李雪瑞辨治偏頭痛臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

張美軍

（準(zhǔn)格爾旗中蒙醫(yī)院內(nèi)三科，內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 010300）

李雪瑞主任醫(yī)師系內(nèi)蒙古自治區(qū)第二批老蒙中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)內(nèi)科臨床、教學(xué)、科研30余載，治學(xué)態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)，醫(yī)德高尚，學(xué)術(shù)思想寓意深廣，治療內(nèi)科多種疾病具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其對(duì)偏頭痛的診治有獨(dú)特的見解。作為李老師學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，筆者跟師侍診，受益匪淺，現(xiàn)把李老師診治偏頭痛的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

偏頭痛是一種與大腦神經(jīng)血管功能失調(diào)有關(guān)的慢性神經(jīng)系統(tǒng)性疾病[1]，是臨床常見的原發(fā)性頭痛，好發(fā)于中青年，以反復(fù)發(fā)作偏側(cè)或雙側(cè)頭痛為特征，其發(fā)病急驟、痛勢(shì)劇烈、止作無(wú)時(shí)、痛止如常、反復(fù)發(fā)作、纏綿難愈，且常伴惡心、嘔吐、失眠、焦慮等自主神經(jīng)癥狀，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，是醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的難治疾病[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為偏頭痛的發(fā)病機(jī)制主要有以下四方面：一是腦血管的舒縮功能障礙；二是原發(fā)性神經(jīng)功能紊亂；三是三叉神經(jīng)血管復(fù)合體與丘腦神經(jīng)功能紊亂；四是視網(wǎng)膜-丘腦-皮質(zhì)機(jī)制引起的對(duì)光、聲、觸覺(jué)和嗅覺(jué)失調(diào)[3]。西藥主要以麥角胺類、非甾體類抗炎藥、選擇性5-HT受體激動(dòng)藥終止偏頭痛發(fā)作[4]。

偏頭痛屬于中醫(yī)學(xué)“頭風(fēng)”“頭痛”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，頭為清陽(yáng)之府，乃髓海之所在，凡五臟精華之血，六腑清陽(yáng)之氣皆上注于頭。其病理因素主要有三：一是，頭位于機(jī)體最高處位置，有巔頂之稱，故有“巔頂之上，唯風(fēng)可到”之說(shuō)，因“風(fēng)為陽(yáng)邪，其性輕揚(yáng)”“風(fēng)者善行而數(shù)變”“風(fēng)為百病之長(zhǎng)”的特性。風(fēng)有外風(fēng)和內(nèi)風(fēng)，內(nèi)外相搏，故頭痛多有發(fā)止迅速的特點(diǎn)，因而頭痛的發(fā)生多與風(fēng)邪密切相關(guān)。二是，頭為諸陽(yáng)之會(huì)，手足三陽(yáng)經(jīng)絡(luò)皆循行于頭面部而匯聚，陽(yáng)熱炎上，而遇風(fēng)邪煽動(dòng)，尤如烈火遇狂風(fēng)，風(fēng)火上擾，則頭痛發(fā)作更速。三是，本病多病程較長(zhǎng)，而且頑固，有易反復(fù)發(fā)作，遷延難愈之特點(diǎn)。故有“久病入絡(luò)”“久病必瘀”“不通則痛”之說(shuō)。頭痛之因雖眾，然“瘀”為主要因素，因此，風(fēng)火上擾，氣血逆亂，阻滯經(jīng)絡(luò)，不通則痛是發(fā)生頭痛的病機(jī)關(guān)鍵。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

2.1 肝陽(yáng)頭痛 肝陽(yáng)頭痛多由情志失調(diào)引起。肝主疏泄，性喜條達(dá)，若情緒憂郁，肝氣郁結(jié)化火，或情緒惱怒，肝陽(yáng)亢勝生火，上擾清竅，則發(fā)為頭痛。若因情緒憂郁而見頭痛者，臨床表現(xiàn)多為頭昏脹痛，痛勢(shì)較緩，脅肋疼痛，脘痞不舒，夜寐不安，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治以疏肝理氣止痛。方用柴胡疏肝散加減，藥物組成：陳皮12 g，柴胡12 g，川芎12 g，枳殼10 g，白芍12 g，香附10 g，夏枯草12 g，炙甘草8 g。若因情緒惱怒而見頭痛者，臨床多表現(xiàn)為頭痛劇烈，以兩側(cè)為重，心煩易怒，口苦面紅，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。治以平肝熄風(fēng)止痛，方用天麻鉤藤湯加減，藥物組成：天麻12 g，鉤藤（后下） 10 g，石決明 (先煎)30 g，梔子10 g，黃芩10 g，川牛膝10 g，杜仲10 g，益母草10 g，桑寄生10 g，夜交藤10 g，茯神10 g，郁金12 g，合歡皮15 g。若肝火炎上而見目赤腫痛者，加龍膽草清肝瀉火；若頭痛較重者，加延胡索以增強(qiáng)止痛之效；若脅肋疼痛較重者，用炒白芍、炙甘草以柔肝緩急止痛；若有血瘀而見胸脅刺痛者，加桃仁、紅花以活血化瘀。

案 劉某，男，54歲。2016年7月16日初診。主訴：頭痛10余年，復(fù)發(fā)加重1周?，F(xiàn)病史：患者10余年前因工作學(xué)習(xí)緊張和情緒波動(dòng)后出現(xiàn)頭痛，以兩側(cè)及巔頂疼痛為主，在鄂爾多斯市中心醫(yī)院檢查頭顱CT未見異常，診斷為“偏頭痛”，曾服麥角胺咖啡因、布洛芬等治療，疼痛緩解，但每遇工作緊張或情緒波動(dòng)則誘發(fā)加重。近1周來(lái)頭痛復(fù)發(fā)，服藥無(wú)效而前來(lái)就診?；颊咭詢蓚?cè)及巔頂疼痛為主，呈持搏動(dòng)樣疼痛，時(shí)脹痛，眩暈，寐少易醒，心煩易怒，顏面潮紅，口干苦，二便調(diào)，舌紅、苔薄黃，脈弦滑。查體：血壓：130/70 mmHg，心肺腹、神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。西醫(yī)診斷：偏頭痛；中醫(yī)診斷：頭痛，證屬肝陽(yáng)頭痛。治以平肝熄風(fēng)止痛。方以天麻鉤藤湯加減。處方：天麻12 g，鉤藤 (后下)10 g，石決明 (先煎)30 g，梔子10 g，黃芩10 g，柴胡10 g，夏枯草15 g，益母草10 g，夜交藤10 g，茯神10 g，川芎12 g，藁本10 g，延胡索15 g，白僵蠶10 g，地龍8 g，生甘草6 g。每天1劑，水煎取汁400 mL，分2次服。服7劑后，頭痛較前減輕，仍心煩易怒，失眠多夢(mèng)，口干苦，證屬肝火旺盛，守上方去天麻、鉤藤，加龍膽草12 g，菊花20 g，以增強(qiáng)清肝瀉火之功。又服7劑，患者頭痛明顯減輕，無(wú)心煩、口干苦，唯睡眠較差、夢(mèng)多，兩目干澀，效不更方，守前方加炒酸棗仁30 g養(yǎng)心安神，刺蒺藜12 g、決明子20 g以平肝疏肝明目，繼服7劑而愈。隨訪半年未復(fù)發(fā)。

2.2 痰濁頭痛 痰濁頭痛多由脾虛不能運(yùn)化水濕，濕聚生痰，痰濁中阻，上蒙清竅，痰阻腦絡(luò)所致，其特點(diǎn)為頭痛反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。臨床多見頭痛昏蒙，胸脘滿悶，舌苔白膩，脈弦滑有力；治以健脾燥濕，化痰通絡(luò)，方用化痰通絡(luò)湯加減，藥物組成：法半夏10 g，橘紅12 g，枳殼12 g，川芎12 g，紅花10 g，遠(yuǎn)志12 g，石菖蒲15 g，茯神15 g，黨參15 g，丹參15 g，炙甘草6 g。若痰濕久郁化熱，口苦，大便秘結(jié)，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)者，加黃芩、竹茹、膽南星以清熱化痰泄?jié)幔蝗粜貝?、惡心嘔吐，加厚樸、佩蘭、草豆蔻以消脹除滿，降逆止嘔。

案 趙某，女，46歲。2017年1月10日初診?；颊咦栽V頭痛反復(fù)發(fā)作3年余，發(fā)作時(shí)以左側(cè)為主。起初每月發(fā)作2～3次，近幾個(gè)月每周發(fā)作2～3次，疼痛先為眶上鈍痛，程度逐漸加重為劇痛，常伴有惡心、嘔吐，服用布洛芬緩釋膠囊后頭痛稍微緩解，未能根治?；颊唧w胖，苔白膩，脈滑數(shù)，西醫(yī)查體未見陽(yáng)性體征，頸椎及頭顱CT檢查未見異常。西醫(yī)診斷：偏頭痛，中醫(yī)診斷：頭痛，證屬肝郁脾虛，痰濁阻滯腦絡(luò)，治以健脾燥濕，化痰通絡(luò)。方以化痰通絡(luò)湯加減，處方：法半夏10 g，橘紅12 g，枳殼12 g，紅花10 g，遠(yuǎn)志12 g，石菖蒲15 g，黨參15 g，白芷12 g，川芎12 g，黃芩12 g，醋柴胡12 g，佩蘭12 g，草豆蔻12 g，炙甘草6 g；每天1劑，水煎取汁400 mL，分2次服。服5劑后，2017年1月16日復(fù)診，頭痛明顯減輕，無(wú)惡心嘔吐，有頭昏悶感，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈滑，上方去佩蘭、草豆蔻、黃芩、醋柴胡，石菖蒲加至20 g以增加化痰開竅之力，連服7劑以鞏固療效。2017年2月10日復(fù)診，余癥消失，前方繼用7劑，隨訪半年未復(fù)發(fā)。

2.3 瘀血頭痛 瘀血頭痛多因頭部外傷，氣血滯澀，或氣虛不能行血，氣血凝滯，脈絡(luò)不通，不通則痛，發(fā)為頭痛。臨床表現(xiàn)多為頭痛經(jīng)久不愈，痛處固定不移，痛勢(shì)劇烈，痛如針刺，面色晦暗，婦女經(jīng)行色暗或夾血塊，唇舌紫暗或見瘀點(diǎn)、瘀斑，苔薄白，脈細(xì)或細(xì)澀。治宜活血化瘀，通竅止痛。方用通竅活血湯加減，藥物組成：桃仁10 g，紅花10 g，赤芍12 g，白芍12 g，川芎12 g，延胡索12 g，炙甘草6 g。若頭痛較劇，經(jīng)久不愈者，加全蝎、蜈蚣、土鱉蟲搜風(fēng)剔絡(luò)止痛；若婦女經(jīng)行不暢，夾有血塊者，加益母草、當(dāng)歸活血化瘀；若氣血虧虛而見神疲乏力者，加黃芪、黨參、炒白術(shù)益氣行血；若血瘀不榮經(jīng)絡(luò)而見肢寒不溫者，加桂枝、炮附片，雞血藤溫經(jīng)活血。

案 患者，女，48歲，2016年3月2日初診。主訴：頭痛反復(fù)發(fā)作3年。3年前曾有頭部外傷史，而后每因情緒緊張或遇煩惱時(shí)，患者前額及眉棱處疼痛，痛如針刺，入夜較重，頭腦昏沉，反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈，神疲寐少，無(wú)嘔吐癥狀，曾多次采用中藥及鹽酸氟桂利嗪、布洛芬治療，效果不佳，舌紫暗，脈弦澀。經(jīng)頭顱CT檢查，顱內(nèi)未見異常。西醫(yī)查體未見陽(yáng)性體征。西醫(yī)診斷：偏頭痛；中醫(yī)診斷：頭痛，證屬頭部外傷、瘀血內(nèi)停、脈絡(luò)不暢。治以活血通絡(luò)、理氣止痛，方用通竅活血湯加減，處方：桃仁10 g，紅花10 g，赤芍12 g，白芍12 g，川芎12 g，延胡索12 g，白芷12 g，葛根15 g，土鱉蟲3 g，炙甘草6 g。每天1劑，水煎取汁400 mL，分2次服，服用7劑后，頭痛基本緩解，效不更方，囑上方再服14劑，諸癥消失。隨訪半年未復(fù)發(fā)。

2.4 合理選用引經(jīng)藥及蟲類藥 引經(jīng)藥能夠引導(dǎo)藥物直達(dá)病所，可起到事半功倍的效果。頭痛部位在枕部，下連于項(xiàng)者屬太陽(yáng)頭痛，選用川芎、羌活；頭痛部位在前額眉棱骨屬陽(yáng)明頭痛，選用白芷、葛根；頭痛部位在頭的兩側(cè)，或連及于耳者屬少陽(yáng)頭痛，選用柴胡、黃芩、川芎；頭痛部位在巔頂，或連及目系者屬厥陰頭痛，選用吳茱萸、藁本。此外，蟲類藥如全蝎、蜈蚣、白僵蠶、地龍、土鱉蟲等具有祛瘀通絡(luò)、平肝熄風(fēng)的作用，對(duì)于疼痛劇烈、經(jīng)久不愈的頭痛效果較佳，因其多有小毒，故用量宜小，不可過(guò)用，且服用過(guò)程中應(yīng)密切觀察患者有無(wú)不良反應(yīng)。

[1]鄒啟桂.偏頭痛的病理生理及功能影像學(xué)研究[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)：臨床放射學(xué)分冊(cè)，2007，30(4)：244-246.

[2]張曉雷.清空煎治療偏頭痛機(jī)理探討[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2009，7（4）:56.

[3]賈建平，陳生弟.神經(jīng)病學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：158-159.

[4]石玲燕，鄭榮遠(yuǎn).偏頭痛的藥物治療進(jìn)展[J].藥物流行病學(xué)雜志，2005（4）：210-212.