分期針灸對(duì)IVF-ET反復(fù)移植失敗患者子宮內(nèi)膜厚度的影響

徐金龍,楊增榮,錢婧,莊海娜,楊澤冠,黃昆,趙榮

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分期針灸對(duì)IVF-ET反復(fù)移植失敗患者子宮內(nèi)膜厚度的影響

徐金龍,楊增榮,錢婧,莊海娜,楊澤冠,黃昆,趙榮

(云南中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,昆明 650000)

觀察分期針灸療法對(duì)IVF-ET反復(fù)移植失敗患者子宮內(nèi)膜厚度的影響。將72例IVF-ET反復(fù)移植失敗患者隨機(jī)分為兩組,治療組36例予分期針灸療法配合口服戊酸雌二醇片治療,對(duì)照組36例予口服戊酸雌二醇片治療。3個(gè)周期后統(tǒng)計(jì)IVF-ET移植妊娠結(jié)局,并比較未妊娠患者治療前后子宮內(nèi)膜厚度。兩組未妊娠患者治療后內(nèi)膜厚度較治療前均增加(＜0.05),且治療組治療后子宮內(nèi)膜厚度較對(duì)照組增加更明顯(＜0.05)。治療組臨床妊娠率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。分期針灸療法能改善子宮內(nèi)膜厚度,促進(jìn)子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng),有利于胚胎著床,提高臨床妊娠率。

不孕癥;針灸療法;子宮內(nèi)膜厚度;體外受精-胚胎移植;針?biāo)幉⒂?電針;溫針療法

不孕癥目前已經(jīng)與惡性腫瘤及心腦血管疾病并列為影響人類生存質(zhì)量的三大疾病[1]。人類輔助生殖技術(shù)(assisted reproductive technology,ART)是指運(yùn)用先進(jìn)的醫(yī)學(xué)技術(shù)對(duì)人的精子、卵子、受精卵或胚胎進(jìn)行人為操作,幫助患者實(shí)現(xiàn)受孕目的的技術(shù)[2-4],目前已經(jīng)在全世界范圍內(nèi)被廣泛應(yīng)用。其中體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET)輔助生殖技術(shù),已成為治療不孕不育癥最有效的方法[5-7]。但是臨床上許多患者雖有優(yōu)質(zhì)胚胎,仍多次移植胚胎無(wú)法著床,導(dǎo)致IVF-ET反復(fù)種植失敗(repeated implantation failure,RIF)。RIF發(fā)生的原因尚不完全清楚,子宮內(nèi)膜容受性在其中的作用不容忽視[8]。由于子宮內(nèi)膜的性激素受體缺陷,性激素不能在子宮內(nèi)膜引起相應(yīng)的生物效應(yīng)[9],子宮內(nèi)膜容受性的損害所致著床缺陷或失敗,是導(dǎo)致不孕及生殖助孕技術(shù)失敗的一個(gè)重要機(jī)制[10]。我們?cè)贗VF-ET過程中進(jìn)行針灸干預(yù),發(fā)現(xiàn)有較好改善子宮內(nèi)膜種植環(huán)境的作用,對(duì)IVF-ET著床有積極的促進(jìn)作用。此研究觀察72例IVF-ET反復(fù)移植失敗就診于云南省第一人民醫(yī)院生殖遺傳科的患者,采用針灸聯(lián)合藥物改善其子宮內(nèi)膜厚度的情況,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2016年12月至2017年5月在云南省第一人民醫(yī)院生殖遺傳科行IVF-ET反復(fù)失敗的子宮內(nèi)膜厚度＜6 mm的患者72例,隨機(jī)分成治療組和對(duì)照組,每組36例。治療組平均年齡(33±5)歲,對(duì)照組平均年齡(35±5)歲,兩組年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①患者及其配偶年齡24～45歲;②經(jīng)子宮輸卵管造影或腹腔鏡檢查證實(shí)不孕原因?yàn)檩斅压芤蛩鼗蜉斅压茉偻ㄊ中g(shù)2年以上未妊娠;③患者月經(jīng)周期規(guī)律(27～35 d),并且自然周期有正常排卵;④月經(jīng)第2～5天血清bFSH≤15 mIU/mL,雙側(cè)卵巢基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)≥6個(gè);⑤患者均為IVF-ET移植反復(fù)失敗需再次移植的患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①年齡＜24歲或＞45歲者;②患者既往有IVF卵巢低反應(yīng)病史者,或者前次常規(guī)IVF卵子不受精或受精率低于30%者;③抗心磷脂抗體(ACA)、抗子宮內(nèi)膜抗體(EmAb)、抗精子抗體(AsAb)、封閉抗體檢測(cè)陽(yáng)性;④夫婦雙方染色體檢查異常;⑤優(yōu)生四項(xiàng)(TORCH)、乙肝、丙肝、人類免疫缺陷病毒及梅毒血清學(xué)篩查陽(yáng)性,有淋病、衣原體、支原體及人類免疫缺陷病毒感染;⑥月經(jīng)周期和基礎(chǔ)內(nèi)分泌異常,合并卵巢腫瘤、多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥等,或己明確生殖器官有明顯或嚴(yán)重的器質(zhì)性病變或患有生殖、泌尿系統(tǒng)急性感染或性傳播疾病,如宮腔鏡檢查存在子宮內(nèi)膜病變;⑦既往有不良孕產(chǎn)史,有免疫系統(tǒng)疾病及家族史、血液病及血栓性疾病,患有其他系統(tǒng)疾病史及有吸煙、飲酒等不良嗜好者;⑧男方有嚴(yán)重的少、弱精子癥;⑨意識(shí)不清,不能表達(dá)主觀不適癥狀,伴有嚴(yán)重的抑郁、焦慮癥狀或精神疾病者;⑩過敏體質(zhì)或?qū)︶樉倪^敏者;?進(jìn)展性惡性腫瘤或其他嚴(yán)重消耗性疾病,易合并感染及出血者,合并心血管、肝、腎、消化、造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病不能承受妊娠者;?接觸過致畸量的射線、毒物、藥品并處于作用期或有酗酒、吸毒等不良嗜好;?依從性差、拒絕參與試驗(yàn)或不愿簽署知情同意書及隨訪困難。

2 治療方法

2.1 治療組

在IVF-ET失敗月經(jīng)來潮第8天起開始服用戊酸雌二醇片(每日1片,服用3個(gè)月經(jīng)周期),同時(shí)配合分期針灸療法治療。針刺主穴取公孫、內(nèi)關(guān),根據(jù)女性生理周期的分期和辨證分型配以相應(yīng)腧穴。月經(jīng)期取合谷、三陰交、肝俞、腎俞、次髎,灸八髎穴。濾泡期取肓俞、子宮(灸)、三陰交、足三里、太溪、然谷(灸)、后溪,局部水道穴閃罐。排卵期取水道(電針)、歸來(電針)、中極、足三里、陰陵泉、太沖、合谷、頭皮針生殖區(qū),局部閃罐、關(guān)元藥餅灸。黃體期取三陰交、至陽(yáng)、膈俞、腎俞(灸)、列缺、照海,灸八髎穴。腎虛加太溪,肝郁加太沖,脾虛加足三里,血瘀加三陰交,濕熱加大都,痰濕加豐隆。選用ENERGY牌一次性無(wú)菌針灸針,規(guī)格為0.30 mm×25 mm、0.30 mm×40 mm。醫(yī)生清潔雙手后,令患者取仰臥位,暴露選用的穴位處皮膚,定穴后局部常規(guī)消毒,腹部腧穴采用緩入緩出的針刺導(dǎo)氣法,針感下傳至外陰,余穴采用平補(bǔ)平瀉手法,得氣為度。因?yàn)楸静偬搶?shí)夾雜證,故使用平補(bǔ)平瀉法,即進(jìn)針得氣后均勻提插、捻轉(zhuǎn)使腹部穴位酸脹感向下傳導(dǎo)至陰部,其他穴位局部產(chǎn)生酸脹感。每10 min捻針1次,留針30 min。根據(jù)周期不同在相應(yīng)選用穴位上行針得氣后施以平補(bǔ)平瀉手法,然后將艾條切成長(zhǎng)約1 cm,置于相應(yīng)針刺穴位針柄點(diǎn)燃灸條行溫針灸,以患者有溫?zé)岣袨橐?留針30 min;然后交互選用連接G6805-Ⅱ型電針儀,選連續(xù)波,強(qiáng)度以患者適宜為度,留針30 min。每星期針灸3次,1個(gè)月為1個(gè)療程,共治療3個(gè)療程。3個(gè)治療周期后進(jìn)入IVF-ET常規(guī)方案胚胎移植周期,胚胎移植后14 d測(cè)血、尿HCG,定期隨訪,B超了解胎數(shù)。

2.2 對(duì)照組

在IVF-ET失敗月經(jīng)來潮第8天起開始服用戊酸雌二醇片,每日1片,服用療程為3個(gè)月經(jīng)周期。胚胎移植后14 d測(cè)血、尿HCG,定期隨訪,B超了解胎數(shù)。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)

記錄前后兩個(gè)IVF-ET周期中HCG注射日及胚胎移植日的子宮內(nèi)膜厚度、形態(tài)。①子宮內(nèi)膜厚度監(jiān)測(cè)方法采用彩色超聲診斷儀,陰道探頭測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度時(shí)在子宮縱切面顯示子宮內(nèi)膜全段時(shí)凍結(jié)圖像,測(cè)量?jī)?nèi)膜厚度(即垂直于宮腔中線的子宮前后壁肌層與內(nèi)膜交界面間最大距離),連續(xù)測(cè)量3次,取平均值。②子宮內(nèi)膜形態(tài)采用Gonen Y等[11]提出的TVS下子宮內(nèi)膜形態(tài)分型標(biāo)準(zhǔn),A型為典型的三線征,即子宮肌層與內(nèi)膜基底層交界處形成一線狀強(qiáng)回聲,中央宮腔線為強(qiáng)回聲,這二者之間為相對(duì)較低回聲區(qū)。B型內(nèi)膜A型至C型之間的過渡類型,即仍可見三線征,但子宮肌層與內(nèi)膜基底層交界處強(qiáng)回聲增厚,變模糊,而中央宮腔線回聲稍低、模糊,此二者之間的回聲為相對(duì)較低回聲區(qū)。C型內(nèi)膜為整個(gè)子宮內(nèi)膜表現(xiàn)均一強(qiáng)回聲,三線不清晰。為了減少誤差,對(duì)超聲人員及設(shè)備相對(duì)固定。

3.1.2 臨床妊娠

血、尿HCG及超聲監(jiān)測(cè)。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Excel和SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用獨(dú)立樣本檢驗(yàn),組內(nèi)比較采用配對(duì)檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 兩組HCG注射日、胚胎移植日子宮內(nèi)膜厚度比較

兩組治療前在HCG注射日、胚胎移植日子宮內(nèi)膜厚度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。兩組治療后在HCG日、胚胎移植日子宮內(nèi)膜厚度均較前明顯增厚(＜0.05),治療組子宮內(nèi)膜厚度高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。子宮內(nèi)膜形態(tài)兩組間無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組HCG注射日、胚胎移植日子宮內(nèi)膜厚度比較 (±s,mm)

3.3.2 兩組臨床妊娠結(jié)局比較

治療組臨床妊娠率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組臨床妊娠結(jié)局比較 [例(%)]

注:與對(duì)照組比較1)＜0.05

4 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為子宮內(nèi)膜容受性是指胚胎植入子宮內(nèi)膜的過程中,子宮內(nèi)膜必須與卵泡同步發(fā)育,才具有接受胚胎植入的能力,這種能力稱為子宮內(nèi)膜容受性[12-14]。子宮內(nèi)膜厚度在月經(jīng)周期中呈規(guī)律性變化,能反映子宮內(nèi)膜的功能狀態(tài),是預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜容受性的簡(jiǎn)便指標(biāo)之一。Dechaud H等[15]研究認(rèn)為子宮內(nèi)膜的厚度、形態(tài)及血流狀態(tài)可作為預(yù)測(cè)子宮內(nèi)膜容受性指標(biāo),內(nèi)膜厚度≤7 mm,容受性下降。雖然雌激素水平低下、多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷、子宮內(nèi)膜血流不足、子宮內(nèi)膜血管生長(zhǎng)缺陷等可能與子宮內(nèi)膜偏薄的原因相關(guān)。但目前臨床對(duì)子宮內(nèi)膜薄的病因尚缺乏確切的認(rèn)識(shí)。Brooks AA等[16]發(fā)現(xiàn)當(dāng)內(nèi)膜厚度為9 mm時(shí)妊娠率隨之增加,另有研究[17]指出內(nèi)膜＞8 mm有較高的妊娠率。

古代中醫(yī)典籍中對(duì)“子宮內(nèi)膜”“子宮內(nèi)膜容受性”這些概念無(wú)確切的記載,但在部分中醫(yī)古籍中仍能尋到類似的論述?！吨芤住分杏涊d:“天地氤氳,萬(wàn)物化醇,男女媾精,萬(wàn)物化生?！蹦信庩?yáng)交合于氤氳之時(shí),腎中精氣滿溢,正是子宮內(nèi)膜接受胚胎著床的最佳時(shí)機(jī),同現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所謂的“種植窗期”學(xué)說不謀而合?！杜茰?zhǔn)繩·求子》引袁之言曰:“此的候也,順而施之,則成胎矣。”其中“的候”即指排卵期,此時(shí)陰陽(yáng)交媾則受孕在氤氳之時(shí),陰精與陽(yáng)氣充盛于胞宮、胞脈,氣血調(diào)和,胞宮表現(xiàn)出容能力,此時(shí)種植窗開放,為種子提供了充分的條件?！毒霸廊珪D人規(guī)》中也有相似記載,張景岳按:“此言婦女經(jīng)期方止,其時(shí)子宮正開,便是布種之時(shí),過此佳期,則子宮閉而不受胎矣”[18]。說明胚胎種植應(yīng)與內(nèi)膜發(fā)育同步。同樣,清代婦科名醫(yī)傅青主也有相關(guān)方面論述,傅青主認(rèn)為“精滿攝精,血足容物”,“精滿”“血足”即為精充血旺,此時(shí)子宮內(nèi)膜容受性易達(dá)到最佳狀態(tài),利于受孕育胎。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腎藏精,主生殖;肝藏血,主疏泄?！端貑枴ち?jié)藏象論》:“腎者主蟄,封藏之本。精之處也?！比~天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出:“女子以肝為先天?！蹦I精充實(shí),肝血旺盛,才能攝精容物,故腎、肝與胚胎種植及子宮內(nèi)膜容受性均有密切關(guān)系[19-20]。

針灸療法是中醫(yī)學(xué)中一種最主要的非藥物治療方法,針灸操作具有簡(jiǎn)便、價(jià)格低廉、見效快、無(wú)毒副反應(yīng)等優(yōu)點(diǎn)而在臨床應(yīng)用廣泛,而其在不孕癥的治療中取得的療效也得到眾多學(xué)者的肯定[21-23]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為不孕癥是由于沖任突變、臟腑功能失調(diào)、胞宮不能攝精所致[24-26]。腎為主要病位,腎的主要生理功能為藏精、主生長(zhǎng)發(fā)育和生殖,是生殖之本,主宰者腦、天癸、沖任、胞宮間的功能調(diào)節(jié)與控制?！端貑枴ゐ粽摗?“胞絡(luò)者系于腎?！惫时窘?jīng)秉受先天之精?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗?“女子七歲,腎氣盛,齒更發(fā)長(zhǎng)。二七,天癸至,任脈通,太沖脈盛,月事以時(shí)下,故有子……”同時(shí)重視“脾胃為后天之本”及“肝為女子之先天”[27-29],補(bǔ)腎的同時(shí)還需要補(bǔ)脾,促進(jìn)人體精微物質(zhì)的轉(zhuǎn)化,從而達(dá)到先天與后天結(jié)合的目的,使先天與后天互相滋養(yǎng);肝為罷極之本,女子之先天,厥陰肝經(jīng)與足少陽(yáng)膽經(jīng)互為絡(luò)屬,女子胞與膽同屬奇恒之腑,皆藏精氣而不瀉,其內(nèi)在有著必然的聯(lián)系。實(shí)踐證明,針刺對(duì)機(jī)體生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)具有雙向調(diào)節(jié)作用,能夠治療多種因生殖內(nèi)分泌失調(diào)所致的疾病[30-31]。俞瑾等[32]研究結(jié)果也表明,針刺能夠通過對(duì)神經(jīng)內(nèi)分泌代謝和免疫網(wǎng)絡(luò)的調(diào)節(jié)而達(dá)到提高生殖功能的目的。姜朵生等[33]研究認(rèn)為針灸通過整體調(diào)節(jié),可以顯著改善或補(bǔ)充單純中藥、西藥之所不及,改善子宮內(nèi)膜容受性,提高妊娠率。

本臨床觀察利用針灸可調(diào)整女性內(nèi)分泌系統(tǒng),對(duì)反復(fù)移植失敗患者的針灸治療,以觀察在注射HCG日及胚胎移植當(dāng)日子宮內(nèi)膜厚度與臨床妊娠的關(guān)系發(fā)現(xiàn),注射HCG日及胚胎移植當(dāng)日子宮內(nèi)膜厚度呈進(jìn)行性增長(zhǎng),妊娠率也較單純口服戊酸雌二醇片者有所增高,也符合McWilliams GD等[34]的研究,IVF周期中內(nèi)膜的增長(zhǎng)速度能更好地預(yù)測(cè)內(nèi)膜容受性和妊娠率。

《景岳全書·婦人規(guī)》:“經(jīng)本陰血也,何臟無(wú)之,唯臟腑之血皆歸沖脈,而沖為五臟六腑之血海,故經(jīng)言太沖脈盛則月事以時(shí)下,此可見沖脈為月經(jīng)之本?！倍佑忠愿螢橄忍?沖脈起于胞中而通于肝,與女子妊娠關(guān)系密切,沖脈與十二經(jīng)脈相通,為十二經(jīng)脈之海,故分期針灸療法以公孫、內(nèi)關(guān)為主穴,沖脈沒有自身特有的腧穴,其與十二正經(jīng)交會(huì)的腧穴為公孫穴,在八脈交會(huì)穴當(dāng)中,公孫穴常與內(nèi)關(guān)作為“對(duì)穴”一起應(yīng)用。公孫和內(nèi)關(guān)穴常作為對(duì)穴共同連用以調(diào)整沖脈氣血,發(fā)揮促進(jìn)胞脈胞絡(luò)血供而濡養(yǎng)胞宮的作用。根據(jù)女性生理周期的分期卵泡期、排卵期、黃體期、月經(jīng)期和辨證分型而選用相應(yīng)的配穴。

綜上所述,中醫(yī)學(xué)在改善子宮內(nèi)膜容受性中的應(yīng)用是多環(huán)節(jié)的整體調(diào)節(jié)作用,針刺能調(diào)節(jié)機(jī)體的內(nèi)環(huán)境,西醫(yī)助孕技術(shù)能夠提高妊娠率。子宮內(nèi)膜厚度雖然不能對(duì)妊娠結(jié)局作出可靠預(yù)測(cè),但通過針灸分期療法在IVF-ET反復(fù)失敗患者改善子宮內(nèi)膜厚度及妊娠率中的干預(yù),可以改善子宮內(nèi)膜容受性及妊娠率,對(duì)不孕癥患者提供一種可應(yīng)用的中醫(yī)療法,也是針灸在輔助生殖領(lǐng)域中應(yīng)用的一個(gè)切入途徑,在不孕癥的治療中提供了新的探索方向。

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Effect of Stage-based Acupuncture-moxibustion on Endometrial Thickness After Repeated Implantation Failure in IVF-ET

-,-,,-,-,,.

,650000,

To observe the effect of stage-based acupuncture-moxibustion therapy on the endometrial thickness in patients suffering from repeated implantation failure in IVF-ET (in vitro fertilization and embryo transfer).Seventy-two patients suffering from repeated implantation failure in IVF-ET were randomized into two groups. Thirty-six cases in the treatment group were intervened by stage-based acupuncture-moxibustion therapy plus oral administration of Estradiol valerate tablets; the other 36 cases in the control group were prescribed with oral administration of Estradiol valerate tablets alone. The implantation result of IVF-ET was analyzed 3 cycles later. The endometrial thickness was compared before and after the intervention.The endometrial thickness of the non- pregnant women increased after the treatment in both groups (＜0.05), and the increase in the treatment group was more significant than that in the control group (＜0.05). The clinical pregnancy rate in the treatment group was significantly higher than that in the control group (＜0.05).Stage-based acupuncture-moxibustion therapy can improve the endometrial thickness, promote the growth of endometrium, benefit the implantation of embryo, and enhance the clinical pregnancy rate.

Infertility; Acupuncture-moxibustion; Endometrial thickness; IVF-ET; Acupuncture medication com- bined;Electroacupuncture;Warm needling therapy

1005-0957(2018)02-0200-05

R246.3

A

10.13460/j.issn.1005-0957.2018.02.0200

云南省中青年學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人后備人才項(xiàng)目(2012HB034)

徐金龍(1992—),男,2015級(jí)碩士生,Email:1079480424@qq.com

趙榮(1972—),女,教授,博士生導(dǎo)師,Email:kmzhaorong@qq.com

2017-05-20