應(yīng)用經(jīng)方解決實(shí)際問(wèn)題的能力，同時(shí)要為學(xué)生終身學(xué)習(xí)打下基礎(chǔ)。因而筆者提出案例式教學(xué)法與Sandwich教學(xué)法相結(jié)合，并運(yùn)用于傷寒論教學(xué)中，把理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐交替進(jìn)行，相互結(jié)合，讓學(xué)生既能掌握理論知識(shí)，又能培養(yǎng)自主學(xué)習(xí)和臨床辨證分析能力。

筆者在傷寒論教學(xué)中，嘗試使用案例式結(jié)合Sandwich的教學(xué)方法，取得良好效果，獲同學(xué)一致好評(píng)?，F(xiàn)對(duì)該教學(xué)法做一思考和總結(jié)如下。

1 Sandwich教學(xué)法及案例式教學(xué)法簡(jiǎn)介

Sandwich教學(xué)法即“三明治”教學(xué)法[1]，最早是1903年英國(guó)桑德蘭技術(shù)學(xué)院工程和船舶建筑系中開(kāi)始實(shí)施的，是理論學(xué)習(xí)和工作實(shí)踐交替進(jìn)行。相互結(jié)合的教學(xué)方法。后由德國(guó)海德堡大學(xué)醫(yī)學(xué)院將Sandwich教學(xué)理念應(yīng)用于醫(yī)學(xué)小班教學(xué)，建立Sandwich醫(yī)學(xué)教學(xué)法。Sandwich教學(xué)法是一種在小班教學(xué)中安排學(xué)生小組討論、交叉學(xué)習(xí)、小結(jié)匯報(bào)，提高學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力和思考能力的教學(xué)方法，是將集體學(xué)習(xí)和個(gè)體學(xué)習(xí)穿插結(jié)合的教學(xué)方法，注重教師與學(xué)生、學(xué)生與學(xué)生之間的交流。

案例式教學(xué)法也稱實(shí)例教學(xué)法或個(gè)案教學(xué)法，首創(chuàng)于哈佛大學(xué)，后為醫(yī)學(xué)教學(xué)采納。廣州中醫(yī)藥大學(xué)傷寒教研室根據(jù)傷寒論課程經(jīng)典性與臨床實(shí)踐性的特色，倡導(dǎo)和踐行“經(jīng)典回歸臨床”30余年，首創(chuàng)“多媒體臨床案例庫(kù)”，形成了基于多媒體案例庫(kù)的傷寒論案例式教學(xué)方法，運(yùn)用于多層次的中醫(yī)人才培養(yǎng)，取得了很好的教學(xué)成效[2]。

2 案例式教學(xué)法結(jié)合Sandwich教學(xué)法的課堂流程——以 “痞證”為例

2.1 教師開(kāi)場(chǎng)白 介紹痞證的含義、主證、成因、分類。講解原文151條，痞證的病因病機(jī)。

引入臨床真實(shí)安利視頻，引發(fā)學(xué)生興趣。引導(dǎo)學(xué)生對(duì)病案處理與思想，提煉出患者病證特點(diǎn)，一步步引出需要討論的問(wèn)題。案例如下：

林某某，女，50歲，因“左中下腹疼痛半月余”于2008年5月13日入院?；颊呓朐聛?lái)左中下腹疼痛，呈持續(xù)性隱痛，無(wú)明顯腹脹，大便數(shù)日一行或一日數(shù)次，溏結(jié)不調(diào)，胃脘部脹滿不適，伴噯氣，無(wú)明顯反酸，曾于門(mén)診服中藥治療。為求系統(tǒng)治療，門(mén)診以“甲狀腺功能減退癥，直腸息肉電烙術(shù)后”收入我科。入院癥見(jiàn)：胃脘部脹滿不適，伴噯氣，無(wú)明顯反酸，納一般，腹中雷鳴，大便數(shù)日一行或一日數(shù)次，質(zhì)初硬后溏；惡風(fēng)，汗出較少，周身疲乏；偶有胸悶及心慌，無(wú)胸痛；頸肩部疼痛，轉(zhuǎn)動(dòng)受阻。脈細(xì)滑，舌質(zhì)淡，苔白黃相間。

2.2 提出問(wèn)題 （1）大黃黃連瀉心湯的主證、病機(jī)、治法、方藥是什么？（2）附子瀉心湯的主證、病機(jī)、治法、方藥是什么？（3）半夏瀉心湯的主證、病機(jī)、治法、方藥是什么？（4）生姜瀉心湯的主證、病機(jī)、治法、方藥是什么？（5）甘草瀉心湯的主證、病機(jī)、治法、方藥是什么？

2.3 分組與討論 2014級(jí)中醫(yī)針推班共有學(xué)生30名，將30人分為5組（A、B、C、D、E），每組6人。

第1組：A1，A2……A6

第2組：B1，B2……B6

……

第5組：E1，E2……E6

5組學(xué)生各討論一個(gè)問(wèn)題，時(shí)間20 min，接著進(jìn)行交叉學(xué)習(xí)，形成新的小組。

第一組：A1、B1、C1、D1、E1、A6

第二組：A2、B2、C2、D2、E2、B6

……

第五組：A5、B5、C5、D5、E5、E6

每組同學(xué)在新的小組里匯報(bào)各自帶來(lái)問(wèn)題的結(jié)果，同時(shí)注意比較5個(gè)瀉心湯證的異同。

2.4 學(xué)生匯報(bào) 學(xué)生再次回到初始小組，對(duì)剛剛兩輪討論的結(jié)果進(jìn)行交流和總結(jié)，每組派一位代表發(fā)言，匯報(bào)討論的結(jié)果，即所有5個(gè)問(wèn)題的答案。組間相互補(bǔ)充并提出不同意見(jiàn)。

2.5 教師小結(jié) 教師根據(jù)同學(xué)的回答，圍繞本次課堂的學(xué)習(xí)目標(biāo)，有側(cè)重地講解原文并解釋每個(gè)問(wèn)題。

2.6 “金魚(yú)缸”問(wèn)題 請(qǐng)每組派一個(gè)代表，或隨機(jī)制定一組同學(xué)，如指定A1、B2、C3、D4、E5同學(xué)代表各組參加下一個(gè)場(chǎng)景的集中討論。圍繞課前提出的案例，從理、法、方、藥四個(gè)層面，討論分析案例，形成治療思路。其他旁邊的同學(xué)在組內(nèi)討論，并把形成的意見(jiàn)傳遞給本組代表。最后選派一名代表形成一個(gè)完整的分析意見(jiàn)。

2.7 教師總結(jié) 繼續(xù)播放視頻下半段——病案的討論分析部分，結(jié)合視頻中主診醫(yī)生的查房意見(jiàn)和同學(xué)們的討論結(jié)果，進(jìn)行分析總結(jié)。

3 討論

Sandwich教學(xué)法以學(xué)生為中心，通過(guò)幾個(gè)教學(xué)環(huán)節(jié)，環(huán)環(huán)相扣將學(xué)生自學(xué)、討論、分享、反饋等有機(jī)結(jié)合起來(lái)。這種設(shè)計(jì)使每位學(xué)生必須發(fā)言，增加了上課時(shí)的注意力，討論和分享也增強(qiáng)了學(xué)生對(duì)知識(shí)的吸收、理解和記憶，讓學(xué)生全方位的掌握理論知識(shí)[3]。但是，由于討論式當(dāng)場(chǎng)進(jìn)行，且時(shí)間有限，加之學(xué)生沒(méi)有臨床經(jīng)驗(yàn)，有可能導(dǎo)致討論的問(wèn)題較為膚淺，或流于理論，而脫離臨床實(shí)際。

案例式教學(xué)法是中醫(yī)經(jīng)典教學(xué)中的一種重要授課方法，以一個(gè)具體的臨床案例，讓學(xué)生對(duì)經(jīng)典條文有感性的認(rèn)識(shí)，提高學(xué)生的臨證思維能力，促進(jìn)經(jīng)典與臨床的融合。但案例式教學(xué)法講授的主體仍在教師，不能保證每個(gè)同學(xué)都積極參與討論。

案例式教學(xué)法與Sandwich教學(xué)法相結(jié)合，模擬了醫(yī)師在臨床中的實(shí)際情形，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析問(wèn)題，解決問(wèn)題，寓理論知識(shí)于實(shí)際案例中，既培養(yǎng)了學(xué)生臨床思維能力，又調(diào)動(dòng)了大部分學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，在相互討論中，更深入理解和運(yùn)用知識(shí)，使經(jīng)典與臨床充分結(jié)合，達(dá)到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的效果。在溝通討論中還能活躍課堂氣氛，提高團(tuán)隊(duì)意識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生表達(dá)和溝通能力。同時(shí)，由于教師課前需要認(rèn)真撰寫(xiě)教案，精心安排課堂討論，也能極大提高老師的綜合素質(zhì)，做到教學(xué)相長(zhǎng)[4]。

教學(xué)結(jié)束后，請(qǐng)同學(xué)們寫(xiě)下自己的感想和心得，大部分同學(xué)均認(rèn)為案例式與Sandwich相結(jié)合的教學(xué)方法，能加深對(duì)條文的理解，真正體會(huì)到辨證思考的樂(lè)趣。有同學(xué)寫(xiě)到：“給我親臨實(shí)戰(zhàn)的感覺(jué)”“給我極大的信心和鼓舞”“整個(gè)學(xué)期下來(lái)，印象最深的就是瀉心湯”“即使是同一個(gè)病人，不同的醫(yī)生從不同角度思考也會(huì)開(kāi)出不同的方，這也是中醫(yī)的魅力所在吧”“讓我體會(huì)到了仲景明辨慎思的辨證精神，希望我能將它運(yùn)用到生活中，讓自己成為一個(gè)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)娜恕薄?/p>

但是，案例式結(jié)合Sandwich教學(xué)法也有很多局限性。例如，①對(duì)班級(jí)人數(shù)有限制，小班教學(xué)較為適合，對(duì)大班難以實(shí)施。②案例選擇有要求。因?yàn)楸阌谝鲇懻搯?wèn)題，需要選擇較為典型的案例。針對(duì)此可以在討論患者時(shí)使用拍攝好的模擬案例，而在金魚(yú)缸環(huán)節(jié)再使用臨床實(shí)際案例。③案例式結(jié)合Sandwich教學(xué)法的耗時(shí)較多，思考和討論時(shí)間相對(duì)有限。針對(duì)此，可在課前提前把要討論的問(wèn)題交給學(xué)生，讓學(xué)生提前預(yù)習(xí)，獨(dú)立思考，并可提前查找相關(guān)資料。④容易忽視原文的學(xué)習(xí)。經(jīng)典的學(xué)習(xí)，除了要知道方證的辨證要點(diǎn)外，對(duì)原文文法要點(diǎn)、理解記憶也非常重要。針對(duì)此，需要老師在小結(jié)時(shí)適當(dāng)引導(dǎo)學(xué)生背誦理解原文。⑤目前的教學(xué)評(píng)估體系未能全面反映學(xué)生的學(xué)習(xí)能力。案例式教學(xué)法結(jié)合Sandwich教學(xué)方法的教學(xué)效果評(píng)價(jià)，不應(yīng)局限于對(duì)知識(shí)的記憶和復(fù)述，而應(yīng)強(qiáng)調(diào)學(xué)生自我學(xué)習(xí)、自我思考、自我管理的能力。如何制定一種行之有效的評(píng)價(jià)體系是值得思考的問(wèn)題。

綜上所述，傷寒論是一部理論與臨床聯(lián)系極其緊密的課程，只有深入理解理論，臨床才不會(huì)成為無(wú)源之水，只有回歸臨床才能讓條文不再晦澀，而變得生動(dòng)活潑。案例教學(xué)法結(jié)合Sandwich教學(xué)法既能調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，又能使理論與實(shí)踐相結(jié)合，使學(xué)生在分析問(wèn)題、解答問(wèn)題中掌握經(jīng)典理論知識(shí)，提高臨床思維能力。盡管目前將案例教學(xué)法結(jié)合Sandwich教學(xué)法全面引入傷寒論教學(xué)中尚不成熟，但在今后傷寒論教學(xué)乃至中醫(yī)臨床經(jīng)典課程教學(xué)中，案例式教學(xué)法結(jié)合Sandwich教學(xué)法值得探索和推廣。

[1]黃亞玲，馬建輝，彭義香，等.Sandwich教學(xué)法在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)與社會(huì)，2008，21(3):55-56.

[2]李賽美，陳子康，萬(wàn)曉剛，等.《傷寒論》多媒體視頻案例教學(xué)問(wèn)卷調(diào)查與分析[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2008，12(26):2547-2548.

[3]趙心華，王慶其，周國(guó)琪，等.對(duì)內(nèi)經(jīng)選讀課程應(yīng)用“三明治”教學(xué)法的探索與思考[J].中醫(yī)教育，2015，1(34):38-41.

[4]呂銀娟，張智華，黃亞玲，等.Sandwich教學(xué)法在方劑學(xué)教學(xué)中的運(yùn)用[J].湖北中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，6(13):77-78.