無骨折脫位型頸髓損傷法醫(yī)學(xué)鑒定特征探討

摘 要 目的：探討無骨折脫位型頸髓損傷法醫(yī)學(xué)鑒定特征。方法：在2016年5月11日至2017年5月11日期間選取70例無骨折脫位型頸髓損傷患者為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，均實(shí)施CT檢查、X線檢查、MRI檢查、法醫(yī)臨床學(xué)檢查，隨后分析其鑒定結(jié)果、影像學(xué)檢查結(jié)果、法醫(yī)臨床檢查結(jié)果。結(jié)果：70例患者中，有62例患者進(jìn)行了道路交通事故評(píng)殘，其中22例（31.43%）為I級(jí)，20例（28.57%）為II級(jí)，10例（14.29%）為V級(jí)，4例（5.71%）為VII級(jí)，4例（5.71%）為VIII級(jí)，2例（2.86%）為IX級(jí)；同時(shí)2例（2.86%）進(jìn)行了損傷程度鑒定，均為輕度損傷；6例進(jìn)行了工傷評(píng)殘鑒定，其中4例（5.71%）為七級(jí)，2例（2.86%）為五級(jí)。結(jié)論：在鑒定無骨折脫位型頸髓損傷時(shí)，需依借CT、X線、MRI檢查結(jié)果，從而確定法醫(yī)鑒定結(jié)果。

關(guān)鍵詞 無骨折脫位型 頸髓損傷 法醫(yī)學(xué) 鑒定 特征

作者簡介：王丹，濟(jì)寧陽光司法鑒定所。

中圖分類號(hào)：D918 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.19387/j.cnki.1009-0592.2018.01.343

頸髓損傷屬于臨床好發(fā)癥狀，病變類型較多，其中最特殊的一類為無骨折脫位型頸髓損傷，主要是指表面無明顯損傷和特征，需通過MRI、CT掃描、X線平片檢查，了解病情，因此在臨床又稱之為無放射影像異常脊髓損傷。目前以MRI最為常用，其不僅能夠顯示頸椎錐體骨挫傷和頸部軟組織挫傷，還能夠直觀顯示脊髓出血、脊髓受損范圍、部位等，從而為法醫(yī)鑒定提供依據(jù) 。具體可見下文描述。

一、資料和方法

（一）資料

本次研究對(duì)象為無骨折脫位型頸髓損傷患者，共70例，均在2016年5月11日至2017年5月11日期間收治。平均年齡為（48.56€？.86）歲，男性有39例，女性有31例；致傷原因：2例為毆打致傷，4例為重物砸傷，2例為墜落傷，62例為道路交通傷。本次所有案件均在24小時(shí)內(nèi)實(shí)施了影像學(xué)檢查。

（二）方法

CT和X線檢查：70例患者實(shí)施CT檢查后，可發(fā)現(xiàn)62例患者存在椎間盤突出，36例患者在縱韌帶后發(fā)現(xiàn)鈣化；經(jīng)X線檢查，可發(fā)現(xiàn)52例患者存在椎體退行性改變，60例患者存在頸椎生理曲度變直。

MRI檢查：70例患者實(shí)施MRI檢查后，可發(fā)現(xiàn)T2WI不均勻高信號(hào)影、T1WI低信號(hào)或等信號(hào)，閱片時(shí)需根據(jù)椎旁軟組織、椎間盤、椎體、影像學(xué)特征等幾個(gè)方面進(jìn)行分析：1.損傷影像部位和特征：以損傷點(diǎn)為中心，統(tǒng)計(jì)椎體平面，2例累及頸2平面，12例累及頸3平面，22例累及頸4平面，24例累及頸5平面，8例累及頸6平面，2例累及頸7。從損傷角度分析，12例位于頸髓外層，38例位于頸髓中央部位，20例位于外層和中央部位；2.椎間盤情況：有62例共136個(gè)椎間盤突出，其中56例為多節(jié)段椎間盤突出，6例為單節(jié)段椎間盤突出；3.椎體改變：有6例共10個(gè)椎體見骨挫傷；4.椎旁軟組織改變：8例為棘間韌帶水腫，14例為前縱韌帶水腫，12例為黃韌帶肥厚，36例為后縱韌帶鈣化。

法醫(yī)臨床學(xué)檢查：70例患者中，38例出現(xiàn)雙手或雙上肢感覺、運(yùn)動(dòng)功能障礙，20例患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)功能障礙或四肢感覺障礙，6例患者伴有排尿困難、膀胱功能障礙，12例患者出現(xiàn)雙下肢功能障礙。

（三）觀察指標(biāo)

分析無骨折脫位型頸髓損傷法醫(yī)鑒定結(jié)果

（四） 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，以P<0.05代表對(duì)比值存在差異。

二、結(jié)果

分析表格，可發(fā)現(xiàn)70例患者中，有62例患者進(jìn)行了道路交通事故評(píng)殘，同時(shí)2例進(jìn)行了損傷程度鑒定，6例進(jìn)行了工傷評(píng)殘鑒定。如表1所示：

三、討論

無骨折脫位型頸髓損傷經(jīng)影像學(xué)檢查，可發(fā)現(xiàn)頸髓損傷，且無骨折脫位現(xiàn)象，發(fā)病機(jī)制可從兩方面分析；1.頸椎退行性改變不明顯，椎體可發(fā)生一過性移位壓迫脊髓，在高能量外力作用下，可導(dǎo)致嚴(yán)重?fù)p傷，且椎管無明顯狹窄 ；2.頸椎退行性病變可因黃韌帶肥厚、后縱韌帶、椎體骨質(zhì)增生、椎間盤突出等因素引起椎管狹窄，同時(shí)當(dāng)頸部進(jìn)行揮鞭樣、過屈、過伸等動(dòng)作時(shí)，可形成“嵌夾”效應(yīng)，從而引起脊髓損傷 。

分析往期報(bào)道 ，大部分患者受損位置常見于頸5椎體平面和頸4椎體平面，而導(dǎo)致上述兩平面受損的原因可能為：一是頸5/6、4/5椎間盤突出的發(fā)生率較高，容易增加椎管狹窄幾率；二是頸4椎體活動(dòng)頻率和范圍較大，在受到外傷后，可擴(kuò)大頸髓形狀；三是頸髓膨大常見于頸4-胸1，在此段間隙內(nèi)容易引起儲(chǔ)備空間縮小 。本次試驗(yàn)進(jìn)行了X線、CT、MRI等檢查，其中經(jīng)MRI檢查后，可發(fā)現(xiàn)雙上肢或雙手功能障礙案件較多，但受損程度較輕，其發(fā)生原因與脊髓的解剖功能、結(jié)構(gòu)有關(guān) 。分析以往報(bào)道，可發(fā)現(xiàn)脊髓灰質(zhì)主要是還由神經(jīng)細(xì)胞的突觸和短軸索組成，排列致密而堅(jiān)韌，且脊髓周圍的白質(zhì)由長纖維組成，因此在灰質(zhì)損傷后，容易引起相應(yīng)癥狀，同時(shí)脊髓具有不同功能性，位于頸髓外層能夠控制雙下肢功能神經(jīng)傳導(dǎo)束，位于頸髓中央部位能夠控制雙上肢功能和雙手的皮質(zhì)脊髓束，因此在頸髓損傷后，下肢無明顯癥狀或癥狀較輕，上肢癥狀加重，本次試驗(yàn)驗(yàn)證了此項(xiàng)論述。功能定位和影像定位相互印證，不僅能夠解釋出現(xiàn)不同癥狀的原因，還能夠確定損傷部位，從而對(duì)損傷法醫(yī)鑒定和診斷提供科學(xué)依據(jù)，判斷其是否存在偽裝 。

無骨折脫位型頸髓損傷需根據(jù)影像學(xué)檢查、臨床癥狀、頭頸部外傷史進(jìn)行綜合性診斷，其中最主要的依據(jù)為影像學(xué)檢查結(jié)果。CT和X線已達(dá)到共識(shí)，但以上兩種影像學(xué)檢查方式無法顯示脊髓損傷情況，而MRI不僅能夠直觀顯示脊髓損傷形態(tài)特征、范圍、部位，還能夠了解椎體狹窄程度和結(jié)構(gòu)變化，為鑒別無骨折脫位型頸髓損傷法提供依據(jù) 。在患者早期受損時(shí)，可因脊髓出血、水腫引起梭形T2WI不均勻高信號(hào)、T1WI低信號(hào)，后期可見條帶狀長T2異常信號(hào)。endprint

無骨折脫位型頸髓損傷法醫(yī)鑒定主要內(nèi)容包括傷病關(guān)系、傷殘程度、損傷程度關(guān)系，首先可通過明確臨床法醫(yī)診斷和影像資料，確定頸髓損傷的定位、定性診斷，再根據(jù)脊髓功能下降情況，對(duì)相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行鑒定，了解傷病關(guān)系。由于無骨折脫位型頸髓損傷大部分存在椎管狹窄癥狀，因此在傷殘程度評(píng)定和損傷程度鑒定時(shí)，需進(jìn)行傷病關(guān)系判斷，同時(shí)對(duì)于頸椎病造成的脊髓變性、椎管明顯狹窄的老年人，需重點(diǎn)評(píng)估，了解外力間接因果關(guān)系，且不宜實(shí)施傷殘程度鑒定和損傷程度鑒定。如頸椎病造成的椎管狹窄，可因?yàn)樽倒軆?chǔ)備空間下降，導(dǎo)致頸髓損傷，且在椎管狹窄和頭頸部外傷公共作用下引起的，此類現(xiàn)象屬于臨界型因果關(guān)系，對(duì)此可進(jìn)行傷殘程度評(píng)定。

總而言之，損傷程度和傷殘程度需在受傷后12個(gè)月后進(jìn)行，從而確保鑒定結(jié)果的準(zhǔn)確性。

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