通督醒神針刺聯(lián)合功能訓(xùn)練治療腦損傷綜合征臨床觀察

張夢(mèng)桃,劉振寰,李玉秀,嚴(yán)曉嵐,謝潔珊

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通督醒神針刺聯(lián)合功能訓(xùn)練治療腦損傷綜合征臨床觀察

張夢(mèng)桃,劉振寰,李玉秀,嚴(yán)曉嵐,謝潔珊

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院,佛山 528200)

探討腦損傷綜合征的早期干預(yù)有效方法。選取腦損傷綜合征患者80例,隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組40例。對(duì)照組給予功能訓(xùn)練,治療組在此基礎(chǔ)之上加予通督醒神針刺法。治療12星期后應(yīng)用粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估(GMFM)和Gesell發(fā)育商評(píng)價(jià)療效。兩組治療后GMFM和Gesell評(píng)分均有不同程度提高(＜0.05),治療組療效優(yōu)于對(duì)照組(＜0.05)。通督醒神針刺聯(lián)合功能訓(xùn)練能顯著促進(jìn)腦損傷患者大運(yùn)動(dòng)功能及認(rèn)知功能發(fā)育,是腦損傷綜合征有效的早期干預(yù)方法。

腦損傷綜合征;針刺;頭針刺激區(qū);康復(fù)訓(xùn)練;護(hù)理;推拿

腦損傷綜合征指由宮內(nèi)缺氧、新生兒窒息、缺氧缺血性腦病、顱內(nèi)出血、早產(chǎn)、低體重等產(chǎn)前或產(chǎn)時(shí)以及產(chǎn)后1個(gè)月內(nèi)各種因素造成的非進(jìn)行性腦損傷[1-3]。腦損傷綜合征是嬰幼兒腦損傷后的一個(gè)過(guò)渡性診斷,常用于已有神經(jīng)發(fā)育異常的尚不能構(gòu)成腦性癱瘓、精神發(fā)育遲滯、癲癇等疾病診斷條件的腦損傷高危兒[4-5]。隨著圍生期及新生兒重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)水平的發(fā)展,低出生體重兒、早產(chǎn)兒等的存活率提高,嬰幼兒腦損傷已經(jīng)成為一個(gè)不容忽視的問(wèn)題[6-8]。早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療有助于促進(jìn)腦損傷嬰幼兒的運(yùn)動(dòng)、智力發(fā)育,降低腦性癱瘓的發(fā)生率[9-11]。本課題組運(yùn)用通督醒神針刺聯(lián)合功能訓(xùn)練對(duì)腦損傷綜合征患者進(jìn)行早期干預(yù),觀察該方法對(duì)腦損傷綜合征患者神經(jīng)發(fā)育的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2016年1月至2016年12月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬南海婦產(chǎn)兒童醫(yī)院兒童神經(jīng)康復(fù)科住院的80例腦損傷綜合征患者為研究對(duì)象,隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組,每組40例。治療組無(wú)病例脫落,對(duì)照組脫落病例6例(4例要求針灸治療,1例因反復(fù)呼吸道感染要求轉(zhuǎn)門診治療,1例因經(jīng)濟(jì)原因回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療)。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般情況及病因?qū)W比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]

有腦損傷或高危病史,且具備下列條件之一。①36項(xiàng)1～12個(gè)月神經(jīng)運(yùn)動(dòng)檢查項(xiàng)目中出現(xiàn)3項(xiàng)以上或癲癇發(fā)作、眼不追光、對(duì)格格聲無(wú)定向反應(yīng),3項(xiàng)中1項(xiàng)明確存在;②總發(fā)育商≤85%或1個(gè)單項(xiàng)≤70%;③36項(xiàng)中存在1項(xiàng)加總發(fā)育商≤90%或1個(gè)單項(xiàng)≤80%。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡4～9個(gè)月;③簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有嚴(yán)重的心血管、肝、腎和造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病;②癲癇發(fā)作期;③頭針穴位定點(diǎn)及進(jìn)針后針尖位置與囟門邊緣距離＜1 cm;④遺傳代謝性疾病或其他進(jìn)展性腦損傷疾病。

1.5 脫落標(biāo)準(zhǔn)

入組病例因故未完成本方案所規(guī)定的療程及觀察周期或者中途改變干預(yù)方法,作為脫落病例。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

采用我科規(guī)范的腦損傷嬰幼兒早期干預(yù)訓(xùn)練方法,包括運(yùn)動(dòng)療法和推拿療法。運(yùn)動(dòng)療法以Bobath療法和Rood技術(shù)為主,并參考我科編寫的《兒童運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩康復(fù)訓(xùn)練圖譜》[12]第3章內(nèi)容,結(jié)合患者運(yùn)動(dòng)發(fā)育狀況制定個(gè)體化的訓(xùn)練方法,每次40 min,每星期6次,共治療12星期。推拿療法參照我科編寫的《兒童運(yùn)動(dòng)發(fā)育遲緩康復(fù)訓(xùn)練圖譜》[12]第6章內(nèi)容,根據(jù)患者運(yùn)動(dòng)、智力發(fā)育及伴隨障礙,選擇針對(duì)性的推拿手法,每次30 min,每星期6次,共治療12星期。

2.2 治療組

在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加通督醒神針刺療法。醒神針?lè)ㄖ餮ㄈ∩裢ネ盖绊?、百?huì)透腦戶、四神聰、本神,頂顳前斜線(運(yùn)動(dòng)區(qū))和枕下旁線(平衡區(qū)),針具選用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)的0.30 mm×25 mm、0.30 mm×40 mm毫針,快速進(jìn)針后留針30～60 min,出針時(shí)用棉球按壓針孔3～5 min。通督補(bǔ)腎針?lè)ㄖ餮ㄈ★L(fēng)府、身柱、至陽(yáng)、筋縮、腰陽(yáng)關(guān)、命門,隨證取脾俞、腎俞、足三里、三陰交、太溪,每次選用2～3穴位,常規(guī)針刺后留針5 min,如患者哭鬧劇烈,則只行針不留針。每星期3次,10次為1個(gè)療程,療程間休息2星期,共治療3個(gè)療程。

2.3 護(hù)理

2.3.1 家長(zhǎng)心理護(hù)理

腦損傷患者的家長(zhǎng)由于對(duì)疾病知識(shí)的缺乏,常常出現(xiàn)焦慮、緊張、甚至抑郁等不良情緒[13-15],對(duì)可能發(fā)展為“腦性癱瘓”“智力低下”等預(yù)后結(jié)果更加恐懼,不利于腦損傷患者的早期康復(fù)。因此,入院后管床護(hù)士評(píng)估家長(zhǎng)的心理狀態(tài),詳細(xì)介紹患者病情、治療方法、可能出現(xiàn)的不良預(yù)后結(jié)果以及早期干預(yù)的重要意義,并向家長(zhǎng)介紹成功案例,通過(guò)積極引導(dǎo)使家長(zhǎng)消除緊張情緒,樹立康復(fù)信心,積極配合康復(fù)治療。

2.3.2 日常生活護(hù)理

腦損傷嬰兒常伴有營(yíng)養(yǎng)不良、進(jìn)食困難、吞咽功能障礙以及反復(fù)呼吸道感染等[16],因此合理、均衡的膳食營(yíng)養(yǎng)尤為重要?；颊呷朐汉蠊艽沧o(hù)士評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀況,與家長(zhǎng)溝通交流,了解患者每天進(jìn)食次數(shù)、進(jìn)食量、食物種類等,結(jié)合患者年齡制定營(yíng)養(yǎng)食譜,指導(dǎo)家長(zhǎng)正確的喂養(yǎng)方式,積極提倡母乳喂養(yǎng),正確地添加輔食方法等。此外,保證充足的睡眠也非常重要。指導(dǎo)家長(zhǎng)行捏脊、清肝經(jīng)、清心經(jīng)、補(bǔ)脾經(jīng)、補(bǔ)腎經(jīng)、開(kāi)天門、推坎宮、揉按神門和百會(huì)穴等。

2.3.3 正確的姿勢(shì)管理

腦損傷患者常伴有原始發(fā)射難以消除、頭控不穩(wěn)、頭后仰、雙上肢后伸等異常姿勢(shì)。因此,正確的姿勢(shì)保持非常重要。對(duì)頭控不穩(wěn)定的患者保持豎直位并給予頭部適當(dāng)?shù)闹?對(duì)肌張力低下的患者應(yīng)保持母親胸前,防止脊柱后凸及側(cè)彎;對(duì)頭后仰、角弓反張的患者應(yīng)懷抱于母親胸前,保持頭豎直位,雙手居于患者胸前并居中,多予患者俯臥位或坐角椅、睡吊床;對(duì)于下肢肌張力高患者可取側(cè)臥位,兩腿間放置隔墊,緩解內(nèi)收肌緊張。

2.3.4 家庭康復(fù)護(hù)理

2.3.4.1 嬰幼兒視聽(tīng)覺(jué)訓(xùn)練

可利用紅顏色的卡片或者玩具在患者眼前進(jìn)行上下左右緩慢移動(dòng),誘導(dǎo)患者追視,促通視覺(jué)功能發(fā)育,每次5 min,每日2次;聆聽(tīng)佛經(jīng)音樂(lè)、中醫(yī)五行音樂(lè)促通聽(tīng)覺(jué)功能發(fā)育,每次20 min,每日1次。

2.3.4.2 皮膚感知覺(jué)刺激

重點(diǎn)撫觸患兒面部、前胸部、脅肋部、背部、四肢內(nèi)側(cè)部皮膚,每次5 min,每日2次。具體手法參照劉振寰教授編著的《兒童腦發(fā)育早期干預(yù)訓(xùn)練圖譜》[17]。

2.3.4.3 運(yùn)動(dòng)發(fā)育訓(xùn)練

入院后管床護(hù)士根據(jù)患者的神經(jīng)發(fā)育水平制定運(yùn)動(dòng)康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃和訓(xùn)練內(nèi)容,指導(dǎo)家長(zhǎng)完成。根據(jù)生長(zhǎng)發(fā)育順序練習(xí)患者豎頭、翻身、坐、爬和手口眼協(xié)調(diào)模式,每個(gè)動(dòng)作保持30 s,具體手法參照劉振寰教授編著的《兒童腦發(fā)育早期干預(yù)訓(xùn)練圖譜》[17]。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估(gross motor function measure,GMFM)[18]

該量表包括88項(xiàng),分為A(臥位與翻身)、B(坐位)、C(爬與跪)、D(站立位)、E(行走與跑跳)5個(gè)能區(qū),A能區(qū)51分,B能區(qū)39分,C能區(qū)42分,D能區(qū)39分,E能區(qū)72分,各功能區(qū)百分比=(功能區(qū)所得總分/功能區(qū)原始分)×100%,總百分比=5個(gè)功能區(qū)得分的平均分×100%。

分別于治療前、治療結(jié)束時(shí)由專科評(píng)估人員各評(píng)估1次。

3.1.2 Gesell發(fā)育商(development quotient, DQ)[19]

由美國(guó)心理學(xué)和兒科學(xué)家蓋賽爾創(chuàng)始,對(duì)兒童智能發(fā)育具有可靠的診斷價(jià)值,其包括大運(yùn)動(dòng)、精細(xì)運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言能區(qū)、個(gè)人社交、社會(huì)適應(yīng)5個(gè)能區(qū),通過(guò)Gesell規(guī)定的檢查程序、操作規(guī)程和測(cè)試工具,具體測(cè)試不同樞紐的發(fā)育進(jìn)步,再結(jié)合與患者相關(guān)的生產(chǎn)、日常生活、習(xí)慣、能力等資料,測(cè)算出發(fā)育速率,即發(fā)育商數(shù)DQ。我國(guó)目前使用的是經(jīng)修訂適合我國(guó)兒童發(fā)育的北京Gesell發(fā)育診斷量表,適用于0～6歲的兒童。

分別于治療前、治療結(jié)束時(shí)由?？圃u(píng)估人員各評(píng)估1次。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差描述,兩組組間比較采用獨(dú)立樣本檢驗(yàn),兩組組內(nèi)比較采用配對(duì)檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)描述,采用卡方檢驗(yàn)。顯著性水平a=0.05,即＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組治療前后GMFM評(píng)分比較

表2結(jié)果顯示,兩組治療開(kāi)始前GMFM量表A、B、C能區(qū)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),說(shuō)明組間具有可比性;治療后兩組患者GMFM量表A、B、C能區(qū)評(píng)分較治療前均有顯著提高(＜0.01),而治療組增加程度明顯優(yōu)于對(duì)照組(＜0.05)。

3.3.2 兩組治療前后Gesell發(fā)育商比較

表3結(jié)果顯示,兩組治療前Gesell發(fā)育商各能區(qū)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05),說(shuō)明組間具有可比性;治療后兩組患者Gesell發(fā)育商各能區(qū)評(píng)分較治療前均有不同程度提高(＜0.01),而治療組的增加程度明顯優(yōu)于對(duì)照組(＜0.05)。

表2 兩組治療前后GMFM評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.01

表3 兩組患者治療前后Gesell發(fā)育商比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)＜0.01;與對(duì)照組比較2)＜0.05

4 討論

腦損傷綜合征是在嬰幼兒腦損傷后在明確診斷腦性癱瘓、精神發(fā)育遲滯等疾病前引入的一個(gè)過(guò)渡性診斷,由Denhoff首先提出腦損傷綜合征的概念[20]。在這一概念提出之前,腦性癱瘓的早期診斷一直采用德國(guó)Vojta博士提出的“中樞性協(xié)調(diào)障礙”[21]?；谶@一過(guò)渡性診斷概念的提出,既避免了由于臨床特征遲現(xiàn)漏診腦癱,同時(shí)也減少腦癱的過(guò)度診斷,使1歲以內(nèi)的腦損傷兒得到規(guī)范診斷及干預(yù)治療[22]。嬰幼兒腦組織發(fā)育功能及神經(jīng)功能處于逐步發(fā)育的過(guò)程,2歲以前其神經(jīng)功能及運(yùn)動(dòng)功能的發(fā)育水平處于發(fā)育速度最快及可塑性最高的時(shí)期[23]。因此,圍產(chǎn)期嬰幼兒腦損傷發(fā)生后應(yīng)早期介入康復(fù)干預(yù),由于此時(shí)期大腦未成熟及高可塑性,患者的異常姿勢(shì)和異常運(yùn)動(dòng)模式尚未固定化,通過(guò)早期干預(yù)預(yù)防肌肉萎縮、肌腱攣縮、關(guān)節(jié)變形等后遺癥的發(fā)生。因此,從高危兒中早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期干預(yù)是降低腦癱發(fā)病率的關(guān)鍵[22]。在上世紀(jì)90年代,國(guó)外研究已經(jīng)證實(shí)早期干預(yù)對(duì)預(yù)防嬰幼兒腦損傷后遺傷殘的重要性[24]。在現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)體系中并沒(méi)有專門針對(duì)腦損傷綜合征的康復(fù)概念,目前主要根據(jù)早期腦性癱瘓及其他相關(guān)康復(fù)知識(shí)開(kāi)展早期干預(yù)。臨床主要應(yīng)用Bobath[25-27]、Vojta[28-29]、Rood技術(shù)[30]等神經(jīng)發(fā)育治療技術(shù)以及針刺、推拿等綜合早期干預(yù)方法[31-32]。

根據(jù)腦損傷綜合征的臨床表現(xiàn),當(dāng)屬于中醫(yī)學(xué)“五遲”“五軟”“五硬”范疇,其病位在腦,與督脈、脾、腎關(guān)系密切[33-34]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腦為“元神之府”?！夺t(yī)學(xué)衷中參西錄·醫(yī)論》認(rèn)為“人之元神藏于腦”,《靈樞·邪氣臟腑病形》記載:“十二經(jīng)脈、三百六十五絡(luò),其血?dú)饨陨嫌诿娑呖崭[?！笨梢?jiàn),腦通過(guò)經(jīng)絡(luò)與五官和臟腑相連。督脈為“陽(yáng)脈之?！?是經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中具有主導(dǎo)地位的經(jīng)脈之一,《靈樞·營(yíng)氣》:“上額,循巔,下項(xiàng)中,循脊,入骶,是督脈也。”《素問(wèn)·骨空論》又明確指出督脈旁絡(luò)入腎,督脈絡(luò)腎并與足陽(yáng)明之脈交會(huì),可將先天之腎氣與后天水谷之氣合二為一,有著調(diào)節(jié)先后天的雙重功效。督脈經(jīng)氣的盛衰和通暢與否直接關(guān)系到人體的精神及腦的功能活動(dòng)。

基于此,本研究在功能訓(xùn)練的基礎(chǔ)上加用通督醒神針刺法對(duì)腦損傷綜合征患者進(jìn)行早期干預(yù),治療結(jié)果顯示,治療組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組,說(shuō)明該綜合療法能顯著促進(jìn)腦損傷患者大運(yùn)動(dòng)功能及認(rèn)知功能發(fā)育,是腦損傷綜合征有效的早期干預(yù)方法。

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Clinical Observation ofNeedling plus Functional Training for Brain Injury Syndrome

-,-,-,-,-.

,,528200,

To explore an effective method in intervening brain injury syndrome in early stage.Eighty patients with brain injury syndrome admitted to Child’s Rehabilitation Department of Nanhai Maternity and Child Healthcare Hospital, Guangzhou University of Chinese Medicine during January 2016 and December 2016 were enrolled and randomized into a treatment group and a control group, 40 cases each. The control group was intervened by functional training, while the treatment group was intervened by(unblocking the Governor Vessel and awakening the mind) needling based on the functional training. The therapeutic efficacy was evaluated by using the Gross Motor Function Measure (GMFM) and Gesell Developmental Scales after 12-week treatment.After the treatment, the GMFM and Gesell scores increased after the treatment in both groups to different extent (＜0.05), and the therapeutic efficacy of the treatment group was superior to that of the control group (＜0.05).needling plus functional training can significantly promote the development of the gross motor function and cognitive function of brain injury patients, and it’s an effective intervention method in early stage of brain injury syndrome.

Brain injury syndrome; Acupuncture; Scalp stimulation areas; Rehabilitation; Nursing; Massotherapy

1005-0957(2018)02-0179-05

R246.6

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.02.0179

廣東省中醫(yī)藥局科研課題(20151104)

張夢(mèng)桃(1977—),女,主治醫(yī)師,Email:57805631@qq.com

劉振寰(1958—),男,教授,Email:lzh1958424@163.com

2017-06-20