信息化助力醫(yī)療保險(xiǎn)公共服務(wù)體系建設(shè)

翟燕立

（人力資源社會(huì)保障部信息中心 北京 100716）

2018年4月22 日，在首屆數(shù)字中國建設(shè)峰會(huì)上，異地就醫(yī)全國“一卡通”案例獲評(píng)為數(shù)字中國建設(shè)年度最佳實(shí)踐。近年來，人力資源社會(huì)保障部門認(rèn)真貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院決策部署，堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，把增進(jìn)人民福祉、促進(jìn)人的全面發(fā)展作為工作的出發(fā)點(diǎn)和落腳點(diǎn)，積極創(chuàng)新工作理念和工作方法，廣泛運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息化手段，以社會(huì)保障一卡通為中心，加快醫(yī)療保險(xiǎn)信息化建設(shè)，為群眾提供更加高效便捷的醫(yī)保公共服務(wù)，有力保障了全民醫(yī)保的實(shí)現(xiàn)。

1 以信息化手段打造醫(yī)保公共服務(wù)體系

醫(yī)保信息化伴隨我國醫(yī)保制度改革和事業(yè)的發(fā)展應(yīng)運(yùn)而生，是我國醫(yī)保體系的重要組成與支撐，同時(shí)也是社會(huì)保險(xiǎn)信息化的重要組成部分。自金保工程一期建設(shè)以來，醫(yī)保信息化始終堅(jiān)持統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一建設(shè)、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的理念，在全國范圍內(nèi)形成了以信息網(wǎng)絡(luò)多級(jí)互聯(lián)、應(yīng)用軟件基本統(tǒng)一、數(shù)據(jù)資源集中管理為主要特征的信息化格局。

1.1 以金保工程為依托，打造醫(yī)保信息化服務(wù)平臺(tái)

建成部、省、市、縣、鄉(xiāng)、村六級(jí)貫通、覆蓋城鄉(xiāng)的人社業(yè)務(wù)專網(wǎng)，支撐業(yè)務(wù)系統(tǒng)的運(yùn)行和使用。通過業(yè)務(wù)專網(wǎng)普遍實(shí)現(xiàn)社保業(yè)務(wù)系統(tǒng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店的對接，支持統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算。以社保核心平臺(tái)為代表的“五險(xiǎn)合一”統(tǒng)一軟件已普遍在各地推廣使用，核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)基本實(shí)現(xiàn)市級(jí)集中，開始向省級(jí)集中邁進(jìn)。截至2017年底，全國共有支持城鎮(zhèn)職工醫(yī)保業(yè)務(wù)經(jīng)辦管理的地市級(jí)以上社保業(yè)務(wù)系統(tǒng)334個(gè)，其中多險(xiǎn)合一系統(tǒng)占85%，五險(xiǎn)合一系統(tǒng)占55%，94%地市的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保業(yè)務(wù)采用多險(xiǎn)合一系統(tǒng)，17個(gè)省份利用省級(jí)集中的社保業(yè)務(wù)系統(tǒng)支持醫(yī)保業(yè)務(wù)開展，信息系統(tǒng)已成為醫(yī)保業(yè)務(wù)不可或缺的支撐手段。各地人力資源社會(huì)保障部門以業(yè)務(wù)系統(tǒng)為基礎(chǔ)，加強(qiáng)綜合柜員制服務(wù)窗口、網(wǎng)上辦事平臺(tái)、官方微信、12333咨詢服務(wù)電話、移動(dòng)服務(wù)終端和自助服務(wù)一體機(jī)等多渠道服務(wù)平臺(tái)建設(shè)，有效提升了服務(wù)的可及性和便捷性。在方便群眾辦事的同時(shí)，形成了記錄一生、保障一生、服務(wù)一生的大數(shù)據(jù)，為醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控等大數(shù)據(jù)業(yè)務(wù)開展創(chuàng)造了條件，為實(shí)施“互聯(lián)網(wǎng)+”打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

1.2 以社會(huì)保障卡為載體，推行社會(huì)保障一卡通

社會(huì)保障卡是由人力資源社會(huì)保障部統(tǒng)一規(guī)劃，具有多種社會(huì)保障應(yīng)用功能和金融應(yīng)用功能的集成電路（IC）卡，是持卡人享受人力資源社會(huì)保障權(quán)益的信息載體。截至2018年5月，社?？ǔ挚ㄈ藬?shù)達(dá)到11.4億，已廣泛支持醫(yī)院掛號(hào)、診療、取藥、費(fèi)用結(jié)算等就醫(yī)全流程應(yīng)用，70%的地市利用社保卡實(shí)現(xiàn)靈活就業(yè)人員、居民人群的自主繳費(fèi)，98%的地市實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用持社?？磿r(shí)結(jié)算，72%的地市實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助等費(fèi)用持社保卡“一站式”結(jié)算，為醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理和公共服務(wù)提供了有效應(yīng)用。建成部省兩級(jí)持卡人員基礎(chǔ)信息庫，實(shí)現(xiàn)人員基礎(chǔ)信息全國唯一和“一人一卡”，支持跨地區(qū)用卡和人社業(yè)務(wù)協(xié)同。

1.3 以醫(yī)保全國聯(lián)網(wǎng)為基礎(chǔ)，落實(shí)跨省異地就醫(yī)民生工程

2016年以來，為貫徹落實(shí)黨中央、國務(wù)院關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)直接結(jié)算的決策部署，按照“高起點(diǎn)、全兼容、廣覆蓋”的思路，建成國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)并穩(wěn)定運(yùn)行。國家平臺(tái)作為中央樞紐，用“一根針”，穿起了全國所有省份、所有統(tǒng)籌地區(qū)，以及眾多定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“線”，實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)“一卡通”。異地就醫(yī)結(jié)算涉及的人員信息、醫(yī)療信息、費(fèi)用信息等三大類信息實(shí)現(xiàn)秒級(jí)傳輸，次均結(jié)算時(shí)間一般不超過10秒。社?？ㄗ鳛槲ㄒ唤Y(jié)算載體和憑證實(shí)現(xiàn)跨省通用，聯(lián)網(wǎng)結(jié)算技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和業(yè)務(wù)規(guī)范實(shí)現(xiàn)全國統(tǒng)一?？缡‘惖鼐歪t(yī)人員在完成備案手續(xù)后，持社?？ǖ骄歪t(yī)地直接就醫(yī)，通過系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)住院費(fèi)用的直接結(jié)算，不僅讓群眾“少跑腿”、讓患者“少墊錢”，還從根本上杜絕了偽造假發(fā)票或同一發(fā)票復(fù)制后多地報(bào)銷等行為。截至2018年5月底，國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)全國所有省份和統(tǒng)籌地區(qū)的全面接入，累計(jì)跨省聯(lián)網(wǎng)結(jié)算50.23萬人次，其中2018年1-5月結(jié)算35.45萬人次。

1.4 以便捷精準(zhǔn)為目標(biāo)，推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)共享協(xié)同

一是推動(dòng)部門間數(shù)據(jù)交換共享。人力資源社會(huì)保障部與公安部等部門共同建設(shè)國家人口基礎(chǔ)信息庫，實(shí)現(xiàn)人員身份、生存狀態(tài)核查等服務(wù)；與衛(wèi)生健康、民政等部門簽署數(shù)據(jù)交換協(xié)議，積極推動(dòng)大數(shù)據(jù)資源融合應(yīng)用。二是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保關(guān)系電子化轉(zhuǎn)移。2011年啟用全國醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移系統(tǒng)，為地區(qū)間、制度間醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)業(yè)務(wù)提供電子化渠道。三是積極推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)智能監(jiān)控。2012年，在各地已實(shí)現(xiàn)醫(yī)保即時(shí)結(jié)算的基礎(chǔ)上，積極推動(dòng)基本醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)應(yīng)用。目前全國超過90%以上的統(tǒng)籌地區(qū)已全面開展智能監(jiān)控工作，基于醫(yī)保大數(shù)據(jù)和監(jiān)控規(guī)則，形成事前提醒、事中控制、事后監(jiān)管的工作模式，通過全場景、全環(huán)節(jié)、全時(shí)段監(jiān)控的震懾作用，有力保障了參保人員權(quán)益和醫(yī)保基金安全。

2 以“互聯(lián)網(wǎng)+”提升醫(yī)保公共服務(wù)能力

隨著人民群眾對醫(yī)保公共服務(wù)需求的不斷提升，地區(qū)及業(yè)務(wù)之間發(fā)展不平衡、屬地管理與人員流動(dòng)不匹配、線下服務(wù)渠道與線上服務(wù)需求有差距、業(yè)務(wù)辦理流程復(fù)雜、服務(wù)便利性不夠等問題日益凸顯。為此，必須依靠信息化手段，積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+人社”2020行動(dòng)計(jì)劃，建立全國統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)公共服務(wù)平臺(tái)，大力提升醫(yī)保公共服務(wù)能力和質(zhì)量，不斷消除醫(yī)保公共服務(wù)存在的不平衡不充分問題，努力讓全體人民共享改革開放和發(fā)展的成果，讓老百姓有更多的獲得感和幸福感。

2.1 以“互聯(lián)網(wǎng)+”推進(jìn)醫(yī)保服務(wù)便捷化精準(zhǔn)化

首先，要加快信息化服務(wù)的普及，將服務(wù)人群擴(kuò)大到城鄉(xiāng)全體居民，推進(jìn)醫(yī)保系統(tǒng)省級(jí)集中和整合建設(shè)。把信息和服務(wù)送到每位群眾身邊，提供用得上、用得起、用得好的信息服務(wù)，促進(jìn)社保服務(wù)的均等化。其次，打通部門、地域之間的信息壁壘，健全業(yè)務(wù)之間的協(xié)同協(xié)作機(jī)制，持續(xù)推進(jìn)經(jīng)辦服務(wù)流程的簡化優(yōu)化，打通線上與線下，實(shí)現(xiàn)窗口服務(wù)、網(wǎng)上服務(wù)與社會(huì)化服務(wù)的協(xié)同，使個(gè)性化、定制式的服務(wù)成為常態(tài)。再次，要善于“借力”，善用社會(huì)資源，提升社保服務(wù)能力，開創(chuàng)服務(wù)新模式。如 “醫(yī)保移動(dòng)支付”，就是開放社?？☉?yīng)用接口，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)服務(wù)對接，為持卡人員提供掛號(hào)、就診、取藥、化驗(yàn)、住院等全程就醫(yī)服務(wù)，并與支付平臺(tái)銜接，為持卡人員開通醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用在線結(jié)算服務(wù)，真正為參保人員解決就醫(yī)“排隊(duì)多”等問題；又如待遇資格認(rèn)證，老年人就醫(yī)頻度比較高，可以充分利用看病就醫(yī)等生活軌跡信息，輔助判定社保待遇享受資格，避免要退休人員“證明自己還活著”等不夠人性化的做法。

2.2 以社保公共服務(wù)平臺(tái)建設(shè)提升綜合服務(wù)能力

一是貫徹落實(shí) “放管服”改革要求，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)＋政務(wù)服務(wù)”，建立全國聯(lián)動(dòng)、資源共享、形式多樣、服務(wù)協(xié)同、安全高效的社保公共服務(wù)平臺(tái)。特別是對靈活就業(yè)、網(wǎng)絡(luò)就業(yè)等新就業(yè)形態(tài)，傳統(tǒng)的手段和方式找不到他們，還有一些流動(dòng)人員就業(yè)地參不了保、原藉地又回不去，通過全國統(tǒng)一的社保公共服務(wù)平臺(tái)可提供“無地域限制”的網(wǎng)上參保繳費(fèi)服務(wù)，讓群眾“少跑腿”，從而大大促進(jìn)全民參保。通過信息共享和業(yè)務(wù)協(xié)同，整合服務(wù)資源，在平臺(tái)上實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)社保對群眾的統(tǒng)一服務(wù)入口，方便群眾“一網(wǎng)通辦”。實(shí)現(xiàn)對電話、互聯(lián)網(wǎng)、移動(dòng)應(yīng)用、短信息、自助服務(wù)一體機(jī)等服務(wù)渠道的綜合應(yīng)用，形成方便快捷的信息化公共服務(wù)體系，全面提升醫(yī)保公共服務(wù)的便捷性和可及性。

二是加快推進(jìn)第三代社?？òl(fā)行和應(yīng)用，盡快實(shí)現(xiàn)發(fā)卡人群全覆蓋，全力保障參保人使用社?？▽?shí)現(xiàn)醫(yī)保即時(shí)結(jié)算。建立全國社?？ㄆ脚_(tái)，開展電子社?？ㄔ圏c(diǎn)，結(jié)合生物特征識(shí)別、數(shù)字證書等技術(shù)，支撐醫(yī)保移動(dòng)支付及醫(yī)保業(yè)務(wù)線上化辦理。加快完善全國“一卡通”應(yīng)用能力，拓展社會(huì)服務(wù)渠道，形成社?？ň€下線上綜合服務(wù)格局。

2.3 以大數(shù)據(jù)提升醫(yī)保事業(yè)創(chuàng)新發(fā)展新動(dòng)能

一是優(yōu)化聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)歸集模式，構(gòu)建大數(shù)據(jù)平臺(tái)，形成大數(shù)據(jù)服務(wù)能力，推動(dòng)醫(yī)保服務(wù)流程進(jìn)一步簡化優(yōu)化。建立健全數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用機(jī)制，在數(shù)據(jù)匯聚的基礎(chǔ)上，探索實(shí)現(xiàn)用卡軌跡圖、身份識(shí)別、用戶畫像，實(shí)現(xiàn)對個(gè)人的醫(yī)保精準(zhǔn)服務(wù)。二是發(fā)揮數(shù)據(jù)的流動(dòng)性，推動(dòng)人社數(shù)據(jù)與其他政府部門及社會(huì)數(shù)據(jù)資源的交換共享。推進(jìn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店、醫(yī)保醫(yī)師信用評(píng)級(jí)體系建設(shè)，促進(jìn)信用信息共享，提升醫(yī)保信用服務(wù)能力。通過數(shù)據(jù)動(dòng)態(tài)更新與交叉核驗(yàn)，全面改善數(shù)據(jù)質(zhì)量，不斷提升數(shù)據(jù)應(yīng)用價(jià)值，形成更加完整、準(zhǔn)確的大數(shù)據(jù)“拼圖”。三是充分挖掘人社大數(shù)據(jù)的應(yīng)用潛能，綜合利用就診、處方、結(jié)算等各類數(shù)據(jù)資源，運(yùn)用大數(shù)據(jù)技術(shù)，提升醫(yī)保決策支撐能力，包括探索開展按病種付費(fèi)、按疾病診斷分組付費(fèi)（DRGs）等支付方式，探索開展家庭病床、醫(yī)療照護(hù)保險(xiǎn)試點(diǎn)，支持醫(yī)?！叭俊敝贫ê蛣?dòng)態(tài)調(diào)整、醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)制定和調(diào)整、醫(yī)保藥品談判等工作，使其在支持決策、監(jiān)管和服務(wù)方面發(fā)揮應(yīng)有價(jià)值。探索人社大數(shù)據(jù)開發(fā)與服務(wù)的長效機(jī)制，研究推進(jìn)醫(yī)保公共數(shù)據(jù)資源開放，助力推動(dòng)醫(yī)療健康、保險(xiǎn)等社會(huì)行業(yè)發(fā)展。鼓勵(lì)基層創(chuàng)新和社會(huì)創(chuàng)新，“借眾力”開發(fā)信息服務(wù)產(chǎn)品，“聚眾智”廣泛征集創(chuàng)新項(xiàng)目和創(chuàng)意點(diǎn)子，發(fā)展協(xié)作共創(chuàng)的良好生態(tài)。