醫(yī)療糾紛法醫(yī)學(xué)死因分析鑒定1例

孫長(zhǎng)勇 章學(xué)保

（1 佛山市順德區(qū)公安局刑偵大隊(duì) 廣東 佛山 528000；2 周口市公安局刑事科學(xué)技術(shù)研究所 河南 周口 466000）

1 案例資料

1.1 案情簡(jiǎn)介

于某，男，57歲，有冠心病史5～6年，有破傷風(fēng)疫苗過(guò)敏史。2015年4月16日17時(shí)許，于某在單位勞動(dòng)時(shí)致右手無(wú)名指受傷，前往某市骨科醫(yī)院門診就診，經(jīng)X線檢查示右手無(wú)名指端骨折，住院行骨折復(fù)位手術(shù)。4月20日16時(shí)20分許在床上看報(bào)紙時(shí)，突然呼吸困難，口吐白沫，經(jīng)搶救無(wú)效，于18時(shí)死亡。

1.2 病歷資料

2015年4月16日17時(shí)許，于某以右手環(huán)指擠傷，出血來(lái)院就診，因破傷風(fēng)制劑試敏陽(yáng)性，未給予破傷風(fēng)血清，拍X光片證實(shí)右手環(huán)指末節(jié)開(kāi)放性骨折，于18時(shí)住院后，1%利多卡因局麻下行骨折手法復(fù)位，清創(chuàng)縫合，夾板外固定，手術(shù)約30分鐘。入院查體，T 36.5℃，P 78次/分，R 18次/分，BP 17/12kpa，給予萊美興100mL靜滴，因有心臟病史，滴速很慢。以后改為萊美興100mL×2，1次/日，靜滴。4月15日心電圖回報(bào)，患者有房顫、V1/V2導(dǎo)聯(lián)呈RSQ（QR）、右室傳導(dǎo)阻滯、左前分支阻滯、非特異性T波異常，血及尿常規(guī)正常。4月18日X線示骨折復(fù)位良好，創(chuàng)口有血性滲出，局部定期碘伏消毒。4月20日早9時(shí)許，查：一般狀態(tài)良好，T 36.8℃， P 83次/分，R 19次/分，BP 18/11kpa，無(wú)不適主訴，當(dāng)日上午萊美興藥物靜滴完畢。當(dāng)日16時(shí)30分許，其同室患者來(lái)喊醫(yī)生，到病房時(shí)，見(jiàn)于某神志不清，口吐白沫，四肢抽搐，面部及口唇發(fā)紺，血壓測(cè)不到，無(wú)自主呼吸，聽(tīng)診未聞心音及呼吸音，四肢涼，行心肺復(fù)蘇搶救，人工呼吸，心電圖顯示室顫，給予心臟、呼吸三聯(lián)針、氣管插管，因氣管插管成功，頸部氣管切開(kāi)術(shù)只切開(kāi)局部皮膚，未做氣管切開(kāi)，并行除顫等搶救措施，緊急邀請(qǐng)當(dāng)?shù)氐谝蝗嗣襻t(yī)院循環(huán)內(nèi)科專家會(huì)診及120急救中心協(xié)助繼續(xù)搶救，使用藥物包括：NaHCO3、利多卡因、洛貝林、阿托品、付腎、多巴胺、異丙腎等。搶救約持續(xù)1小時(shí)，未能復(fù)蘇，臨床死亡。

1.3 法醫(yī)學(xué)檢查

1.3.1 體表檢查

尸長(zhǎng)176cm，體重76kg，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，尸僵存全身各關(guān)節(jié)，尸斑分布于頸、項(xiàng)、腰背部及四肢背側(cè)未受壓區(qū)，彌漫，暗紫紅色，壓之褪色，腰背部有少量散在出血點(diǎn)。頭發(fā)花白，發(fā)密，長(zhǎng)8cm，顏面部青紫，面部有較多散在的皮膚色素斑沉著，雙球瞼結(jié)膜蒼白，角膜中度渾濁，雙瞳孔等大正圓，直徑0.5cm。喉節(jié)下方，胸骨柄頸靜脈切跡上方可見(jiàn)有一皮膚切口，并有血液流出，分離皮下肌肉，未見(jiàn)有氣管切開(kāi)。胸腹部：胸骨中段可見(jiàn)局部皮膚青紫變色，范圍3cm×4cm，右胸乳頭下7cm×10cm范圍內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀皮膚青紫變色，腹部平坦。四肢及外陰：右手中指末端指關(guān)節(jié)背側(cè)可見(jiàn)一皮膚損傷，伴結(jié)痂形成，大小0.8cm×0.6cm，無(wú)名指未端指節(jié)背側(cè)，近指甲側(cè)可見(jiàn)一皮膚裂傷，間斷結(jié)節(jié)縫合2針，伴結(jié)痂形成，裂口大小1cm×1cm。左下肢足背側(cè)可見(jiàn)針痕1處，伴周圍皮膚青紫變色，大小3cm×3.5cm。

1.3.2 內(nèi)部檢查

雙側(cè)氣胸試驗(yàn)陰性，頸部肌群局部出血，雙側(cè)甲狀腺被膜出血，右側(cè)為重，出血范圍：左側(cè)2.3cm×3cm，右側(cè)5cm×7cm。右側(cè)胸鎖乳突肌局灶性片狀出血。左側(cè)第3、4、5、7肋骨于鎖中線處骨折，其中第5、7肋骨骨折斷端周圍肋間肌出血。胸腹腔各臟器位置正常。腦：全腦重1500g，蛛網(wǎng)膜下腔及腦各斷面血管擴(kuò)張淤血，余未見(jiàn)異常。心臟：重500g，質(zhì)軟，心外膜光滑，外膜下脂肪沉著，以右心室為著，右心肺動(dòng)脈根部周圍可見(jiàn)兩處局灶性片狀出血，大小分別為1.5cm×2cm及0.7cm×0.5cm。左右心室內(nèi)膜光滑。左右冠狀竇口周圍可見(jiàn)少量散在點(diǎn)灶狀粥樣硬化斑塊形成，冠狀竇口通暢，左右冠狀動(dòng)脈主干、降支及旋支肉眼均未見(jiàn)明顯粥樣硬化斑塊形成。各室壁厚度：左心室1.5cm，室間隔1.7cm，右心室0.6cm，各瓣膜周徑：三尖瓣14cm，肺動(dòng)脈瓣8.5cm，二尖瓣12cm，主動(dòng)脈瓣7cm。肺臟：左肺重450g，大小25cm×14.5cm×5.7cm，被膜光滑，暗紫紅色，稍膨隆。切面暗紫紅色，含液量豐富，右肺重600g，大小27cm×15.5cm×5.3cm，余所見(jiàn)同左肺。肝臟：重1950g，大小29.5cm×17.5cm×9.5cm，被膜光滑，暗紫紅色，切面肝小葉清楚。脾臟：重200g，大小15cm×8cm×3.5cm，被膜光滑，暗紫紅色，下極有一副脾，大小5cm×3cm×2.5cm，切面紫黑色，含血量豐富。胰腺：重100g，長(zhǎng)21cm。被膜光滑，被膜下散在片狀出血，以體及尾部為重。切面可見(jiàn)實(shí)質(zhì)內(nèi)出血。甲狀腺：雙側(cè)共重50g，被膜出血，紫黑色，切面紫黑色。腎臟：左腎190g，大小11.5cm×7cm×4.5cm，實(shí)膜光滑，暗紫紅色，切面皮髓質(zhì)界線清，皮質(zhì)厚度1cm，腎盂粘膜光滑，右腎重180g，大小11.5cm×6.5cm×4cm，切面皮質(zhì)厚1cm，余所見(jiàn)同左腎。

1.3.3 組織病理學(xué)檢查所見(jiàn)

心臟：心外膜下及心肌間質(zhì)小冠狀動(dòng)脈內(nèi)膜增厚，管腔輕度狹窄，小靜脈擴(kuò)張淤血，大部肌纖維橫紋不清，細(xì)胞核形態(tài)正常，部分肌細(xì)胞核大，或伴核形態(tài)異常，有處彌漫散在片灶狀肌纖維纖維化，有的區(qū)域可見(jiàn)較大片狀心肌纖維化。有處間質(zhì)及心內(nèi)膜下脂肪細(xì)胞浸潤(rùn)，局灶性心內(nèi)膜增厚，可見(jiàn)散在點(diǎn)灶狀肌溶灶形成，偶見(jiàn)肌纖維粗大，交織排列，部分間質(zhì)區(qū)可見(jiàn)散在胞漿內(nèi)充滿嗜伊紅顆粒細(xì)胞，右心室心外膜下脂肪浸潤(rùn)明顯，將心肌纖維分割成島嶼狀，有的間質(zhì)小動(dòng)脈壁增厚，有的小動(dòng)脈周圍纖維組織增生等，表現(xiàn)為早期心肌病樣改變。肺臟：彌漫性肺內(nèi)小靜脈及肺泡壁毛細(xì)血管擴(kuò)張淤血，有處散在肺內(nèi)小靜脈及肺泡壁毛細(xì)血管內(nèi)凝血，大部分細(xì)支氣管內(nèi)可見(jiàn)粘膜上皮脫落與粘液樣物混雜一起充塞管腔，氣管周圍散在淋巴細(xì)胞及單核細(xì)胞浸潤(rùn)，并可見(jiàn)含有嗜酸顆粒的單核樣細(xì)胞及嗜酸粒細(xì)胞，間質(zhì)小靜脈及肺泡壁毛細(xì)血管內(nèi)白細(xì)胞集聚充塞管腔。大部分肺泡隔增厚，有處纖維組織增生，有的肺泡腔內(nèi)充滿粉染物。甲狀腺：被膜下及間質(zhì)內(nèi)彌漫性出血，有處被膜下灶狀散在單核細(xì)胞集聚，濾泡內(nèi)充滿粉染的膠質(zhì)樣物。胰腺：被膜周圍散在出血，有處被膜下實(shí)質(zhì)內(nèi)灶狀出血，部分出血區(qū)周圍可見(jiàn)嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，實(shí)質(zhì)細(xì)胞自溶較明顯。肝臟：肝小葉結(jié)構(gòu)清晰，肝索排列整齊，狄氏間隙增寬，?？梢?jiàn)雙核肝細(xì)胞，匯管區(qū)可見(jiàn)淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。腎上腺：被膜周圍血管擴(kuò)張淤血，有處可見(jiàn)點(diǎn)灶狀出血，實(shí)質(zhì)血竇擴(kuò)張淤血，有處片狀出血，部分小靜脈中可見(jiàn)血管內(nèi)凝血。皮質(zhì)各帶大部分細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)尚存，髓質(zhì)細(xì)胞呈空泡狀。脾臟：脾竇擴(kuò)張淤血，中央小動(dòng)脈均質(zhì)化，嗜伊紅增強(qiáng)。小腸：粘膜自溶較明顯，粘膜層及粘膜下層內(nèi)可見(jiàn)較彌漫散在的淋巴、單核細(xì)胞及嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。腎臟，間質(zhì)小靜脈擴(kuò)張淤血，腎小球無(wú)明顯改變，大部分腎小管上皮細(xì)胞核不清，腎盂粘膜可見(jiàn)淋巴及單核細(xì)胞及散在噬酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。

1.3.4 心血藥物及IgE檢測(cè)結(jié)果

心血中檢出萊美興0.81mg%，艾羅迪0.152mg%，鹽酸利多卡因0.164mg%，西泰孟微量（微分不能定量），硫酸阿托品和異丙腎上腺素，均為微量。鹽酸腎上腺素、鹽酸洛貝林、鹽酸利多卡因均未檢出。未檢出酒精及有機(jī)磷農(nóng)藥。血液中IgE含量為486 IU/mL（正常值1.31～165.3 IU/mL）[1]。

2 討論

醫(yī)療診治過(guò)程中發(fā)生的死亡案件，尤其是急死類和猝死類案件，其死因鑒定對(duì)于醫(yī)療行為性質(zhì)的認(rèn)定起著決定性的作用，此外，此類案件極易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。死因鑒定成為劃分醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故及其相關(guān)責(zé)任的主要依據(jù)。

2.1 死亡原因分析

法醫(yī)學(xué)檢查示死者除心臟重量增加達(dá)500g（遠(yuǎn)超正常人300g）外，其他組織無(wú)明顯異常改變。組織學(xué)檢查心肌實(shí)質(zhì)彌漫性灶狀纖維化，可見(jiàn)心肌纖維粗大，排列不整，呈交織排列等，部分細(xì)胞核增大，濃染或伴核形態(tài)異常。生前心電圖檢查顯示房顫、右室傳導(dǎo)阻滯，左前分支阻滯等心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)功能異常，這些心臟組織學(xué)所見(jiàn)及傳導(dǎo)系統(tǒng)功能異常表現(xiàn)符合早期心肌病樣的心臟病改變[2-3]。

死者住院治療期間曾使用萊美興、艾羅迪、西泰孟等藥物治療。根據(jù)上述藥物使用說(shuō)明書(shū)：對(duì)喹諾酮類藥物過(guò)敏者使用萊美興，對(duì)西泰孟藥物中萘普生和可待因成分過(guò)敏者，以及對(duì)阿司匹林或其他非甾體抗炎藥有過(guò)敏史者使用西泰孟，有發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的可能性。死者血中IgE含量為486 IU/mL，明顯高于正常值范圍（正常值1.31～165.3 IU/mL），組織學(xué)檢查死者多臟器淤血，伴散在嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)。死者生前破傷風(fēng)血清試敏陽(yáng)性，不能排除IgE升高為其生前發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)所致。臨床治療過(guò)程表明死者在住院期間最后一次接受藥物（萊美興）靜脈滴注時(shí)間是在死亡當(dāng)日上午，并在上午已結(jié)束靜脈滴注，而當(dāng)日16時(shí)30分許，突然出現(xiàn)呼吸困難，神志不清，口吐白沫，四肢抽搐，面部及口唇發(fā)紺，血壓測(cè)不到，無(wú)自主呼吸等臨床表現(xiàn)，根據(jù)死前接受藥物治療過(guò)程及病情突然惡化情況，尚不能認(rèn)定本例死亡系由藥物過(guò)敏所致。

另外，本例雖然未注射破傷風(fēng)抗毒素血清，但在死亡前未發(fā)現(xiàn)有乏力、頭暈、頭痛、煩躁不安、打哈欠等破傷風(fēng)的前驅(qū)癥狀，也未見(jiàn)有肌肉痙攣所致的牙關(guān)緊閉、“苦笑”面容、“角弓反張”等典型的破傷風(fēng)臨床表現(xiàn)[4-5]，故亦不能認(rèn)定本例死亡系因破傷風(fēng)所致。

綜上所述，根據(jù)本例尸體剖驗(yàn)，組織學(xué)檢查及有關(guān)藥物和其他項(xiàng)目檢測(cè)結(jié)果，并結(jié)合其死前經(jīng)過(guò)可以認(rèn)定：本例系因心臟病突然發(fā)作，導(dǎo)致呼吸循環(huán)功能障礙而死亡。

2.2 此類案件的法醫(yī)學(xué)鑒定建議

法醫(yī)工作者在鑒定此類案件時(shí)，應(yīng)在法醫(yī)學(xué)檢查結(jié)果的基礎(chǔ)上，對(duì)案情、病史、臨床表現(xiàn)、藥理學(xué)分析及鑒別診斷進(jìn)行綜合分析，最終得出鑒定結(jié)論。

[1]袁源,吳中飛,巢長(zhǎng)江,等.健康成人血清總IgE和變應(yīng)原特異性IgE檢測(cè)及意義[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報(bào),2016(4)：34-38.

[2]Burke M A, Cook S A, Seidman J G, et al. Clinical and Mechanistic Insights Into the Genetics of Cardiomyopathy[J]. Journal of the American College of Cardiology,2016(25)：2871-2886.

[3]Ho C Y, Day S M, Colan S D, e t al. The Burden of Early Phenotypes and the Influence of Wall Thickness in Hypertrophic Cardiomyopathy Mutation Carriers：Findings From the HCMNet Study[J]. Jama Cardiology,2017(4)：419.

[4]陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].11版.北京：人民衛(wèi)生出版社,2011：220.

[5]Papadiochos I, Papadiochou S, Petsinis V, et al. Trismus as a Clinical Manifestation of Tetanus：A Case Report[J]. Journal of Oral & Facial Pain & Headache,2016(4)：355.