當(dāng)前醫(yī)療損害鑒定意見書常見問(wèn)題剖析

夏文濤，檀思蕾，夏 晴

（司法鑒定科學(xué)研究院 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 上海市司法鑒定專業(yè)技術(shù)服務(wù)平臺(tái)，上海 200063）

最高人民法院于2017年12月13日公布并自次日起施行的《關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》（法釋〔2017〕20號(hào)）（以下簡(jiǎn)稱《解釋》）對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中涉及的專門性問(wèn)題的鑒定環(huán)節(jié)給予了高度的重視，就鑒定啟動(dòng)、鑒定事項(xiàng)、鑒定中對(duì)因果關(guān)系的表述、鑒定人的出庭質(zhì)證等諸多事項(xiàng)都做出了具體規(guī)定，這無(wú)疑體現(xiàn)了審判機(jī)關(guān)對(duì)此類案件中鑒定的至關(guān)重要作用的認(rèn)可。毫無(wú)疑問(wèn)，科學(xué)的鑒定是解決此類糾紛的關(guān)鍵[1]。但是，該《解釋》對(duì)鑒定機(jī)構(gòu)、鑒定人的資質(zhì)仍然未予明確，事實(shí)上維持了當(dāng)前我國(guó)多數(shù)地區(qū)人民法院委托的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件依然同時(shí)存在由醫(yī)學(xué)會(huì)組織的醫(yī)療損害鑒定與由在司法行政部門登記的司法鑒定機(jī)構(gòu)實(shí)施的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定的“兩元化”模式[2]。雖然上述兩種鑒定模式從程序到鑒定人的選擇以及鑒定依據(jù)和理論方法均存在相當(dāng)?shù)牟町?，但其鑒定內(nèi)容與鑒定意見的實(shí)質(zhì)是基本一致的。筆者作為兩種鑒定的參與者，通過(guò)自身鑒定實(shí)踐或者閱讀案件材料、審核鑒定意見書，發(fā)現(xiàn)兩種鑒定中均存在一些共性問(wèn)題，不利于司法實(shí)踐中對(duì)鑒定意見的準(zhǔn)確理解與把握，更有可能導(dǎo)致司法裁判不公，甚或引發(fā)纏訴、纏訪。上述問(wèn)題中又有相當(dāng)部分往往與缺乏系統(tǒng)、統(tǒng)一的鑒定理論與方法，以及鑒定人思維和認(rèn)識(shí)的局限性密切關(guān)聯(lián)，本文擬通過(guò)具體案例所反映的當(dāng)前醫(yī)療損害鑒定意見書中存在的常見問(wèn)題，與廣大有識(shí)之士探討，以期建成更為完整、科學(xué)的鑒定體系，提高醫(yī)療損害鑒定的內(nèi)在質(zhì)量，為司法裁判提供更為客觀、科學(xué)、準(zhǔn)確的鑒定意見。

1 缺乏確定的損害后果

依據(jù)侵權(quán)法理論，構(gòu)成侵權(quán)責(zé)任的三大要素是過(guò)錯(cuò)行為、損害結(jié)果以及過(guò)錯(cuò)行為與損害后果之間的因果關(guān)系。實(shí)踐中，損害后果的發(fā)生往往是患者提起訴訟的關(guān)鍵原因與始動(dòng)因素。鑒定時(shí)，損害后果通常也是比較容易確認(rèn)的，如患者死亡或者身體器官切除、截肢，以及遺留器官或者肢體功能障礙等情形，但有時(shí)損害后果主要表現(xiàn)為患者的主訴，若鑒定中并未得到有效的確認(rèn)，易導(dǎo)致對(duì)鑒定結(jié)果的爭(zhēng)議。

案例1某男（28歲），因“包皮過(guò)長(zhǎng)”求治于某男性?？漆t(yī)院，醫(yī)方于術(shù)前問(wèn)診時(shí)獲悉其尚自感有“早泄”，即予行包皮環(huán)切術(shù)加陰莖背神經(jīng)切斷術(shù)。術(shù)后近兩年，某男訴龜頭“發(fā)涼”并有麻木感，自覺勃起硬度下降，遂提起訴訟，行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定。鑒定中未行任何特殊檢查，專家組討論認(rèn)為，醫(yī)方有關(guān)“早泄”的診斷依據(jù)欠充分，手術(shù)適應(yīng)證掌握過(guò)寬，存在過(guò)錯(cuò)，但不構(gòu)成醫(yī)療事故。

筆者分析認(rèn)為，臨床上對(duì)“早泄”有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，陰莖背神經(jīng)切斷術(shù)雖然被相當(dāng)部分專家認(rèn)為是治療早泄的有效手段，但應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，一般需經(jīng)“控制射精訓(xùn)練”無(wú)效后方能實(shí)施。該手術(shù)的目的在于降低陰莖的感覺，但有引起勃起功能障礙的可能，所以手術(shù)主要適用于陰莖（龜頭）極度敏感的患者。本案鑒定中，已經(jīng)認(rèn)定某男性?？漆t(yī)院在早泄的診斷及陰莖背神經(jīng)切斷手術(shù)適應(yīng)證的把握方面存在過(guò)錯(cuò)，但同時(shí)未針對(duì)某男主訴的“勃起硬度下降”進(jìn)行針對(duì)性檢查，未確定該后果是否確實(shí)存在，事實(shí)上忽略了“錯(cuò)誤實(shí)施”的手術(shù)導(dǎo)致該后果的可能性，鑒定意見難免引發(fā)患者的爭(zhēng)議。筆者認(rèn)為，有必要對(duì)某男的陰莖勃起功能狀況進(jìn)行全面檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)確實(shí)存在障礙的，還應(yīng)查明其病因究竟是神經(jīng)源性的，還是其他原因引起的，方可明確其與手術(shù)的關(guān)聯(lián)程度，唯其如此，才能使鑒定意見更具說(shuō)服力。

一般而言，損害后果是醫(yī)療損害鑒定中相對(duì)最容易確定的要素，也是患者在本案中最初的訴求，是本起訴訟與鑒定的前提和基礎(chǔ)，理應(yīng)得到有效的回應(yīng)?；颊咚劳龅?，損害后果一般已然確定；未直接發(fā)生死亡的，通常主要依據(jù)患者的主訴與診療情況，必要時(shí)結(jié)合適當(dāng)?shù)呐R床檢查即可確認(rèn)，不容易出現(xiàn)紕漏。但實(shí)踐中可以發(fā)現(xiàn)，有些鑒定人對(duì)患者的主訴癥狀不夠重視，在損害后果并未得到確認(rèn)的情況下即展開鑒定，造成的影響是不能確定鑒定的“前提”與“基礎(chǔ)”究竟有無(wú)存在，甚或所謂的損害后果純屬“虛擬”和“想象”的，當(dāng)然這樣的鑒定也難以保證其結(jié)果的客觀性、科學(xué)性了。

2 損害后果確認(rèn)不當(dāng)

通常而言，醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的損害后果都是患者最終的結(jié)局，即經(jīng)臨床一般醫(yī)學(xué)原則所承認(rèn)的治療終結(jié)后的情形，因此醫(yī)療損害鑒定通常應(yīng)在患者病情穩(wěn)定或結(jié)局明確后再行實(shí)施。當(dāng)然，實(shí)踐中有時(shí)情況較為復(fù)雜，有些疾病長(zhǎng)期不能治愈，呈遷延反復(fù)之勢(shì)，此種情況下也可以選擇恰當(dāng)時(shí)機(jī)實(shí)施鑒定。但無(wú)論何時(shí)鑒定，對(duì)因果關(guān)系進(jìn)行分析時(shí)均應(yīng)準(zhǔn)確把握“因”與“果”，切忌倒“因”為“果”，或者對(duì)“果”做出錯(cuò)誤認(rèn)定，引發(fā)歧義。

案例2某男（62歲），因腹部不適在某醫(yī)院就診，經(jīng)B超探查及CT掃描后診斷為“膽石癥”，行對(duì)癥治療，4個(gè)月后癥狀加重且出現(xiàn)黃疸表現(xiàn)，再次就診時(shí)復(fù)閱當(dāng)時(shí)的CT片發(fā)現(xiàn)診斷報(bào)告漏診“胰頭部占位性病變”，后診斷為胰腺癌，于確診后3個(gè)月余死亡。醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定意見認(rèn)為：醫(yī)方漏診胰腺癌與患者失去及時(shí)手術(shù)的機(jī)會(huì)之間存在直接因果關(guān)系（過(guò)錯(cuò)參與程度擬為100%）。

筆者分析認(rèn)為，上述鑒定意見存在明顯不妥，因其未能充分說(shuō)明患者胰腺癌病情的嚴(yán)重程度，容易讓人理解為由于醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致了患者原可治愈的疾病無(wú)法及時(shí)獲得有效治療，直接導(dǎo)致患者死亡。但事實(shí)是胰腺癌本身即屬于惡性程度極高的腫瘤，出現(xiàn)癥狀后治愈機(jī)會(huì)低下，醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)至多使疾病的診斷被延誤了4個(gè)月左右，換句話說(shuō)，醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)應(yīng)當(dāng)在于4個(gè)月的延誤使病變獲得治療的機(jī)會(huì)進(jìn)一步減少，病人生存（或生存期延長(zhǎng)）的幾率更趨降低，理論上可以說(shuō)這種幾率降低的程度大致相當(dāng)于醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的參與程度，這才是“機(jī)會(huì)喪失”理論本來(lái)的真諦。在此有必要強(qiáng)調(diào)，“機(jī)會(huì)喪失”本質(zhì)上并非最終結(jié)果，而只是中間過(guò)程，運(yùn)用“機(jī)會(huì)喪失”理論進(jìn)行醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定，應(yīng)盡可能避免采用類似本例的表述。

案例3某女（37歲），自停經(jīng)12周起在某產(chǎn)科醫(yī)院就診，病史顯示其為G1P0。產(chǎn)前多次檢查結(jié)果均未見任何異常，于足月后在該醫(yī)院行剖宮產(chǎn)分娩一男性新生兒，經(jīng)初步觀察考慮為唐氏綜合征（21-三體綜合征），后經(jīng)基因診斷確診。追查產(chǎn)前檢查過(guò)程中，醫(yī)方未行唐氏綜合征篩查及其他相關(guān)產(chǎn)前檢查與診斷。鑒定人認(rèn)為：本案某女具有妊娠的高危因素，醫(yī)方在產(chǎn)前檢查中未行必要的產(chǎn)前檢查與產(chǎn)前診斷，存在過(guò)錯(cuò)，該過(guò)錯(cuò)與缺陷新生兒的錯(cuò)誤出生之間存在直接因果關(guān)系。

筆者分析認(rèn)為，本案的過(guò)錯(cuò)在于醫(yī)方未能對(duì)存在高危因素的孕婦進(jìn)行必要的有針對(duì)性的產(chǎn)前篩查、產(chǎn)前檢查與產(chǎn)前診斷，失去了在產(chǎn)前了解胎兒是否存在先天缺陷可能性的機(jī)會(huì)，當(dāng)然也使某女失去了選擇是否終止妊娠的機(jī)會(huì)。但即使按時(shí)行產(chǎn)前篩查，其結(jié)果一般也僅給予胎兒缺陷存在的幾率（產(chǎn)前基因診斷有助于明確判定，但多數(shù)地區(qū)尚未廣泛開展，當(dāng)前檢查技術(shù)對(duì)胎兒也存在一定風(fēng)險(xiǎn)），某女的獲悉結(jié)果后是否選擇終止妊娠不得而知，且新生兒缺陷從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)終究屬自身疾病，與醫(yī)方的醫(yī)療行為之間不存在任何關(guān)聯(lián)性，故簡(jiǎn)單地將缺陷新生兒的“錯(cuò)誤出生”視為本案的損害后果是不妥的。相信通過(guò)鑒定人對(duì)上述事實(shí)的科學(xué)闡述，法庭應(yīng)能理解，并依據(jù)生活經(jīng)驗(yàn)和社會(huì)常識(shí)做出判斷?？赡軙?huì)有讀者以筆者前述的“機(jī)會(huì)喪失”案件來(lái)駁斥上述分析，但有必要指出，流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)所顯示的不同疾病分期、分級(jí)對(duì)應(yīng)的不同生存期（生存幾率）與本案的產(chǎn)前篩查后終止妊娠的幾率并非同類問(wèn)題，前者屬于科學(xué)問(wèn)題，后者則不是，類似本案的“錯(cuò)誤出生”從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)是一種特殊的“機(jī)會(huì)喪失”，不能視為“必然的機(jī)會(huì)”。

因此，筆者曾[3]指出，在鑒定理論上，機(jī)會(huì)喪失雖然也被視為是一種獨(dú)立的損害后果，但本質(zhì)上只是“中間損害”，與最終損害后果相比較，兩者之間的差值，就是喪失的機(jī)會(huì)。因此，機(jī)會(huì)喪失不同于最終損害。醫(yī)療損害鑒定中，除非某些特殊情況，一般都需要確定損害后果，也就是要求損害后果具有相對(duì)的確定性、穩(wěn)定性與終局性，機(jī)會(huì)喪失顯然不具有這些特性，并不十分適合作為損害后果。因此筆者不太贊同表述為 “醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)行為與患者喪失及時(shí)診療的機(jī)會(huì)之間存在因果關(guān)系”之類的鑒定意見，因?yàn)榇祟愯b定意見既可能使法官無(wú)所適從，也可能直接誤導(dǎo)當(dāng)事人甚至法官。

3 對(duì)病歷資料的確認(rèn)與采用不當(dāng)

醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件的鑒定，通常是以病歷資料作為鑒定的關(guān)鍵依據(jù)，但病歷資料主要由醫(yī)方形成并保管，患者出于不知情或不理解，經(jīng)?？赡芤l(fā)對(duì)病歷真實(shí)性、客觀性的異議，而醫(yī)方病歷資料中確實(shí)也時(shí)常存在不同形式、不同日期形成的資料所反映的內(nèi)容不相一致，或者主、客觀病歷記錄內(nèi)容相互矛盾的情形，此時(shí)，鑒定人應(yīng)根據(jù)《司法鑒定程序通則》的規(guī)定，嚴(yán)格審查，把握鑒定資料的適用性和有效性，避免自行草率做出取舍的決定。

案例4在一起腰椎間盤突出的醫(yī)療糾紛中，病歷記載某女（32歲）因“腰痛伴左下肢放射痛3個(gè)月，加重半月”入院，而護(hù)理記錄顯示其為“腰痛伴左下肢放射痛3個(gè)月，加重2天”，兩者對(duì)癥狀加重時(shí)間的描述不一致。鑒定人分析認(rèn)為，根據(jù)入院前4天門診病歷中“患者仍感腰痛伴左下肢放射，站立時(shí)明顯，行走可”的記載，參考醫(yī)患雙方在意見陳述會(huì)（時(shí)常被稱為“醫(yī)療損害鑒定聽證會(huì)”）中醫(yī)方所稱“患者術(shù)前病情加重快而急，入院時(shí)行走困難，輪椅推入病房”的情節(jié)，認(rèn)定護(hù)理記錄中病情“加重2天”的描述較切合實(shí)際。

筆者分析認(rèn)為，醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件所涉及的事實(shí)內(nèi)容往往較多，事件經(jīng)歷時(shí)間可能較長(zhǎng)，醫(yī)療措施反復(fù)且不斷有變化，病歷記錄又有不同醫(yī)務(wù)人員分別獨(dú)立形成，故對(duì)某一事實(shí)的記錄出現(xiàn)差異的情形并非少見。一旦發(fā)現(xiàn)雙方對(duì)關(guān)鍵事實(shí)存在爭(zhēng)議，鑒定人應(yīng)立即與委托人進(jìn)行必要的溝通，告知爭(zhēng)議內(nèi)容及其對(duì)于鑒定的影響程度，當(dāng)委托人是法院的承辦法官，可以由其綜合全案其他證據(jù)及法庭調(diào)查情況做出相應(yīng)決定。當(dāng)然，鑒定人也應(yīng)將材料審核中的發(fā)現(xiàn)及分析意見告知法官，協(xié)助法官做出判斷。本案鑒定人的上述分析自然有其依據(jù)，技術(shù)上似乎并無(wú)明顯不當(dāng)，但顯然已有“越位”之嫌。筆者認(rèn)為，鑒定人對(duì)爭(zhēng)議病歷資料做出認(rèn)定時(shí)還應(yīng)把握以下原則：（1）一方陳述所涉事實(shí)通過(guò)其他材料足以印證時(shí)，鑒定人在說(shuō)明理由后可以采信并作為鑒定的依據(jù)，但宜采用適當(dāng)?shù)姆绞秸f(shuō)明；（2）雙方陳述所涉事實(shí)均無(wú)法通過(guò)其他材料佐證時(shí)，鑒定人宜采用對(duì)患者一方有利的陳述，其依據(jù)是“證據(jù)距離說(shuō)”，系因病歷資料形成、保管的權(quán)利和責(zé)任均在醫(yī)方，故材料內(nèi)容不一導(dǎo)致鑒定必要依據(jù)不能確定的“利益”理應(yīng)歸患方；（3）類似本案醫(yī)、護(hù)病歷的描述內(nèi)容均不夠清晰、明確，證據(jù)內(nèi)容可能使鑒定結(jié)果處于一定的“模糊地帶”，鑒定人把握時(shí)宜特別慎重，最好在告知法官并在其授權(quán)下決定資料的取舍，可能更有利于減少爭(zhēng)議。

病歷資料是醫(yī)療損害鑒定的關(guān)鍵，鑒定人不可能回到案件事發(fā)時(shí)的情境，只能通過(guò)各種主、客觀病歷查明診療過(guò)程的事實(shí)情況。筆者認(rèn)為，在病歷資料內(nèi)容有爭(zhēng)議時(shí)除了可以通過(guò)上述的方法做出確認(rèn)以外，還可以通過(guò)以下手段做出判斷：（1）審閱與本案爭(zhēng)議無(wú)關(guān)的第三方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的病歷內(nèi)容；（2）對(duì)被鑒定人進(jìn)行必要的醫(yī)學(xué)檢查；（3）建議采用其他鑒定技術(shù)（如筆跡鑒定、文件形成時(shí)間鑒定、切片或者組織塊的DNA身源鑒定）。因病歷爭(zhēng)議而拒絕受理鑒定可能導(dǎo)致案件出現(xiàn)極端結(jié)果，宜特別慎重。

4 鑒定中適用法規(guī)、規(guī)范不當(dāng)

醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件鑒定的依據(jù)是衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章與診療護(hù)理規(guī)范。法律、法規(guī)、規(guī)章或者規(guī)范的規(guī)定往往較為籠統(tǒng)、原則，在鑒定中要準(zhǔn)確把握，尤其對(duì)于關(guān)鍵的技術(shù)要點(diǎn)，要采用同行業(yè)趨于一致的認(rèn)識(shí)，應(yīng)避免不清晰或模糊的觀點(diǎn)，更要避免斷章取義或者主觀臆斷。

案例5某女（10歲），近兩日來(lái)有發(fā)熱伴左側(cè)頜下淋巴結(jié)腫痛等病史，在全縣統(tǒng)一安排的風(fēng)疹病毒疫苗注射中，縣衛(wèi)生防疫站接種人員知情后以手觸摸某女額部，表示“問(wèn)題不大，應(yīng)該可以接種”。注射后3天，某女出現(xiàn)抽搐癥狀，入院后診斷為“病毒性腦炎”。經(jīng)兩級(jí)預(yù)防接種異常反應(yīng)鑒定小組鑒定均認(rèn)為：患病毒性腦炎屬于接種風(fēng)疹疫苗過(guò)程中出現(xiàn)的偶合其他疾病；患病毒性腦炎與接種風(fēng)疹疫苗無(wú)因果關(guān)系，不是接種鳳疹疫苗的異常反應(yīng)。某女的家屬對(duì)鑒定結(jié)果不服，在訴至當(dāng)?shù)厝嗣穹ㄔ汉髨?jiān)決要求再次鑒定，經(jīng)準(zhǔn)許后，某司法鑒定機(jī)構(gòu)鑒定認(rèn)為，接種風(fēng)疹疫苗之前出現(xiàn)的應(yīng)屬病毒性腦炎的前驅(qū)癥狀，從接種疫苗到發(fā)病時(shí)間小于風(fēng)疹發(fā)病的最短潛伏期，故無(wú)法認(rèn)定為疫苗接種直接導(dǎo)致發(fā)??；但縣衛(wèi)生防疫站在某女已有發(fā)熱等癥狀的情況下，仍對(duì)其實(shí)施風(fēng)疹疫苗接種，存在過(guò)錯(cuò)，不排除該過(guò)錯(cuò)可對(duì)某女的病毒性腦炎病癥產(chǎn)生一定的不利影響[4]。

筆者分析認(rèn)為，據(jù)本案事發(fā)當(dāng)時(shí)適用的《預(yù)防接種后異常反應(yīng)和事故的處理試行辦法》，“偶合其他疾病”是指：某一急性傳染病的潛伏期或前驅(qū)期，或患有某種慢性病癥狀不明顯者進(jìn)行預(yù)防接種時(shí)未被發(fā)覺，成為與預(yù)防接種偶合發(fā)生的某種疾病。該辦法附件二“預(yù)防接種后異常反應(yīng)的診斷及處理”中亦規(guī)定“在預(yù)防接種工作中應(yīng)該正確選擇接種對(duì)象”。就提供的案件調(diào)查情況，某女接種前訴有不適主訴，接種人員曾有簡(jiǎn)單查體（觸摸額部），提示其事先已經(jīng)了解某女當(dāng)時(shí)可能患有疾病，故不應(yīng)屬于“未被發(fā)覺”的“偶合其他疾病”。接種人員在此情況下仍未予注意，在未明確某女是否存在免疫接種禁忌證的情況下即予接種，顯然存在疏忽大意的過(guò)錯(cuò)。

衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章、診療規(guī)范是判定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的“具體標(biāo)準(zhǔn)”，也是“紅線”規(guī)定，但在醫(yī)療實(shí)踐中，可能存在理解與執(zhí)行上的差異，如何有效地甄別和判定是否屬于過(guò)錯(cuò)行為，需要鑒定人精準(zhǔn)的把握。筆者認(rèn)為，鑒定中應(yīng)該結(jié)合當(dāng)時(shí)的實(shí)際情況，以及相關(guān)行業(yè)多數(shù)權(quán)威專家的意見，具體情況具體分析，既要避免“一刀切”的僵化理解，又要防止“各唱各的調(diào)”，使得同類案件的鑒定結(jié)果五花八門，讓人無(wú)所適從。因此，有必要建立行業(yè)內(nèi)的“示范案例庫(kù)”，作為上述“具體標(biāo)準(zhǔn)”的延伸，可以指導(dǎo)鑒定工作，也可以使醫(yī)務(wù)人員有章可循。

5 混淆了參與程度與責(zé)任程度的概念

鑒定人在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件鑒定中所做的因果關(guān)系與原因力大小的分析，說(shuō)到底是協(xié)助解決訴訟中的“專門性問(wèn)題”，也就是訴訟中法官與普通人無(wú)法通過(guò)自身生活經(jīng)驗(yàn)與日常知識(shí)做出判斷的醫(yī)學(xué)科學(xué)問(wèn)題。在此類案件的司法裁判中，醫(yī)療單位應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的過(guò)錯(cuò)責(zé)任大?。ㄡt(yī)療過(guò)錯(cuò)責(zé)任程度）是法律問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)由法官綜合包括鑒定意見在內(nèi)的所有證據(jù)做出裁定，而鑒定中通常出現(xiàn)的“醫(yī)療過(guò)錯(cuò)參與程度”，是指從醫(yī)學(xué)理論與技術(shù)角度而言，醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)行為在損害后果中所起的原因力大小，不能簡(jiǎn)單地視同為醫(yī)療過(guò)錯(cuò)責(zé)任程度，兩者不可混淆。

案例6在一起因微創(chuàng)手術(shù)引發(fā)的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中，患者術(shù)后出現(xiàn)了意外情況，其堅(jiān)持認(rèn)為系由于手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足、操作不當(dāng)所導(dǎo)致，且經(jīng)治醫(yī)生與醫(yī)院均沒有取得實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)的資格，存在“非法行醫(yī)”的嫌疑。鑒定人鑒定認(rèn)為：醫(yī)方對(duì)患者的手術(shù)適應(yīng)證把握恰當(dāng)，術(shù)后出現(xiàn)不良后果主要由于是病變嚴(yán)重、病情復(fù)雜所致。當(dāng)然，醫(yī)方在手術(shù)操作中也存在一定的過(guò)錯(cuò)，使本來(lái)可能避免的不良后果最終未能得以避免，故醫(yī)方應(yīng)當(dāng)承擔(dān)次要責(zé)任。但鑒定人考慮到患方所述醫(yī)方手術(shù)資質(zhì)的問(wèn)題，經(jīng)上網(wǎng)查詢，本案經(jīng)治醫(yī)師與醫(yī)院在本案發(fā)生時(shí)確實(shí)均未列入當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門公布的微創(chuàng)手術(shù)相關(guān)名錄，故綜合考慮醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)主要責(zé)任。

筆者分析認(rèn)為，上述鑒定似乎非常周到，但實(shí)際上卻存在著明顯的欠妥之處。根據(jù)《司法鑒定程序通則》，司法鑒定是指“在訴訟活動(dòng)中鑒定人運(yùn)用科學(xué)技術(shù)或者專門知識(shí)對(duì)訴訟涉及的專門性問(wèn)題進(jìn)行鑒別和判斷并提供鑒定意見的活動(dòng)”。本案需要解決的“專門性問(wèn)題”顯然是指本例微創(chuàng)手術(shù)是否符合手術(shù)適應(yīng)證以及病情是否存在手術(shù)禁忌證、醫(yī)方選擇的手術(shù)方式是否當(dāng)時(shí)該患者的最佳選擇、有無(wú)替代治療方案、是否滿足知情告知和知情選擇的要求、術(shù)中操作有無(wú)過(guò)錯(cuò)、術(shù)后處置是否及時(shí)、規(guī)范等，經(jīng)治醫(yī)院與手術(shù)醫(yī)師是否具有相應(yīng)資質(zhì)的問(wèn)題并非需要鑒定人解決的專門性問(wèn)題，法庭通過(guò)咨詢衛(wèi)生行政部門即很容易得到明確回復(fù)。所謂鑒定人就是“科學(xué)法官”，非常容易引起誤導(dǎo)，其實(shí)鑒定人遠(yuǎn)不是“科學(xué)法官”，只是法官的“助手”，他們所起的作用僅是協(xié)助法官理解專門性問(wèn)題；同樣的，醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中的鑒定人所說(shuō)的“過(guò)錯(cuò)原因力大小”或者“過(guò)錯(cuò)參與程度”，也遠(yuǎn)不是醫(yī)院應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的“過(guò)錯(cuò)責(zé)任程度”。鑒定人絕對(duì)不應(yīng)該“越位”[5]。

目前鑒定實(shí)踐中對(duì)于因果關(guān)系的定量評(píng)估，大致存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)“參與程度”“責(zé)任程度”以及“原因力大小”等三種方法?！皡⑴c程度”主要是借鑒日本法醫(yī)學(xué)者的理論建立起來(lái)的一整套體系，其優(yōu)點(diǎn)在于以百分比數(shù)值的形式表示過(guò)錯(cuò)對(duì)損害后果的作用大小，清晰明了，缺點(diǎn)是缺乏具體的計(jì)算方法，數(shù)值大小容易引起當(dāng)事人的質(zhì)疑?！柏?zé)任程度”主要是醫(yī)學(xué)會(huì)鑒定采用的表述方法，用文字的形式確定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)在損害后果中應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任，優(yōu)點(diǎn)是鑒定意見中不直接出現(xiàn)百分比數(shù)值，僅對(duì)過(guò)錯(cuò)進(jìn)行分級(jí)描述，但缺點(diǎn)是所謂“責(zé)任”的表述容易與法律責(zé)任相混淆，容易讓人理解為鑒定人“越權(quán)”。最高人民法院《關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》提出的“原因力大小”較好地解決了這一問(wèn)題，采用“原因力”這個(gè)比較中性的名詞，表示醫(yī)療過(guò)錯(cuò)在損害后果發(fā)生中所起的作用力大小，既能夠回避“參與程度”百分比數(shù)值的尷尬，又能將其與法律上的“責(zé)任程度”區(qū)分開來(lái)。

6 機(jī)械采用流行病學(xué)數(shù)據(jù)作為鑒定的理論依據(jù)

流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)是判定醫(yī)療過(guò)錯(cuò)程度的重要學(xué)理依據(jù)，但在實(shí)踐中也不能將其“神化”。目前已有相當(dāng)多的文獻(xiàn)報(bào)道了各類癌癥不同分期下的生存率或治愈機(jī)會(huì)，但這些畢竟是統(tǒng)計(jì)學(xué)分析結(jié)果，于具體個(gè)案并不一定完全適用。流行病學(xué)資料的應(yīng)用，在癌癥患者的生存機(jī)會(huì)分析方面，往往受到高度重視。鑒定人通常愿意據(jù)此估計(jì)個(gè)體患者的生存機(jī)會(huì)，在無(wú)法科學(xué)“推算”該患者生存幾率的前提下，固然有其合理性，但也不能過(guò)于迷信，否則就會(huì)陷入“機(jī)械唯物主義”的陷阱。

案例7某女（37歲），因自訴“大便不成形伴有膿便”于近3個(gè)月內(nèi)多次就診于某市人民醫(yī)院門（急）診，經(jīng)治醫(yī)師均考慮其為“腸功能紊亂”或“慢性腹瀉”予以一般調(diào)整腸道菌群、抗感染等對(duì)癥治療，未行超聲、CT、纖維結(jié)腸鏡乃至大便常規(guī)等輔助檢查。某女病情始終未見緩解，反而呈明顯消瘦、無(wú)力且大便不適癥狀加重，出現(xiàn)膿血便，再次于該院門診就診時(shí)，經(jīng)行大便常規(guī)檢驗(yàn)示“隱血試驗(yàn)陽(yáng)性”，纖維結(jié)腸鏡示橫結(jié)腸近肝曲處癌，遂即收入院行右半結(jié)腸切除術(shù)，術(shù)中證實(shí)腫瘤侵犯近7 cm腸段，累及結(jié)腸全周并浸潤(rùn)結(jié)腸壁全層，伴周圍淋巴結(jié)廣泛轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移，術(shù)后經(jīng)化療無(wú)效，于半年后死亡。鑒定認(rèn)為：某女本身癌癥病情已屬晚期，即使醫(yī)方能夠提前檢查確診，根據(jù)腫瘤倍增時(shí)間及生長(zhǎng)規(guī)律，也不能改變其腫瘤分期，故其死亡系本身病情嚴(yán)重所致，根據(jù)相關(guān)臨床流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)，無(wú)法判定提前診斷能夠提高某女的治愈機(jī)會(huì)或延長(zhǎng)其生存期，故某女死亡與醫(yī)療行為之間不存在因果關(guān)系。

筆者分析認(rèn)為，腫瘤倍增時(shí)間其實(shí)就是根據(jù)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)資料進(jìn)行估算的結(jié)果[6]，已有學(xué)者對(duì)其在醫(yī)療損害鑒定中的重要作用做出了精辟的闡述，但其畢竟只能是一種大致估計(jì)，患病年齡不同、腫瘤性質(zhì)不同、治療方法不同、個(gè)體體質(zhì)不同，可能就會(huì)有迥然不同的結(jié)果。就本案而言，某女在門（急）診就診階段，醫(yī)方未能及時(shí)實(shí)施必要的輔助檢查，醫(yī)師過(guò)于自信，存在明顯的過(guò)錯(cuò)。而通常來(lái)講，惡性腫瘤愈到晚期，其生長(zhǎng)愈是迅速，治療后果也愈是更差。因此，雖然根據(jù)現(xiàn)有流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)判定醫(yī)方延誤診斷導(dǎo)致某女腫瘤疾病分期發(fā)生變化的依據(jù)并不充分，但顯然也不能排除由于醫(yī)方明顯的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)對(duì)某女的病情造成一定的不利影響，故應(yīng)當(dāng)認(rèn)為不能排除醫(yī)方過(guò)錯(cuò)行為與某女死亡后果之間存在一定的因果關(guān)系（如醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)促進(jìn)了死亡的提前發(fā)生）。

從侵權(quán)法理論而言，過(guò)錯(cuò)無(wú)非“疏忽大意”或者“過(guò)度自信”，但同樣均屬過(guò)錯(cuò)，其“疏忽”或過(guò)度“自信”的情形必然會(huì)有輕重不等之分，有些屬于接近可以“原諒”的程度，有些則幾乎不能獲得任何“諒解”。“法國(guó)法”有一句名言，嚴(yán)重的過(guò)錯(cuò)可以抵消因果關(guān)系中微弱的證明。其含義實(shí)際是指，當(dāng)過(guò)錯(cuò)的程度顯然嚴(yán)重時(shí)，則應(yīng)該考慮適度降低因果關(guān)系證明的標(biāo)準(zhǔn)。如前所述，僅根據(jù)病歷資料反映的本案某女早期的臨床表現(xiàn)及其反復(fù)就診過(guò)程，醫(yī)方“疏忽”或者“過(guò)度自信”地連續(xù)誤診誤治顯屬“嚴(yán)重”過(guò)錯(cuò)，因此筆者認(rèn)為原有的鑒定意見顯失公平。當(dāng)然，筆者并不認(rèn)同由此即判定存在過(guò)大的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)原因力，因?yàn)橥ǔ６裕崆按_診對(duì)某女的病情帶來(lái)逆轉(zhuǎn)的可能性也幾乎是不存在的。

7 機(jī)械理解當(dāng)時(shí)的診療規(guī)范

現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)進(jìn)步迅猛，新的診療措施層出不窮。在新方法誕生的早期，其適應(yīng)證往往把握較為嚴(yán)格，但隨著應(yīng)用的增多，醫(yī)師們經(jīng)驗(yàn)的積累，其適應(yīng)證也會(huì)不斷拓寬。診療規(guī)范實(shí)質(zhì)上是臨床同行專家就一些專業(yè)問(wèn)題達(dá)成的一致意見，相當(dāng)于通常所說(shuō)的“技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)”，而“標(biāo)準(zhǔn)”其實(shí)就是不同認(rèn)識(shí)最終“妥協(xié)一致”而形成的產(chǎn)物，雖然有其必要性與合理性，但同樣也可能呈現(xiàn)出其相對(duì)的“滯后性”。此種現(xiàn)象，越是在對(duì)某種疾病的認(rèn)識(shí)或者診療方法出現(xiàn)的初期，越是明顯。當(dāng)然，隨著時(shí)間的推移，對(duì)某一疾病與診療方式的不斷積累，人們的認(rèn)識(shí)將逐步趨于深入，因此不斷修訂的“診療規(guī)范”也必然會(huì)不斷趨于完善。

案例8在一起頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成微創(chuàng)介入治療術(shù)后當(dāng)晚發(fā)生腦出血后遺對(duì)側(cè)肢體偏癱的案例中，患方強(qiáng)調(diào)根據(jù)案發(fā)當(dāng)時(shí)的診療規(guī)范—微創(chuàng)介入治療頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成的指南，當(dāng)頸內(nèi)動(dòng)脈腔狹窄大于95%時(shí)一般不宜實(shí)施該手術(shù)，本案患者右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成致相應(yīng)血管腔狹窄達(dá)98%~99%，故不存在手術(shù)適應(yīng)證，選擇實(shí)施該手術(shù)是完全錯(cuò)誤的，醫(yī)方應(yīng)當(dāng)為錯(cuò)誤實(shí)施手術(shù)所造成的手術(shù)并發(fā)癥承擔(dān)全部責(zé)任。醫(yī)方強(qiáng)調(diào)經(jīng)多年經(jīng)驗(yàn)積累和不斷進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)適應(yīng)證已逐漸放寬，在本案案發(fā)當(dāng)時(shí)，臨床上一般認(rèn)為即使狹窄達(dá)99%以上，也并非手術(shù)的絕對(duì)禁忌證，此前發(fā)布的“指南”規(guī)定的原則已不符合臨床實(shí)際情況，只是未及時(shí)修訂而已。鑒定人分析認(rèn)為：醫(yī)方違反當(dāng)時(shí)的臨床診療規(guī)范，選擇微創(chuàng)手術(shù)治療存在明顯過(guò)錯(cuò)，因該過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的腦組織缺血再灌注損傷，直接引發(fā)腦出血，且在腦出血發(fā)生以后，診斷救治措施不夠及時(shí)、有力，以致遺留肢體偏癱的后遺癥，故醫(yī)方應(yīng)承擔(dān)主要過(guò)錯(cuò)。

筆者分析認(rèn)為，頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成的微創(chuàng)介入治療在本案發(fā)生當(dāng)時(shí)仍屬于較“先進(jìn)”的術(shù)式，因此該術(shù)式的共識(shí)顯然可能存在前文所述的問(wèn)題。本案中，醫(yī)方的陳述符合當(dāng)時(shí)臨床認(rèn)識(shí)的實(shí)際情況，雖然公認(rèn)的行業(yè)專家共識(shí)可能認(rèn)為本案患者已經(jīng)不適宜行此類手術(shù)，但畢竟該共識(shí)系于多年前達(dá)成，與最新的臨床認(rèn)識(shí)業(yè)已不完全適應(yīng)。如果醫(yī)師總是禁錮于既有的共識(shí)，可能也就無(wú)法實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)的進(jìn)步。因此，鑒定人應(yīng)當(dāng)不斷追蹤臨床醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，真正尋找到每個(gè)案件發(fā)生當(dāng)時(shí)該臨床專業(yè)多數(shù)醫(yī)師對(duì)專業(yè)問(wèn)題的認(rèn)識(shí)情況，并據(jù)此作為判定是否存在過(guò)錯(cuò)的基本依據(jù)。當(dāng)然，仔細(xì)審查該案件，醫(yī)方在術(shù)后對(duì)患者病情的觀察和處置方面也確實(shí)存在不少過(guò)錯(cuò)，該過(guò)錯(cuò)一定程度上減少了患者功能康復(fù)的機(jī)會(huì)，因此認(rèn)為醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)與損害后果之間存在一定的因果關(guān)系并無(wú)不當(dāng)，綜合判定過(guò)錯(cuò)應(yīng)為次要原因。

8 過(guò)錯(cuò)與因果關(guān)系的分析混亂

在醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件中，判定醫(yī)方是否存在侵權(quán)責(zé)任的“三要素”是：存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為，出現(xiàn)損害后果，且醫(yī)療過(guò)錯(cuò)與損害后果之間存在因果關(guān)系。上述三者須同時(shí)存在，缺一不可。顯然，有醫(yī)療過(guò)錯(cuò)不能視同為其與損害后果之間必然存在關(guān)聯(lián)性。但事實(shí)上，在鑒定實(shí)踐中，經(jīng)?？梢砸姷礁鞣N鑒定案例混淆了過(guò)錯(cuò)與因果關(guān)系的分析，甚至將過(guò)錯(cuò)直接認(rèn)定為因果關(guān)系成立。此種情形的出現(xiàn)，歸根結(jié)底還是未能掌握科學(xué)的分析方法，未能把握鑒定分析中邏輯的有效性。

案例9某司法鑒定意見書認(rèn)為：醫(yī)方未能于術(shù)前將剖宮產(chǎn)手術(shù)可能造成切除病變輸卵管的后果告知患方，侵犯了患方的知情同意權(quán)，故認(rèn)為其存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，該過(guò)錯(cuò)與患者一側(cè)輸卵管缺失的后果之間存在一定的因果關(guān)系，過(guò)錯(cuò)參與程度為40%。

筆者認(rèn)為，上述鑒定的錯(cuò)誤在于：（1）鑒定需要解決的一定是涉及訴訟的專門性問(wèn)題，本案中的專門性問(wèn)題理應(yīng)是輸卵管是否應(yīng)該切除，具體地說(shuō)，就是剖宮產(chǎn)術(shù)中切除的患者輸卵管究竟是何種病變，是否達(dá)到需要手術(shù)切除的嚴(yán)重程度；（2）即使醫(yī)師在剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸卵管病變需要手術(shù)切除，并且告知了患者或其家屬，但患者或其家屬是否選擇同意切除，并非鑒定人可以運(yùn)用科學(xué)技術(shù)或?qū)ｉT知識(shí)做出判斷，鑒定人依據(jù)未做告知所認(rèn)定的過(guò)錯(cuò)參與程度絕非科學(xué)判斷。若如上所述，本案鑒定人提出的結(jié)論應(yīng)該是：患者輸卵管病變具有行手術(shù)切除的適應(yīng)證，但醫(yī)方未經(jīng)知情同意即實(shí)施手術(shù)，存在過(guò)錯(cuò)。但鑒定人根本無(wú)法從醫(yī)學(xué)原理和臨床醫(yī)療的角度對(duì)該過(guò)錯(cuò)與一側(cè)輸卵管切除之間的因果關(guān)系做出科學(xué)的判斷，醫(yī)師由此應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任大小理應(yīng)由法官根據(jù)生活經(jīng)驗(yàn)做出裁判。

案例10某女（54歲），因“外傷后右膝關(guān)節(jié)腫痛”急診入住某市人民醫(yī)院，查體見“右膝部略有腫脹，局部壓痛（+），活動(dòng)明顯受限”，經(jīng) MRI檢查示“右股骨前下端少量骨挫傷信號(hào)，右膝關(guān)節(jié)腔及髕上囊積液，右膝關(guān)節(jié)外側(cè)半月板撕裂”，5天后行“關(guān)節(jié)鏡探查術(shù)”，術(shù)中見“髕下脂肪囊肥厚增生，滑膜增生退變出血，髕骨關(guān)節(jié)與內(nèi)、外側(cè)脛股關(guān)節(jié)軟骨退變，前、后交叉韌帶可見陳舊性出血點(diǎn)，內(nèi)側(cè)半月板前角部分撕裂，外側(cè)半月板呈盤狀改變且松動(dòng)，余未見明顯異?！保煨小盎で謇硇g(shù)+半月板成形術(shù)”。術(shù)后某女仍感右膝關(guān)節(jié)活動(dòng)不利并多次就診，1年后于外院就診，考慮為“右膝關(guān)節(jié)紊亂”。某女認(rèn)為“醫(yī)方術(shù)前告知不充分，術(shù)中剔除過(guò)多關(guān)節(jié)軟骨，直接導(dǎo)致術(shù)后遺留關(guān)節(jié)功能障礙”。醫(yī)療事故技術(shù)鑒定認(rèn)為：根據(jù)某女臨床表現(xiàn)，行關(guān)節(jié)鏡探查并無(wú)明顯不當(dāng)，但醫(yī)方術(shù)前檢查不夠仔細(xì)，重要體征記錄不全面，且術(shù)中改變術(shù)式卻未行告知，存在過(guò)錯(cuò)；某女術(shù)后膝關(guān)節(jié)癥狀加重主要與其自身退變有關(guān)；因某女未到場(chǎng)接受現(xiàn)場(chǎng)查體，故難以準(zhǔn)確評(píng)估其膝關(guān)節(jié)功能情況。綜合分析本例屬醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔(dān)次要責(zé)任。

筆者分析認(rèn)為，就本案而言，醫(yī)方考慮某女為膝關(guān)節(jié)附屬結(jié)構(gòu)外傷而考慮選擇關(guān)節(jié)鏡探查術(shù)本身并無(wú)不可，且已經(jīng)家屬簽字同意，履行了術(shù)前告知義務(wù)。但當(dāng)術(shù)中發(fā)現(xiàn)與術(shù)前MRI所見存在較大差異，其膝關(guān)節(jié)病情顯然以先天改變伴退行性變?yōu)橹?，此時(shí)若擬改變術(shù)式顯然應(yīng)將關(guān)節(jié)鏡下所見告知家屬并取得其知情同意，不可貿(mào)然處置。依據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》第五十五條，足以認(rèn)定醫(yī)方存在過(guò)錯(cuò)，法庭也可以據(jù)此判定醫(yī)方承擔(dān)賠償責(zé)任。但是，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定畢竟不是司法裁判，而是就醫(yī)學(xué)專門性問(wèn)題提出專家意見，本案的專門性問(wèn)題應(yīng)當(dāng)是：（1）醫(yī)方術(shù)前檢查是否充分、全面，是否可能得出更為清晰、準(zhǔn)確的診斷意見；（2）醫(yī)方實(shí)施的手術(shù)是否具有適應(yīng)證；（3）醫(yī)方術(shù)中是否存在操作不當(dāng)（如某女指出的“剔除過(guò)多關(guān)節(jié)軟骨”）；（4）某女術(shù)后遺留膝關(guān)節(jié)功能障礙是否與醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)行為存在因果關(guān)系。畢竟醫(yī)方關(guān)節(jié)鏡下探查明確后即使做出充分的說(shuō)明，某女（或其家屬）是否選擇同意手術(shù)是鑒定人事后無(wú)法做出判斷的，在此情況下，本案鑒定所認(rèn)定的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)“承擔(dān)次要責(zé)任”的判斷顯然應(yīng)屬臆斷。

最高人民法院《關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》雖然明確了“醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否盡到了說(shuō)明義務(wù)、取得患者或者患者近親屬書面同意的義務(wù)”作為醫(yī)療損害鑒定的七項(xiàng)內(nèi)容之一，但在排篇布局時(shí)卻將其獨(dú)立于“醫(yī)療過(guò)錯(cuò)”之外。我們可以看到，該七項(xiàng)鑒定內(nèi)容中第一、第二項(xiàng)分別是“實(shí)施診療行為有無(wú)過(guò)錯(cuò)”；“診療行為與損害后果之間是否存在因果關(guān)系以及原因力大小”，上述關(guān)于說(shuō)明義務(wù)的屬于第三條?？梢娽t(yī)方在告知方面的過(guò)錯(cuò)顯然不同于一般的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，告知不足的過(guò)錯(cuò)固然可能造成患者在選擇與同意診療方式時(shí)出現(xiàn)誤解而影響預(yù)后，但其與預(yù)后不佳之間的因果關(guān)系卻難以從醫(yī)學(xué)科學(xué)與醫(yī)療技術(shù)角度做出判定，因此實(shí)際上也不再是需要鑒定的科學(xué)問(wèn)題。但是，鑒定機(jī)構(gòu)很多情況下都愿意越俎代庖地做出因果關(guān)系的鑒定意見，當(dāng)然，這也與鑒定規(guī)則的設(shè)置存在很大關(guān)系，畢竟在現(xiàn)行的醫(yī)療事故鑒定框架下，一旦認(rèn)定過(guò)錯(cuò)且存在損害后果，似乎就必須將兩者之間聯(lián)系起來(lái)且做出關(guān)聯(lián)程度的判斷。

9 結(jié)語(yǔ)

就本文所提及的10個(gè)案例，涉及了醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任的所有“三要素”。對(duì)于醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的鑒定，當(dāng)然還是要遵循“具體標(biāo)準(zhǔn)”以是否違反“注意標(biāo)準(zhǔn)”“注意義務(wù)”等“抽象標(biāo)準(zhǔn)”，在此不再贅述。對(duì)于醫(yī)療損害后果的鑒定，筆者認(rèn)為既要把握損害后果的“唯一性”，也要把握損害后果的“終局性”。實(shí)踐中確實(shí)有少數(shù)案件可能發(fā)生多種損害后果，而不同損害后果的表現(xiàn)時(shí)間與方式各不相同，鑒定人也應(yīng)努力分別說(shuō)明，避免使鑒定意見引發(fā)歧義。

與前兩個(gè)要素相比，醫(yī)療損害鑒定中對(duì)“因果關(guān)系”的證明可能是最為困難的，其關(guān)鍵在于鑒定人時(shí)常感到無(wú)據(jù)可依。就本文所提到的10個(gè)案例而言，不難發(fā)現(xiàn)多數(shù)容易導(dǎo)致爭(zhēng)議的鑒定案例也不外乎因果關(guān)系的分析缺乏行之有效的方法。早在1975年日本最高法院就明確指出：“訴訟中的因果關(guān)系證明不是不允許絲毫異議存在的自然科學(xué)的證明，而是按照經(jīng)驗(yàn)法則綜合考察全部證據(jù)，判斷特定事實(shí)導(dǎo)致特定結(jié)果發(fā)生的關(guān)系具有高度蓋然性。這種判斷必須具備一般人不會(huì)發(fā)生懷疑的真實(shí)確信度，而且達(dá)到這一程度即可”[7]。由此可見，在往往為多因一果的醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案例中，我們需要遵循的判斷原則通常就是“高度蓋然性”，在實(shí)際鑒定中，即使是再專業(yè)的鑒定人在因果關(guān)系的分析時(shí)也經(jīng)常無(wú)法提出醫(yī)學(xué)上確定的證據(jù)。而鑒定人經(jīng)常容易犯的錯(cuò)誤就是其在鑒定中的責(zé)任其實(shí)只是“補(bǔ)充法官知識(shí)的不足”，協(xié)助法官完成對(duì)已有證據(jù)的調(diào)查和判斷而已，他們?cè)诔鼍哞b定意見時(shí)經(jīng)常會(huì)采取與臨床診療或者醫(yī)學(xué)研究中經(jīng)常采取的態(tài)度，一味追求從醫(yī)學(xué)角度做出明確判斷，當(dāng)判斷存在困難時(shí)又茫然無(wú)措，甚或做出主觀臆斷，脫離了本來(lái)應(yīng)當(dāng)遵循的科學(xué)原則，當(dāng)然也不排除少數(shù)鑒定人存在敷衍了事的現(xiàn)象。

綜合本文所列舉的案例，筆者贊同劉鑫等學(xué)者[2]提出的當(dāng)前醫(yī)療損害鑒定意見缺乏穩(wěn)定性和可預(yù)測(cè)性，使醫(yī)療損害訴訟案件的最終裁判結(jié)果存在相當(dāng)?shù)牟淮_定性，由此大大增加了預(yù)測(cè)案件處理結(jié)果的難度，事實(shí)上也很難達(dá)到預(yù)防醫(yī)療糾紛的目的，一定程度上無(wú)法體現(xiàn)法律在定爭(zhēng)止紛與懲罰過(guò)錯(cuò)方面的作用以外還應(yīng)承擔(dān)的教育和預(yù)防功能。因此由衷地認(rèn)為，規(guī)范、科學(xué)的醫(yī)療損害鑒定益顯其重要性，唯其達(dá)到鑒定專家對(duì)同一專門性問(wèn)題在認(rèn)識(shí)上與在法律規(guī)定的把握上及其在最后的語(yǔ)言表述方面均達(dá)到高度一致，才能彰顯鑒定意見本身應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)的公平和正義。但是，由于臨床醫(yī)學(xué)專家主要長(zhǎng)處在于對(duì)疾病診療等專業(yè)問(wèn)題的認(rèn)識(shí)能力，單純依賴某些學(xué)者所極力推崇的“同行評(píng)價(jià)”顯然不可能達(dá)到這一理想境界，而司法鑒定專家由于專業(yè)從事鑒定工作，對(duì)法律規(guī)定的把握與對(duì)鑒定的語(yǔ)言表述顯然要更勝一籌，如果能夠?qū)⑺痉ㄨb定專家與臨床醫(yī)學(xué)專家有機(jī)地組合起來(lái)，顯然更有可能實(shí)現(xiàn)筆者心目中的理想鑒定。筆者期望，醫(yī)療損害司法鑒定的“兩元化”朝著“一元化”的方向努力，但并非其中的“一元”消滅“另一元”，而應(yīng)當(dāng)是兩者的取長(zhǎng)補(bǔ)短和最終的逐漸融合。

總之，通過(guò)不斷的實(shí)踐和總結(jié)研究，建立一個(gè)更為完整、科學(xué)的醫(yī)療損害鑒定理論體系與統(tǒng)一、規(guī)范的操作規(guī)范，是目前鑒定領(lǐng)域迫在眉睫的重要任務(wù)，值得所有從業(yè)人員共同關(guān)注和努力。