政府購買醫(yī)療服務是各方博弈的基礎

□文/董朝暉

在醫(yī)療保障制度下，參保人把購買醫(yī)療服務的職能委托給了醫(yī)保機構，而把提供醫(yī)療服務的決策委托給了醫(yī)療機構。于是，在醫(yī)保支付中，出現(xiàn)了醫(yī)、患、保三方的聯(lián)合和博弈，就像是一出“三國演義”。

在制定醫(yī)保支付范圍和支付標準的時候，醫(yī)保機構和患者的利益基本一致，希望用盡可能少的支出，購買到合適的醫(yī)療服務，從而出現(xiàn)了“?！薄盎肌甭?lián)合與“醫(yī)”進行博弈的局面；然而，在患者利用醫(yī)療服務的時候，如果醫(yī)保按項目付費，那么患者與醫(yī)療機構的利益形成了一致，都希望使用盡可能好的醫(yī)療服務，而不顧醫(yī)保支出。在按項目付費下，醫(yī)保機構處于比較困難的境地：一方面要控制醫(yī)療費用支出，另一方面要處理來自患者的道德風險和來自醫(yī)療服務提供方的誘導需求。

總額控制和按病種付費的實施，使醫(yī)保和醫(yī)療機構在醫(yī)療服務提供中形成了共同利益：醫(yī)療機構為了自身的經(jīng)濟利益，不僅會自覺控制誘導需求，還會幫助醫(yī)保機構控制患者的道德風險。但在監(jiān)管環(huán)節(jié)，醫(yī)保機構和患者的利益又形成一致，共同抵制醫(yī)療機構推諉病人、損害服務質(zhì)量等行為?？梢?，實行包括總額控制、按病種付費等在內(nèi)的“預期付費”時，需要對三方博弈進行更加精細的平衡。

按病種付費既是對醫(yī)療服務包（或診療路徑）的規(guī)范，又牽涉到服務包價格的確定，自然會成為醫(yī)、患、保三方博弈的焦點，因此按病種支付的平穩(wěn)運行需要建立一套良好的協(xié)調(diào)機制：首先，病種可以分批推出，但所有的病種應該在統(tǒng)一的分類框架下制定，以避免病種之間的重疊和沖突。第二，每個病種應該附帶相對分值（或相對費用），絕對費用可以由地方按當?shù)氐奈飪r水平和醫(yī)療水平進行調(diào)整。第三，建立關于病種分類和病種分值的修訂機制，以矯正測算誤差，并反映醫(yī)療技術變化引起的資源消耗的變化。另外，醫(yī)保對醫(yī)療服務行為監(jiān)控的重點應轉(zhuǎn)移到防范“診斷上爬”、推諉重病人以及質(zhì)量損害等方面。

國務院的文件將按病種付費作為當前支付方式改革的重點，并指出要完善疾病分類和操作編碼系統(tǒng)、明確病歷書寫標準、制定臨床路徑等，為推行按病種付費打好基礎。同時，還指出要“開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點”?？梢姡磥淼陌床》N付費將進一步精細化和規(guī)范化，病種與DRGs之間的差別會越來越小，兩者不應有本質(zhì)上的分歧。