全面提高醫(yī)保公共服務(wù)質(zhì)量的思考

陳仰東

（大連理工大學(xué) 大連 116015）

《“十三五”推進(jìn)基本公共服務(wù)均等化規(guī)劃》（以下簡稱《規(guī)劃》）中明確提出，到2020年基本公共服務(wù)均等化總體實現(xiàn)。作為基本公共服務(wù)的醫(yī)保公共服務(wù)雖然取得了巨大成就，但發(fā)展不平衡不充分的矛盾依然十分突出，公共服務(wù)質(zhì)量有待全面提高。在組建國家醫(yī)療保障局新的背景下，研究全面提高醫(yī)保公共服務(wù)質(zhì)量的策略和路徑，具有更加現(xiàn)實的意義。

1 醫(yī)保公共服務(wù)的內(nèi)涵與發(fā)展目標(biāo)

1.1 醫(yī)保公共服務(wù)內(nèi)涵

只有弄清醫(yī)保公共服務(wù)的內(nèi)涵，全面提高醫(yī)保公共服務(wù)質(zhì)量才有明確的指向和重點(diǎn)。在業(yè)界日常語境中，醫(yī)保公共服務(wù)有兩種不同含義：第一種含義，醫(yī)保公共服務(wù)是醫(yī)保（社保）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法為用人單位和參保個人提供的經(jīng)辦服務(wù)。具體說，就是為用人單位和參保個人辦理參保登記、繳費(fèi)核定、關(guān)系轉(zhuǎn)接、就醫(yī)管理、費(fèi)用結(jié)算等業(yè)務(wù)。因為社會保險法規(guī)定，“社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)該提供社會保險服務(wù)”。而我國有關(guān)社會保險的國家標(biāo)準(zhǔn)明確釋義：“社會保險服務(wù)就是公共服務(wù)”。所以，可以把醫(yī)保（社保）經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供的經(jīng)辦服務(wù)簡稱為醫(yī)保公共服務(wù)。另一種含義，醫(yī)保公共服務(wù)是政府在基本醫(yī)療保險領(lǐng)域為公民提供的基本公共服務(wù)。理由是，在我國“十三五”推進(jìn)基本公共服務(wù)均等化規(guī)劃中列出的八大領(lǐng)域81個項目中，基本醫(yī)療保險和基本養(yǎng)老保險并列在基本社會保險項目下，是推進(jìn)基本公共服務(wù)均等化的重點(diǎn)領(lǐng)域。規(guī)劃提出的實現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化的主要目標(biāo)、重點(diǎn)任務(wù)和保障措施，內(nèi)容既包括制度政策，又包括經(jīng)辦服務(wù)。很顯然，后一種理解內(nèi)涵更為寬泛。本文醫(yī)保公共服務(wù)的概念屬于后者。

1.2 醫(yī)保公共服務(wù)發(fā)展目標(biāo)

《規(guī)劃》中提出醫(yī)保公共服務(wù)的主要目標(biāo)是，到2020年，服務(wù)體系更加完善，體制機(jī)制更加健全，“病有所醫(yī)”持續(xù)取得新進(jìn)展，基本公共服務(wù)均等化總體實現(xiàn)。均等化水平穩(wěn)步提高，標(biāo)準(zhǔn)體系全面建立，保障機(jī)制鞏固健全，制度規(guī)范基本成型。主要發(fā)展指標(biāo)是，按照國家有關(guān)法律和社會保險政策規(guī)定，實際參加基本醫(yī)療保險的人數(shù)與法定應(yīng)參加基本醫(yī)療保險的人數(shù)之比達(dá)到95%以上。為實現(xiàn)上述目標(biāo)，《規(guī)劃》還明確了重點(diǎn)任務(wù)、保障措施和責(zé)任分工。

2 全面提高醫(yī)保公共服務(wù)質(zhì)量面臨的挑戰(zhàn)

對照“十三五”規(guī)劃提出的目標(biāo)，筆者認(rèn)為，全面提高醫(yī)保公共服務(wù)質(zhì)量面臨的挑戰(zhàn)主要是“四性不足”，即醫(yī)保公共服務(wù)公平性、保障性、可及性、便捷性還不足，發(fā)展還不平衡不充分。

2.1 公平性不足

主要表現(xiàn)：（1）基本醫(yī)療保險制度還沒有實現(xiàn)人員全覆蓋，個別人群仍滯留在公費(fèi)醫(yī)療。（2）按人群設(shè)計的醫(yī)保制度經(jīng)過改革整合成為職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩項基本制度，但受制于管理體制，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保并未達(dá)到“六統(tǒng)一”，一制多檔的過渡性繳費(fèi)和待遇政策還比較普遍，群體之間基本保障的差異明顯。（3）各方合理分擔(dān)的籌資政策和機(jī)制還沒有完全建立起來，居民個人籌資分擔(dān)比例偏低，未與個人或家庭收入掛鉤。籌資中的再分配功能較弱。（4）受統(tǒng)籌層次、財政體制、經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人口結(jié)構(gòu)、醫(yī)療資源等諸多因素制約，地區(qū)間醫(yī)療保障供給水平差距較大。統(tǒng)籌基金苦樂不均，有的地區(qū)有的項目維系正常待遇都有困難，有的地區(qū)積累率很高希望提高待遇的壓力很大，如何保持地區(qū)協(xié)調(diào)發(fā)展，體現(xiàn)醫(yī)保公共服務(wù)公平性和均等化，面臨不小挑戰(zhàn)。

2.2 保障性不足

主要表現(xiàn)：（1）患者個人負(fù)擔(dān)普遍感覺太重。雖然就報銷比例而言，我國職工醫(yī)保政策規(guī)定的住院報銷比例在80%左右，居民醫(yī)保政策規(guī)定的住院報銷比例在70%左右，與現(xiàn)階段籌資能力和籌資水平基本適應(yīng)，總體上講，報銷比例并不算低。但患者實際感受到的保障水平與政策目標(biāo)之間卻有明顯差異。主要是過度醫(yī)療和藥價虛高拉高了費(fèi)用不合理增長，在醫(yī)療服務(wù)中選用了大量自費(fèi)和部分自費(fèi)的藥品、材料和服務(wù)設(shè)施，有些昂貴的新藥沒有及時納入目錄。（2）重特大疾病患者特別是困難群體患者的“病有所醫(yī)”問題沒有徹底解決。黨的十八大以來，政府積極推出了居民大病保險，職工和居民醫(yī)保分別提高了封頂線，擴(kuò)大了慢病門診統(tǒng)籌范圍，有效減輕了患者部分高額醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，但由于制度不健全和管理體制分割，特困人群因病致貧風(fēng)險依然存在。

2.3 可及性不足

主要表現(xiàn)：（1）基層醫(yī)療資源薄弱，分級診療秩序還沒有形成。“人人享有基本醫(yī)療”是既有數(shù)量要求又有質(zhì)量內(nèi)涵的公共服務(wù)，不光要解決有沒有的問題，還要解決好不好的問題。有質(zhì)量的基本醫(yī)療保障供給應(yīng)該是“小病在社區(qū)，大病去醫(yī)院”的分級診療就醫(yī)模式。但由于我國醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)和布局不夠合理，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源特別是人才的缺乏包括全科醫(yī)生的短缺，導(dǎo)致一些地區(qū)和多數(shù)社區(qū)基層醫(yī)療資源貧乏，缺乏患者需要的基本醫(yī)療服務(wù)供給環(huán)境，醫(yī)療服務(wù)可及性不足，大醫(yī)院治小病亂象相當(dāng)普遍。（2）本地就近就醫(yī)的醫(yī)療服力能力不充分。應(yīng)該肯定，近幾年隨著實行異地就醫(yī)直接結(jié)算，醫(yī)療可及性有所改善，但這并不是理想的就醫(yī)途徑和供給方式。有體驗的人都知道，與異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算的奔波之苦相比，異地治病的奔波之苦更為嚴(yán)重更為突出，一人得病累倒全家。醫(yī)療可及性不足是醫(yī)保公共服務(wù)質(zhì)量的主要短板。

2.4 便捷性不足

主要表現(xiàn)：（1）網(wǎng)絡(luò)聯(lián)通水平低。受經(jīng)辦服務(wù)體制分割制約，先進(jìn)的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)像建在圍墻內(nèi)的高速公路，不能貫通，不能共享，反映參保人權(quán)益的信息不能攜帶，與大規(guī)模流動人口異地參保、異地認(rèn)證、異地享受待遇的需要極不適應(yīng)。（2）缺乏支持社?？☉?yīng)用的統(tǒng)一平臺。經(jīng)過十余年努力，全國統(tǒng)一的社會保障卡功能已達(dá)上百個，但缺少支持社保卡應(yīng)用的信息系統(tǒng)和應(yīng)用平臺，只能依附于戶籍參保地網(wǎng)絡(luò)的社?？?，一旦離開戶籍參保地便“功夫全廢”，無用武之地，服務(wù)便捷性大打折扣。（3）看病難依然存在。尤其是邊遠(yuǎn)地區(qū)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)的人得了大病。大醫(yī)院名醫(yī)生的排隊掛號流程雖有改進(jìn)，但畢竟僧多粥少。異地就醫(yī)直接結(jié)算是便捷性的亮點(diǎn)，是跨地區(qū)服務(wù)的突破，從經(jīng)辦服務(wù)便捷化角度，值得點(diǎn)贊。從醫(yī)療服務(wù)便捷化角度，還不能滿足人民群眾的需要。

3 全面提升醫(yī)保公共服務(wù)質(zhì)量的策略和路徑

3.1 完善制度政策，提高醫(yī)保公共服務(wù)公平性

第一，加快城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度“六統(tǒng)一”步伐，盡快結(jié)束一制多檔過渡政策，實現(xiàn)農(nóng)民市民完全一樣，使居民醫(yī)保成為穩(wěn)定成型的基本醫(yī)保制度之一，這是醫(yī)保領(lǐng)域邁向城鄉(xiāng)一體化和醫(yī)保公共服務(wù)均等化的關(guān)鍵一步。第二，建立更加公平合理的籌資政策，在加大財政投入的同時優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)，適當(dāng)提高個人分擔(dān)份額，改善居民醫(yī)保各方籌資比例，降低劃入職工個人賬戶比例，適度加大門診統(tǒng)籌。第三，提高統(tǒng)籌層次，盡快實行省級統(tǒng)籌。建立中央調(diào)節(jié)制度，加大基金調(diào)劑。結(jié)合退休職工繳費(fèi)政策調(diào)整，要加大對貧困地區(qū)、經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)、老工業(yè)基地以及用于醫(yī)保歷史債務(wù)的中央投入，為醫(yī)保公共服務(wù)均等化提供財力支撐。第四，啟動新機(jī)構(gòu)新職能主導(dǎo)下的改革，消滅制度覆蓋盲區(qū)，理順并最終合并基本醫(yī)保和大病保險。按照基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、補(bǔ)充保險的層次架構(gòu)，優(yōu)化頂層設(shè)計，打造權(quán)責(zé)清晰、功能互補(bǔ)、保障多層次、管理無間隙、風(fēng)險可防范的完整統(tǒng)一的制度政策體系和經(jīng)辦執(zhí)行體系。適時修改社保法，為“四更”法治奠定法律基礎(chǔ)。

有的學(xué)者基于公平性不足的考量，提議合并職工醫(yī)保與居民醫(yī)保。筆者認(rèn)為，在人口結(jié)構(gòu)年輕人占比較高的地方可行，而在其他地方暫不具備這樣的條件。全面實施的結(jié)果，或一部分居民繳費(fèi)負(fù)擔(dān)不起，若通過加大財政補(bǔ)貼來解決，會進(jìn)一步異化社會醫(yī)療保險制度屬性，或因缺乏明晰的居民實際收入而使繳費(fèi)核定征收工作無法操作。故應(yīng)采取穩(wěn)定兩種制度運(yùn)行的策略，不同繳費(fèi)水平提供不同保障，體現(xiàn)權(quán)利義務(wù)對應(yīng)，體現(xiàn)量力而行，是符合現(xiàn)階段發(fā)展水平的公平。

3.2 深化醫(yī)保治理，提高醫(yī)保公共服務(wù)保障性

提高保障性不是報銷比例越高越好，更不是搞免費(fèi)醫(yī)療?；竟卜?wù)一定要與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)才能可持續(xù)，這是重要原則。提高醫(yī)保公共服務(wù)保障性就要在?；镜脑瓌t下，通過建機(jī)制、補(bǔ)短板、兜底線，有效化解“病有所醫(yī)”的風(fēng)險，特別是重特大疾病。路徑是擴(kuò)外延，提內(nèi)涵。調(diào)整保障范圍，改革支付方式，提高資金利用效率。要建立動態(tài)調(diào)整“三大目錄”機(jī)制，及時將創(chuàng)新藥、新材料等納入保障范圍，及時提高封頂線，調(diào)整報銷比例，對患者實際負(fù)擔(dān)比例高于政策目標(biāo)的案例要做重點(diǎn)監(jiān)管分析，完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議定點(diǎn)管理制度和醫(yī)保醫(yī)師制度，凡違反政策規(guī)定和協(xié)議約定的要處置并公布。要把切實改善群眾獲得感作為對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的主要考核指標(biāo)。對資金量大、使用頻次高、群眾意見多的醫(yī)療用藥、材料和服務(wù)，由省級統(tǒng)一集中談判確定支付結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。要深度推進(jìn)支付方式改革，逐步形成規(guī)范和機(jī)制，控制費(fèi)用不合理增長。加強(qiáng)對過度醫(yī)療、推諉病人、欺詐騙保等行為的監(jiān)管查處。建立醫(yī)療救助制度，明確救助對象、條件，在對家庭收入調(diào)查基礎(chǔ)上實施跟蹤到底的“一口式”的精準(zhǔn)及時救助，而不是事后申請救助。總之，使絕大多數(shù)患者的負(fù)擔(dān)有明顯減輕并在合理負(fù)擔(dān)范圍之內(nèi)。

有的學(xué)者基于保障性不足的考量，提議去掉封頂線，擴(kuò)大基金責(zé)任，將個人責(zé)任限制在政策規(guī)定的自負(fù)線之內(nèi)以保障因病致貧不發(fā)生。不否認(rèn)這對規(guī)避個人過重負(fù)擔(dān)是個辦法，日本就是如此，但國情不同，我國缺少收入和誠信體系的支撐。特別是個人責(zé)任的弱化會不會損害己經(jīng)基本建立的約束機(jī)制，導(dǎo)致醫(yī)患形成利益體，對基金造成沖擊，令人擔(dān)憂。即使實行自負(fù)線政策，由于疾病具有高度不確定性，以多長周期內(nèi)（年）的個人或家庭收入為基數(shù)，特別是要搞清楚有多元隱性收入的居民，也是個不大不小的難題，若設(shè)計不當(dāng)，有違公平?；谏鲜龇治?，筆者認(rèn)為解決保障性不足的基本思路還是完善制度政策，重點(diǎn)放在補(bǔ)短板建機(jī)制上，做實做強(qiáng)?；局贫?，切實解決“病有所醫(yī)”。同時，建立醫(yī)療救助制度并納入醫(yī)療保障制度體系歸口實現(xiàn)無間隙管理，通過發(fā)揮不同制度功能來解決。

3.3 助力醫(yī)療改革，提高醫(yī)保公共服務(wù)可及性

沒有優(yōu)質(zhì)可及的醫(yī)療服務(wù)就沒有醫(yī)保公共服務(wù)質(zhì)量。因此，醫(yī)療服務(wù)體制改革成效十分關(guān)鍵。本輪國務(wù)院機(jī)構(gòu)改革的一大亮點(diǎn)是將多部門醫(yī)保管理職能集一身于國家醫(yī)療保障局，職能優(yōu)化有助于更大力度發(fā)揮醫(yī)保的基礎(chǔ)性作用。但醫(yī)療體制改革的主責(zé)部門不在醫(yī)保局，因此，部門協(xié)同仍然至關(guān)重要，三醫(yī)聯(lián)動仍然必須堅持。要支持國家有關(guān)部門優(yōu)化醫(yī)療資源配置改革和“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”新方式的開發(fā)，增強(qiáng)本地醫(yī)療服務(wù)實力。支持公立醫(yī)院改革，減少過度醫(yī)療行為。支持社會辦醫(yī)，鼓勵開展有序競爭，降低治療成本。支持發(fā)展全科醫(yī)生隊伍，采取激勵措施擴(kuò)大簽約醫(yī)生社區(qū)實施范圍，全面建立“守門人”制度，大力加快促進(jìn)分級診療新秩序形成。對資源不足的省和地區(qū)，政府要加大投入，加強(qiáng)人才培養(yǎng)和引進(jìn)，填補(bǔ)薄弱學(xué)科和技術(shù)，縮小區(qū)域差距。對患者多且有典型性的重特大疾病，要支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過建立醫(yī)聯(lián)體、遠(yuǎn)程治療、約聘專家團(tuán)隊等方式，使當(dāng)?shù)鼗颊吣軌虻玫郊皶r有效的就地治療，減輕患者奔波之苦和異地就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，切實提高醫(yī)療可及性。

3.4 建立統(tǒng)一平臺，提高醫(yī)保公共服務(wù)便捷性

總體上講，我國社會保險信息系統(tǒng)有了相當(dāng)規(guī)模和水平，這是可以充分利用并發(fā)揮作用的有利條件。但信息化水平差錯不齊，亟待升級改造。差距主要不在微觀而在宏觀，主要不在局部而在全局，關(guān)鍵在于缺少全省統(tǒng)一和全國統(tǒng)一的公共服務(wù)平臺。異地結(jié)算平臺建立對于便捷性的提升，證明建立統(tǒng)一平臺有多么必要，黨的十九大報告提出建立全國統(tǒng)一的社會保險公共服務(wù)平臺的要求完全切中要害。本輪機(jī)構(gòu)改革要求組建醫(yī)保局，各地有了系統(tǒng)分與建的打算。但筆者認(rèn)為，當(dāng)下主要著力點(diǎn)不是分，而是合，不是建，而是聯(lián)。首先要整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)資源，整合政府經(jīng)辦和商保經(jīng)辦資源，使之能夠勝任所肩負(fù)的使命。其次是聯(lián)通，打破人群、城鄉(xiāng)、地區(qū)、項目、部門壁壘，實現(xiàn)地區(qū)部門信息互通數(shù)據(jù)共享。只要聯(lián)通到位，能力就會極大提升。如果說要建什么，那就是在總結(jié)異地就醫(yī)結(jié)算平臺經(jīng)驗基礎(chǔ)上，建立功能更全的全省統(tǒng)一和全國統(tǒng)一的公共服務(wù)大平臺，支持各業(yè)務(wù)系統(tǒng)接入，支持跨項目、跨地區(qū)、跨部門應(yīng)用。要學(xué)習(xí)和借鑒銀行系統(tǒng)的經(jīng)驗，加快統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，加快系統(tǒng)整合，加快全國聯(lián)網(wǎng)，這樣才能真正實現(xiàn)一卡通，全面提升醫(yī)保公共服務(wù)便捷性。

4 全面提升醫(yī)保公共服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵是理念創(chuàng)新

全面提升醫(yī)保公共服務(wù)質(zhì)量，責(zé)任在政府，關(guān)鍵在理念。為此，要認(rèn)真學(xué)習(xí)習(xí)近平治國理政新理念新思想新戰(zhàn)略，結(jié)合改革實踐，出真招，施實策，用理念創(chuàng)新引領(lǐng)實踐創(chuàng)新。

第一，要守創(chuàng)結(jié)合。既要總結(jié)改革取得的經(jīng)驗，看到社會保險制度政策和經(jīng)辦服務(wù)已經(jīng)有了許多成功的探索和實踐積累，又要勇于改革有所創(chuàng)新，看到互聯(lián)網(wǎng)等新技術(shù)和人民群眾美好生活新需求為特點(diǎn)的新情況新挑戰(zhàn)。不能為了堅守而刻舟求劍放棄與日俱進(jìn)，也不能為了求新求變而忘了初心走回頭路瞎折騰。

第二，堅持政府主導(dǎo)但不是政府包辦。與改革之初一切從無到有的發(fā)展路徑不同，現(xiàn)在可供選擇利用的社會服務(wù)機(jī)構(gòu)和市場資源豐富多了，要創(chuàng)新供給方式多元化，注意充分利用社會和市場優(yōu)勢，避免走政府包辦單干之路。

第三，明確部門分工但不是部門自給。如果在改革初期，醫(yī)保部門自身建立相對完整的經(jīng)辦體系有必要，但在今天則完全沒有必要，不必為了實現(xiàn)部門分工職能而追求大而全的經(jīng)辦服務(wù)體系實現(xiàn)部門自給。社會和市場資源可以用，部門和地方資源也可以用。在機(jī)構(gòu)改革窗口期，尤其不能忘了部門協(xié)同的重要，如果政策協(xié)同、經(jīng)辦協(xié)同和信息系統(tǒng)協(xié)同得好，會有事半功倍之效。

第四，增強(qiáng)能力不是增加所有。醫(yī)保公共服務(wù)質(zhì)量來自不斷增強(qiáng)的服務(wù)供給能力，但不必糾結(jié)生產(chǎn)能力的機(jī)構(gòu)、系統(tǒng)、平臺、標(biāo)準(zhǔn)是否“由我建，歸我管”“不求所有，但求所用”。

總之，凡政府、社會、市場己經(jīng)有且能勝任的不必再建。即使政府主辦的公共服務(wù)機(jī)構(gòu)及其運(yùn)行，也應(yīng)從部門化走向社會化，從行政化走向?qū)I(yè)化，從分割化走向集成化，從不計成本走向注重考核績效。