工傷保險報銷后剩余醫(yī)藥費由誰承擔(dān)？

文 /至 柔

案情回放

某貿(mào)易公司參加了工傷保險，依規(guī)繳納了工傷保險費。2016年11月9日，該公司部門經(jīng)理王某在單位工作時受傷，造成左肩關(guān)節(jié)盂撕脫性骨折，單位緊急安排員工將王某送到當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院治療，并向當(dāng)?shù)毓ｋU行政機構(gòu)申請工傷認(rèn)定。當(dāng)?shù)毓ｋU機構(gòu)依規(guī)定程序作出王某屬于工傷的認(rèn)定決定。2017年2月4日，王某傷愈出院。2017年2月15日至2017年3月15日，王某自行到當(dāng)?shù)匾患爷燄B(yǎng)機構(gòu)療養(yǎng)。其后，當(dāng)?shù)毓ｋU經(jīng)辦機構(gòu)在報銷王某的工傷醫(yī)療費用時，向醫(yī)療機構(gòu)和王某查實了情況：一是王某在當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院治療的8023元消費不屬于工傷保險的報銷范圍，是王某主動要求的，而且醫(yī)院醫(yī)生已作出提醒；二是當(dāng)?shù)丿燄B(yǎng)機構(gòu)不屬于工傷保險協(xié)議康復(fù)機構(gòu)，其未經(jīng)工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)同意而自行到療養(yǎng)機構(gòu)療養(yǎng)消費的14041元不屬于工傷保險的報銷范圍。在查實情況后，工傷保險經(jīng)辦機構(gòu)對其在三甲醫(yī)院花費的28988元中的20965元予以報銷，余下的8023元因不屬于工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄不予報銷；對其自行在當(dāng)?shù)丿燄B(yǎng)機構(gòu)消費的14041元費用不予報銷。

2017年3月19日，王某到本單位財務(wù)部門要求單位給予報銷工傷保險基金不予報銷的部分費用22064元（8023元+14041元），該單位財務(wù)部門認(rèn)為王某的22064元不可以報銷，王某在與單位協(xié)商未果后向當(dāng)?shù)貏趧又俨脵C構(gòu)申請勞動仲裁。當(dāng)?shù)貏趧又俨梦瘑T會對王某的仲裁申請不予受理。

2017年4月1日，王某向當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟，請求貿(mào)易公司報銷22064元。當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ翰脹Q駁回了王某的訴訟請求。

爭議焦點

不符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄范圍且工傷保險基金不支付的費用，是否要由用人單位報銷。

王某認(rèn)為：在工傷事故中勞動者承擔(dān)的是無過錯責(zé)任，其事故受傷已被認(rèn)定為工傷，其在為貿(mào)易公司工作，而貿(mào)易公司因其工作而獲益，故貿(mào)易公司就應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。對于其不屬于工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄范圍的消費費用就應(yīng)由用人單位支付。

貿(mào)易公司認(rèn)為：單位參加了工傷保險，繳納了工傷保險費，除法律規(guī)定的由用人單位支付的工傷保險項目與單位福利許可支出的費用外，用人單位沒有支付其他費用的責(zé)任。

案例評析

《工傷保險條例》規(guī)定：職工治療工傷應(yīng)當(dāng)在簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，情況緊急時可以先到就近的醫(yī)療機構(gòu)急救。治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的，由工傷保險基金支付。工傷職工治療非工傷引發(fā)的疾病，不享受工傷醫(yī)療待遇，按照基本醫(yī)療保險辦法處理。工傷職工到簽訂服務(wù)協(xié)議的醫(yī)療機構(gòu)進行工傷康復(fù)的費用，符合規(guī)定的，由工傷保險基金支付。

工傷職工在搶救之外的治療中可能會發(fā)生由醫(yī)療機構(gòu)主動提供或工傷職工本人主動提出超出工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的項目，工傷保險對這部分費用是不予報銷的。如果是醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)造成的，則另當(dāng)別論（工傷保險機構(gòu)與工傷保險協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)有相關(guān)協(xié)議約定）。如果是工傷職工造成的，是否要由用人單位負(fù)責(zé)呢？其實這筆費用該由工傷職工一方來承擔(dān)。理由如下：

一是勞動者享受工傷保險待遇的法律依據(jù)是《工傷保險條例》。在《工傷保險條例》中明確了用人單位有依法繳納工傷保險費的義務(wù)，通過建立工傷保險基金以有效地保障勞動者發(fā)生工傷后的醫(yī)療救治和基本生活保障，由此也達到降低用人單位的運營風(fēng)險的目標(biāo)。用人單位繳納工傷保險費后，就由工傷保險基金來為用人單位承擔(dān)工傷所需的醫(yī)藥費用。

二是雖然工傷保險實行“無過錯補償原則”，但工傷保險機構(gòu)承擔(dān)給付的責(zé)任并不是承擔(dān)過錯責(zé)任，因此在適用“無過錯補償原則”這一原則時，對工傷職工的義務(wù)并不是無限制的，即凡是法規(guī)中沒有明確規(guī)定由工傷保險機構(gòu)或用人單位支付的，工傷保險機構(gòu)與用人單位就沒有給付的義務(wù)。因《工傷保險條例》沒有規(guī)定用人單位需承擔(dān)報銷剩余的醫(yī)藥費用，所以王某主張要求由用人單位承擔(dān)報銷剩余的醫(yī)藥費法院不予支持。

三是工傷保險作為一項社會保險，在籌資和保障水平上必須與經(jīng)濟發(fā)展水平和各方面的承受能力相適應(yīng)，遵循“?；尽钡幕驹瓌t，對“?；尽敝獾男枨螅绡燄B(yǎng)等則無法滿足。這也就是建立工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的主要原因。工傷保險基金是來自于用人單位的繳費，如果對報銷項目不加控制，工傷保險制度將難以為繼；如果不加限制地加大用人單位的繳費比例，用人單位也將難以為繼。到頭來，受損失的還是廣大參保人員。