我國(guó)醫(yī)療糾紛技術(shù)鑒定制度發(fā)展和新挑戰(zhàn)

何頌躍

（北京法源司法科學(xué)證據(jù)鑒定中心，北京100062）

自20世紀(jì)20年代以來(lái)，我國(guó)民事訴訟中的醫(yī)療糾紛鑒定制度先后經(jīng)歷了醫(yī)療界和司法界共同認(rèn)可及指定的法醫(yī)學(xué)鑒定制度（民國(guó)時(shí)期），衛(wèi)生行政主管部門(mén)指導(dǎo)下的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定制度（新中國(guó)成立之后至改革開(kāi)放初期），醫(yī)療界與司法界分別舉薦的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定和醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定（法醫(yī)學(xué)為主導(dǎo)）的二元化鑒定制度（人民法院恢復(fù)司法鑒定職能及司法鑒定體制改革以后），后者期間多受各方抱怨和指責(zé)。隨著《侵權(quán)責(zé)任法》的頒布實(shí)施，確立了醫(yī)療損害司法鑒定的宏觀原則，但在具體鑒定制度方面仍存在不少實(shí)務(wù)問(wèn)題未得到明確；尤其是新修改頒布的民事訴訟法以及最高法院新近頒布的醫(yī)療損害司法解釋，對(duì)于醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任糾紛案件的審理提出了一些新的要求，但鑒定相關(guān)的爭(zhēng)議仍未得到解決。

目前我國(guó)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定的體制，歸根到底就是實(shí)行以法醫(yī)+臨床醫(yī)師為主體組建的由司法鑒定人主導(dǎo)的司法鑒定體制，還是以臨床醫(yī)學(xué)專家為主體組建的醫(yī)療事故鑒定體制（目前也稱醫(yī)療損害鑒定體制）之爭(zhēng)。由于前者具有相當(dāng)數(shù)量的法醫(yī)在發(fā)揮鑒定作用，頗受醫(yī)學(xué)界的詬病。按照目前衛(wèi)生主管部門(mén)和臨床醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)，雖然法醫(yī)學(xué)屬于醫(yī)學(xué)范疇，但執(zhí)業(yè)醫(yī)師制度并未將法醫(yī)納入，且將法醫(yī)學(xué)專家排斥于醫(yī)學(xué)專家之外。對(duì)此，本文擬對(duì)我國(guó)今后醫(yī)療損害司法鑒定制度的改革方向進(jìn)行探討。

1 醫(yī)療糾紛技術(shù)鑒定制度的背景性資料

1.1 我國(guó)法醫(yī)的興起和醫(yī)療糾紛技術(shù)鑒定的發(fā)展歷程

1.1.1 我國(guó)古代法醫(yī)學(xué)和近代法醫(yī)學(xué)的興起和特點(diǎn)

法醫(yī)學(xué)作為一門(mén)專門(mén)學(xué)科最早產(chǎn)生于我國(guó)宋代，宋慈的《洗冤集錄》是世界上最早的法醫(yī)學(xué)著作，創(chuàng)建和奠定了法醫(yī)學(xué)作為一門(mén)專業(yè)學(xué)科的學(xué)術(shù)和實(shí)踐應(yīng)用地位?？梢园l(fā)現(xiàn)，古代法醫(yī)學(xué)主要是一些從事行政管理的士大夫研究、總結(jié)而興起的一門(mén)社會(huì)學(xué)科,其學(xué)科理論并不是建立在傳統(tǒng)中醫(yī)理論和實(shí)踐基礎(chǔ)上，而是基于對(duì)人體體表解剖學(xué)的有限認(rèn)識(shí)，結(jié)合刑事辦案實(shí)踐中所觀察、探索和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)所匯成。其后，有興趣從事法醫(yī)學(xué)專業(yè)研究和實(shí)踐的士大夫日漸稀少，且在刑事案件中承擔(dān)尸體初步檢驗(yàn)和記錄的人員，多由社會(huì)地位低下、負(fù)責(zé)殮尸殯葬的“仵作”擔(dān)任，并逐步演變成為古代法醫(yī)的代名詞。

清末民初時(shí)期，一些西方教會(huì)設(shè)立的醫(yī)學(xué)院校在傳授西方醫(yī)學(xué)課程的同時(shí)，也教授西方近代法醫(yī)學(xué)知識(shí)，隨之我國(guó)部分醫(yī)學(xué)校院也將法醫(yī)學(xué)課程列為選修課。至1945年原民國(guó)政府教育部要求全國(guó)各醫(yī)學(xué)院校開(kāi)設(shè)法醫(yī)學(xué)課程，法醫(yī)學(xué)成為很多醫(yī)學(xué)院校的必修課[1]?？梢哉f(shuō)，隨著東西方文化的交流日益加強(qiáng)，以人體解剖學(xué)和病理學(xué)為基礎(chǔ)的西方醫(yī)學(xué)強(qiáng)勢(shì)進(jìn)入我國(guó)，對(duì)我國(guó)的醫(yī)療事業(yè)起到革命性作用，也促使我國(guó)近代法醫(yī)學(xué)發(fā)生了根本性改變。

我國(guó)現(xiàn)代法醫(yī)的培養(yǎng)始于民國(guó)時(shí)期1935年原民國(guó)司法行政部在上海設(shè)立的法醫(yī)研究所（司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所、現(xiàn)司法鑒定科學(xué)研究院的前身）。當(dāng)時(shí)從學(xué)習(xí)西方醫(yī)學(xué)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生中招收有志之士接受法醫(yī)學(xué)專門(mén)教育，經(jīng)考核合格頒發(fā)法醫(yī)師證書(shū)，從事法醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、研究和教育工作。

民國(guó)時(shí)期培養(yǎng)的現(xiàn)代法醫(yī)，基礎(chǔ)專業(yè)身份仍然是醫(yī)師，在從事尸體檢驗(yàn)等鑒定工作以及醫(yī)療糾紛專業(yè)鑒定方面，獲得社會(huì)的一致認(rèn)同[2]。1947年民國(guó)司法行政部發(fā)文全國(guó)法院及所屬司法機(jī)關(guān)，處理醫(yī)療糾紛案件必須以法醫(yī)鑒定結(jié)論為根據(jù)；民國(guó)時(shí)期中華醫(yī)學(xué)會(huì)多次呼吁并致函司法行政部要求醫(yī)療糾紛案件應(yīng)經(jīng)法醫(yī)檢驗(yàn)、鑒定。因此，當(dāng)時(shí)大部分醫(yī)療糾紛均由法醫(yī)實(shí)施鑒定[3-4]。

1.1.2 新中國(guó)成立之后我國(guó)早期現(xiàn)代法醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)

新中國(guó)成立初期，仍然從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的醫(yī)師之中招收有志之士學(xué)習(xí)和培養(yǎng)法醫(yī)人才。最為著名的是1951年中央大學(xué)（現(xiàn)南京大學(xué)）林幾教授和1955年沈陽(yáng)醫(yī)學(xué)院陳東啟教授分別主持舉辦的第一、二屆全國(guó)法醫(yī)師資培訓(xùn)班，培養(yǎng)了一批法醫(yī)學(xué)大師級(jí)專家。這些學(xué)員畢業(yè)后被分配到全國(guó)各高等醫(yī)學(xué)院校開(kāi)設(shè)法醫(yī)學(xué)課程，傳授法醫(yī)學(xué)理論知識(shí)，培養(yǎng)法醫(yī)學(xué)專門(mén)人才，成為新中國(guó)法醫(yī)學(xué)教育、研究和實(shí)務(wù)鑒定的先驅(qū)。在此階段的法醫(yī)學(xué)人才，仍然是以各高等醫(yī)學(xué)院校為基地，各自招收醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的醫(yī)師為主體，經(jīng)過(guò)法醫(yī)學(xué)進(jìn)修培訓(xùn)之后經(jīng)考試合格方成為法醫(yī)，且法醫(yī)學(xué)培訓(xùn)教育證書(shū)即為從事法醫(yī)工作的專業(yè)資格證書(shū)。

十年“文革”期間，我國(guó)法醫(yī)學(xué)教育和人才培養(yǎng)中斷，至1978年重新恢復(fù)完整的公、檢、法、司等司法機(jī)關(guān)，呈現(xiàn)法醫(yī)學(xué)專門(mén)人才大量缺乏的局面。鑒于此，山西醫(yī)學(xué)院于1980年與省公安廳合作首先在醫(yī)學(xué)院校中設(shè)置法醫(yī)學(xué)專業(yè)，直接啟動(dòng)法醫(yī)學(xué)本科教育，畢業(yè)后分配到司法機(jī)關(guān)工作。這種速成培養(yǎng)法醫(yī)學(xué)本科畢業(yè)生的模式引起當(dāng)時(shí)教育部、衛(wèi)生部的關(guān)注。

1983年教育部聯(lián)合公、檢、法、司、衛(wèi)等部門(mén)在太原晉祠召開(kāi)“全國(guó)高等法醫(yī)學(xué)專業(yè)教育座談會(huì)”，對(duì)山西醫(yī)學(xué)院合作辦學(xué)并培養(yǎng)本科法醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的模式給予了肯定，形成了《關(guān)于加強(qiáng)我國(guó)高等法醫(yī)學(xué)教育的初步意見(jiàn)》，確定在中山、華西、西安、上海、沈陽(yáng)、同濟(jì)六所部屬醫(yī)學(xué)院設(shè)立法醫(yī)學(xué)專業(yè)，招收法醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)生。至此，我國(guó)醫(yī)學(xué)院校在世界上首創(chuàng)法醫(yī)學(xué)本科專業(yè)的新模式。

1.1.3 我國(guó)現(xiàn)代醫(yī)療糾紛司法鑒定的發(fā)展

新中國(guó)成立之后，因刑事訴訟和民事訴訟法律的缺失以及我國(guó)醫(yī)療福利制度的建立，加之“文革”時(shí)期司法機(jī)關(guān)日常工作和職能受到?jīng)_擊，1978年之前人民法院基本上不受理醫(yī)療糾紛的民事案件，而是通過(guò)行政方式處理，專門(mén)設(shè)立醫(yī)療事故處理辦公室，組成醫(yī)療事故鑒定委員會(huì)，以查明是否構(gòu)成醫(yī)療事故作為處理案件的前提條件。因此當(dāng)時(shí)基本不存在人民法院為審判需要委托的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定。正是這段特殊的歷史過(guò)程，直接形成我國(guó)衛(wèi)生行政在醫(yī)療糾紛案件的鑒定和處理方面長(zhǎng)期處于強(qiáng)勢(shì)介入的態(tài)勢(shì)。

“文革”結(jié)束之后，經(jīng)過(guò)我國(guó)醫(yī)學(xué)院校40多年的法醫(yī)速成教育和培養(yǎng)，大量法醫(yī)學(xué)人才走向司法機(jī)關(guān)和醫(yī)學(xué)院校的不同崗位，對(duì)發(fā)展和強(qiáng)化我國(guó)以法醫(yī)學(xué)和刑事技術(shù)為主的司法鑒定體系起到關(guān)鍵作用，也成為我國(guó)司法鑒定體制改革最重要的基礎(chǔ)力量。而且40多年間，隨著我國(guó)法律建設(shè)的不斷發(fā)展和完善，法院訴訟理念逐漸興起，既往以行政處理為主導(dǎo)的模式，逐步轉(zhuǎn)變?yōu)橐运痉?quán)為主、強(qiáng)化人民法院審判職權(quán)和權(quán)威，輔以行政處理和人民調(diào)解的多元化模式。

隨著人民法院受理醫(yī)療糾紛案件的逐年增加，以往依賴衛(wèi)生行政主管的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的模式在公正性、科學(xué)性方面越來(lái)越受到公眾的質(zhì)疑。人民法院也在自身司法鑒定機(jī)構(gòu)和人員數(shù)量、素質(zhì)和鑒定能力不斷提高的同時(shí)，開(kāi)始組織醫(yī)療糾紛的司法鑒定工作，法醫(yī)學(xué)在醫(yī)療糾紛鑒定領(lǐng)域的地位和作用得到重新認(rèn)識(shí)和歷史回歸。2005年隨著我國(guó)司法鑒定體制改革的啟動(dòng)，越來(lái)越多的臨床醫(yī)學(xué)專家和法醫(yī)學(xué)人才加入司法鑒定人隊(duì)伍，醫(yī)療糾紛司法鑒定不再是單純的法醫(yī)鑒定。而且，司法鑒定在法院審判中，特別是在一系列社會(huì)廣泛關(guān)注的醫(yī)療糾紛案件中發(fā)揮了醫(yī)療事故技術(shù)鑒定無(wú)法替代的重要作用，成為司法審判中符合訴訟法律要求的關(guān)鍵技術(shù)支撐。

不可回避的是，《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施以來(lái)我國(guó)醫(yī)療糾紛鑒定體制之爭(zhēng)愈演愈烈，對(duì)于醫(yī)療糾紛司法鑒定的指責(zé)也逐漸喧囂起來(lái)。其中最為理直氣壯的理由是法醫(yī)不懂醫(yī)學(xué)，尤其是不懂臨床醫(yī)學(xué)，法醫(yī)鑒定不是同行鑒定。這種觀念不但在醫(yī)學(xué)界不斷擴(kuò)大，在代理醫(yī)療機(jī)構(gòu)訴訟的律師以及部分法學(xué)或社會(huì)學(xué)者，甚至衛(wèi)生行政和司法行政管理者中間也開(kāi)始出現(xiàn)。因此，是否以衛(wèi)生行政主管下的技術(shù)鑒定體制全面替代醫(yī)療損害司法鑒定體制，引發(fā)了我們?cè)俅螌?duì)我國(guó)法醫(yī)學(xué)專業(yè)設(shè)置和法醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)制度的反思。

1.1.4 關(guān)于我國(guó)法醫(yī)在醫(yī)學(xué)中屬性爭(zhēng)議的思考

回顧我國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)校院培養(yǎng)法醫(yī)學(xué)人才的歷程，可以說(shuō)雖然在醫(yī)學(xué)院校增設(shè)法醫(yī)學(xué)專業(yè)、迅速培養(yǎng)法醫(yī)學(xué)本科人才，在當(dāng)時(shí)及一定時(shí)期內(nèi)為滿足司法機(jī)關(guān)的人才需求、為當(dāng)時(shí)的法醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展方面曾起到積極的作用，但在宏觀上卻使法醫(yī)學(xué)專業(yè)在醫(yī)學(xué)體系中的地位留下了一些隱患。

由于一段時(shí)期以來(lái)法醫(yī)入門(mén)的門(mén)檻設(shè)立較低以及工作對(duì)象的特點(diǎn)，醫(yī)學(xué)界甚至出現(xiàn)法醫(yī)學(xué)專業(yè)不屬于醫(yī)學(xué)專業(yè)的觀點(diǎn)，以致目前明文規(guī)定不允許法醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生參加國(guó)家醫(yī)師資格考試；在社會(huì)層面及立法層面上，從臨床醫(yī)學(xué)和法學(xué)角度鄙視法醫(yī)學(xué)專業(yè)的現(xiàn)象也越趨明顯，以致1997年刑事訴訟法的修改出現(xiàn)人身傷害疑難案件的重新鑒定“應(yīng)由省人民政府指定醫(yī)院實(shí)施”的規(guī)定。法醫(yī)學(xué)已被視為可以被臨床醫(yī)學(xué)所取代的低級(jí)醫(yī)學(xué)專業(yè)，法醫(yī)學(xué)專業(yè)被視為僅研究人體死亡、損傷的法律醫(yī)學(xué)專業(yè)，失去對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)的評(píng)價(jià)話語(yǔ)權(quán)。在此背景下，對(duì)于法醫(yī)學(xué)專業(yè)人員能否參與、承擔(dān)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定提出了越來(lái)越多的質(zhì)疑，也直接對(duì)醫(yī)療糾紛司法鑒定的民事訴訟法立法、司法解釋以及行政立法產(chǎn)生巨大的影響。

我們有必要檢討我國(guó)現(xiàn)代法醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式?？陀^地說(shuō)，在醫(yī)學(xué)院校本科中開(kāi)設(shè)法醫(yī)學(xué)專業(yè)速成培養(yǎng)法醫(yī)學(xué)本科人才，是特殊時(shí)期的特殊培養(yǎng)途徑，但不宜成為永久性模式。眾所周知，國(guó)外法醫(yī)學(xué)人才從事法醫(yī)學(xué)工作的同時(shí)，參與醫(yī)療糾紛司法鑒定工作，并沒(méi)有遇到類似我國(guó)醫(yī)學(xué)界的質(zhì)疑和法學(xué)界的疑慮。這是因?yàn)樗麄儗?duì)法醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)定位高于臨床醫(yī)學(xué)，必須經(jīng)過(guò)更為嚴(yán)格的臨床醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)教育、臨床內(nèi)科、外科的基礎(chǔ)訓(xùn)練和經(jīng)歷，具備病理學(xué)足夠數(shù)量的解剖病例和經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)專業(yè)考核者方可獲取法醫(yī)病理學(xué)者資格（即法醫(yī)）。因此，對(duì)于臨床醫(yī)學(xué)而言，獲得臨床醫(yī)學(xué)資格較工科專業(yè)難，獲得臨床病理學(xué)資格較臨床醫(yī)師難，獲得法醫(yī)病理學(xué)資格則較臨床病理學(xué)更難。

為了提升我國(guó)法醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)專業(yè)和法律專業(yè)中的應(yīng)有地位，改變一些人仍然從“仵作”的視角認(rèn)識(shí)現(xiàn)代法醫(yī)的現(xiàn)狀，筆者力主從醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生中招收有志之士加以培養(yǎng)。建議：一方面可以由第二學(xué)位或碩士研究生學(xué)位教育，高起點(diǎn)培養(yǎng)高水準(zhǔn)法醫(yī)學(xué)人才；另一方面可開(kāi)設(shè)法醫(yī)學(xué)培訓(xùn)班，招收具有臨床經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，經(jīng)過(guò)一年的法醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)，成為能夠開(kāi)展法醫(yī)學(xué)日常檢驗(yàn)工作的法醫(yī)（例如國(guó)外的警察醫(yī)制度）。隨著我國(guó)法醫(yī)自身培養(yǎng)目標(biāo)和要求的提高，在醫(yī)學(xué)界、法律界的地位改善，目前在醫(yī)療糾紛司法鑒定領(lǐng)域中出現(xiàn)的“法醫(yī)鑒定”還是“醫(yī)師鑒定”之爭(zhēng)應(yīng)可休矣！

1.2 目前國(guó)外醫(yī)療糾紛處理和技術(shù)鑒定模式

1.2.1 德國(guó)醫(yī)療糾紛的處理模式[5-6]

德國(guó)一般要求醫(yī)院和醫(yī)師都必須加入醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)。一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，存在著四種技術(shù)鑒定途徑。

第一，醫(yī)療調(diào)解委員會(huì)。該機(jī)構(gòu)是各州醫(yī)學(xué)會(huì)或單獨(dú)或聯(lián)合組建的機(jī)構(gòu)，主要由法律人士和醫(yī)學(xué)專家包括法醫(yī)病理學(xué)專家組成組成，接受醫(yī)患雙方的申請(qǐng)，啟動(dòng)鑒定程序?qū)m紛的原因進(jìn)行調(diào)查并確定是否符合賠償條件。鑒定文書(shū)包括確認(rèn)的事實(shí)關(guān)系、是否存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)、鑒定結(jié)果等，法律人士就醫(yī)療注意義務(wù)等方面的法律問(wèn)題進(jìn)行研究分析。

第二，醫(yī)療糾紛鑒定委員會(huì)。一般為醫(yī)療鑒定機(jī)構(gòu)，僅對(duì)醫(yī)師的診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)進(jìn)行鑒定，回答有關(guān)治療的錯(cuò)誤問(wèn)題，不處理責(zé)任問(wèn)題，也不考慮案情的事實(shí)爭(zhēng)議問(wèn)題。

第三，醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)。具有以上兩種模式的共同特點(diǎn)。從調(diào)解民事案件的立場(chǎng)處理醫(yī)療糾紛，判斷執(zhí)業(yè)醫(yī)師的醫(yī)療行為是否存在過(guò)失以及責(zé)任大小。

以上三種模式由于鑒定和辦公費(fèi)用都由保險(xiǎn)公司支出，當(dāng)事人無(wú)需交納任何費(fèi)用，并由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)理賠，屬調(diào)解模式。故涉案醫(yī)師一般能都通過(guò)調(diào)解減輕責(zé)任和對(duì)名聲的影響。但以上機(jī)構(gòu)日常工作和鑒定所需費(fèi)用均由醫(yī)師協(xié)會(huì)、責(zé)任保險(xiǎn)公司、健康保險(xiǎn)公司和衛(wèi)生行政部門(mén)協(xié)商確定，各方利益所掌握的資源和立場(chǎng)存在差異，故鑒定意見(jiàn)也常難以體現(xiàn)公正性。

第四，法院訴訟鑒定和審判。如果案件在以上調(diào)解模式不能得到處理，患者可以向法院提起訴訟。但德國(guó)民事法律體系之中，還沒(méi)有專門(mén)的醫(yī)療糾紛法律規(guī)定，均按照民法典的服務(wù)合同和雇主責(zé)任的法律關(guān)系確定法律適用和判斷醫(yī)師的醫(yī)療過(guò)失。根據(jù)德國(guó)的民事訴訟法規(guī)定，鑒定人由法院指定，法院通常根據(jù)涉及的專業(yè)問(wèn)題選擇相關(guān)的鑒定人，法醫(yī)病理學(xué)者也是法院經(jīng)常指定的鑒定人。在德國(guó)，凡屬于醫(yī)學(xué)范疇的訴訟鑒定事項(xiàng)，司法機(jī)關(guān)均不設(shè)鑒定機(jī)構(gòu)，主要是由大學(xué)的法醫(yī)鑒定機(jī)構(gòu)完成。法院建有各專業(yè)的鑒定人名冊(cè)，且醫(yī)療糾紛涉及的案件審判基本上由專屬法庭審理。法官長(zhǎng)期從事醫(yī)療損害案件審判，自身在醫(yī)療行為過(guò)錯(cuò)的判斷及因果關(guān)系判斷方面積累了豐富的知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，有能力對(duì)鑒定意見(jiàn)進(jìn)行必要的審查，而非單純依賴鑒定人的意見(jiàn)。

1.2.2 法國(guó)醫(yī)療糾紛的處理模式[7-8]

法國(guó)有公立和私立兩類醫(yī)療體系。長(zhǎng)期以來(lái)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者所造成的醫(yī)療損害，由行政法院管轄；而私立醫(yī)院造成的醫(yī)療損害，由民事法院管轄和受理訴訟。2004年法國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)《患者權(quán)利及醫(yī)療系統(tǒng)質(zhì)量法》，建立了司法體系之外的醫(yī)療糾紛賠償機(jī)構(gòu)，將公立醫(yī)院和私立醫(yī)院的醫(yī)療糾紛解決機(jī)制進(jìn)行整合，建立了以調(diào)解為首選、國(guó)家補(bǔ)償為補(bǔ)充的醫(yī)療糾紛解決體系和制度。

在司法體系之外的醫(yī)療糾紛賠償機(jī)制上，法國(guó)成立了國(guó)家醫(yī)療事故賠償辦公室和地方醫(yī)療事故調(diào)解與賠償委員會(huì)。前者是在衛(wèi)生部的監(jiān)督下設(shè)立的國(guó)家補(bǔ)償機(jī)構(gòu)，僅納入嚴(yán)重的醫(yī)療事故（人身傷害程度達(dá)到不能工作六個(gè)月以上），防止大量程度較輕的事故通過(guò)這一途徑解決。該委員會(huì)臨床醫(yī)學(xué)專家評(píng)估的工作重點(diǎn)在于判定受理案件是否符合國(guó)家補(bǔ)償?shù)臈l件。后者只是提供專家對(duì)事件的評(píng)估意見(jiàn)，讓患方和保險(xiǎn)公司根據(jù)專家評(píng)估意見(jiàn)進(jìn)行談判，從而達(dá)成庭外調(diào)解。如調(diào)解不成，患方可訴至法院。

進(jìn)入訴訟以后，醫(yī)療糾紛案件的鑒定按照《法國(guó)民事訴訟法》之規(guī)定執(zhí)行。法院指定包括法醫(yī)病理學(xué)者在內(nèi)的相關(guān)醫(yī)學(xué)專家進(jìn)行鑒定，但醫(yī)學(xué)專家不是證人，也不是案件判決的決定者，僅僅進(jìn)行專業(yè)檢測(cè)或者對(duì)事實(shí)進(jìn)行評(píng)估、說(shuō)明。法院根據(jù)醫(yī)學(xué)專家的意見(jiàn)綜合其他證據(jù)做出判決。

1.2.3 美國(guó)醫(yī)療糾紛的處理模式[9-10]

美國(guó)具有濃厚的“訴訟文化”背景，法律訴訟為醫(yī)療糾紛的傳統(tǒng)方式和法定途徑。特別是自20世紀(jì)60、70年代開(kāi)始，在美國(guó)將醫(yī)療衛(wèi)生健康行業(yè)產(chǎn)業(yè)化的思維影響下，醫(yī)療商業(yè)化的氛圍越來(lái)越濃厚，醫(yī)患關(guān)系演變成一種商業(yè)關(guān)系。而在“訴訟文化”及律師行業(yè)商業(yè)化和媒體新聞效應(yīng)的共同影響下，“天價(jià)醫(yī)療賠償”使人感到醫(yī)療糾紛訴訟如同買(mǎi)彩票，對(duì)醫(yī)療糾紛訴訟的增加起到了催化劑的作用。同時(shí)迄今仍有近15%的美國(guó)人沒(méi)有任何醫(yī)療保險(xiǎn)，他們只有在病重時(shí)才會(huì)到醫(yī)院急診室就診，這更易引發(fā)糾紛。

美國(guó)的醫(yī)生和醫(yī)療機(jī)構(gòu)都購(gòu)買(mǎi)了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)用于應(yīng)對(duì)醫(yī)療訴訟賠償，開(kāi)業(yè)醫(yī)生和私立醫(yī)院的醫(yī)療過(guò)失責(zé)任與賠償主要由當(dāng)事醫(yī)生承擔(dān)。而在公立醫(yī)院，醫(yī)生作為雇員，其醫(yī)療過(guò)失責(zé)任與賠償主要由醫(yī)院承擔(dān)。法院判決的醫(yī)療過(guò)失賠償均由保險(xiǎn)公司支付。對(duì)此，美國(guó)的保險(xiǎn)公司本身?yè)碛袑＜覍?duì)于醫(yī)療訴訟案件進(jìn)行評(píng)估和鑒定；而患方的律師也會(huì)鼓動(dòng)患者聘請(qǐng)專家出庭對(duì)抗保險(xiǎn)公司的專家。所以，在法庭上沒(méi)有法院委托醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定的制度和程序，完全依賴醫(yī)患雙方當(dāng)事人聘請(qǐng)的各種醫(yī)學(xué)專家包括法醫(yī)病理學(xué)專家在法庭出庭作證，提供專家證言或?qū)＜乙庖?jiàn)。

美國(guó)醫(yī)學(xué)專家之間的學(xué)術(shù)性辯論具有爭(zhēng)論性對(duì)抗的特點(diǎn)。醫(yī)患雙方聘請(qǐng)的醫(yī)學(xué)專家展開(kāi)辯論、評(píng)價(jià)內(nèi)容并不是各自對(duì)本例案件的臨床醫(yī)學(xué)經(jīng)驗(yàn)，而是醫(yī)師在診療過(guò)程中是否按照相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)協(xié)會(huì)組織制定的臨床診治指南和醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)。臨床醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)更多的作用在于支持大多數(shù)專家對(duì)類似爭(zhēng)議技術(shù)問(wèn)題的觀點(diǎn)。美國(guó)沒(méi)有全國(guó)統(tǒng)編的醫(yī)學(xué)教科書(shū)，而醫(yī)學(xué)參考書(shū)的結(jié)論一般僅代表編者的個(gè)人觀點(diǎn)，且知識(shí)更新過(guò)慢，所以基本上很難作為有力的支持依據(jù)。

在美國(guó)，醫(yī)療糾紛民事案件獲得勝訴的一個(gè)關(guān)鍵因素是律師能力以及陪審團(tuán)的態(tài)度。陪審團(tuán)成員大多沒(méi)有醫(yī)學(xué)專業(yè)背景，但他們對(duì)醫(yī)患雙方所聘請(qǐng)的專家證人發(fā)表的觀點(diǎn)具有投票支持或反對(duì)的決定權(quán)。可以說(shuō)，陪審團(tuán)是技術(shù)鑒定的審查者和裁判者，如何贏得陪審團(tuán)的支持是勝訴的關(guān)鍵。法庭上專家證人之間的學(xué)術(shù)辯論并非重點(diǎn)，重點(diǎn)是專家證人和律師的陳述是否更具表演技能，以對(duì)陪審團(tuán)成員產(chǎn)生明顯的引導(dǎo)和暗示作用。而沒(méi)有醫(yī)學(xué)背景的陪審團(tuán)在情感上更容易支持患方的主張，因此法庭審判較易出現(xiàn)“天價(jià)賠償”的結(jié)果。

美國(guó)各州的醫(yī)學(xué)會(huì)一般不對(duì)醫(yī)療糾紛開(kāi)展技術(shù)鑒定活動(dòng)。但目前美國(guó)也正在推行非訴訟處理醫(yī)療糾紛的模式，一些州通過(guò)為患者律師代理費(fèi)設(shè)定限額、規(guī)定患者提出賠償費(fèi)用的上額限度、成立訴前審查委員會(huì)、設(shè)立醫(yī)療仲裁機(jī)構(gòu)、建立無(wú)過(guò)錯(cuò)責(zé)任賠償機(jī)制、提出“可快速賠償醫(yī)療事件”和“指定性可賠償醫(yī)療事件”法律概念，倡導(dǎo)患者方自購(gòu)保險(xiǎn)和增加無(wú)過(guò)錯(cuò)醫(yī)療保險(xiǎn)等綜合措施，醫(yī)療糾紛的處理重點(diǎn)不再集中于專業(yè)問(wèn)題上，而是事件的綜合合理處理的方面。

1.2.4 澳大利亞醫(yī)療糾紛的處理模式

在醫(yī)療糾紛的處理上，澳大利亞政府對(duì)醫(yī)鬧或傷醫(yī)事件的態(tài)度是非常明確的，澳大利亞聯(lián)邦政府的宣傳廣告如是說(shuō)：“If you think it's okay to assault a nurse,doctor or ambulance officer,we'll give you up to 14 years to think again.”（如果你認(rèn)為攻擊醫(yī)生、護(hù)士或救護(hù)人員是可以的，那我們將給你14年的時(shí)間在監(jiān)獄重新思考這一問(wèn)題。）因此，澳大利亞的醫(yī)療糾紛主要是通過(guò)投訴和訴訟進(jìn)行解決，而醫(yī)鬧則將付出沉重的代價(jià)。

澳洲醫(yī)療糾紛投訴的渠道很多——官方的專業(yè)投訴機(jī)構(gòu)、行業(yè)和消費(fèi)者投訴機(jī)構(gòu)等。通常處理醫(yī)療糾紛的機(jī)構(gòu)是醫(yī)院的相關(guān)專門(mén)委員會(huì)，如醫(yī)院內(nèi)的倫理委員會(huì)。而一些較大醫(yī)院的倫理委員會(huì)還同時(shí)擔(dān)負(fù)醫(yī)學(xué)研究中倫理審查的職能。當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛之后，先由倫理委員會(huì)與患者或家屬進(jìn)行溝通，然后進(jìn)行調(diào)查，最終實(shí)現(xiàn)和解。

如患方投訴無(wú)效，可向法院提起訴訟。澳大利亞的法院專門(mén)聘用一些具有醫(yī)學(xué)知識(shí)和法律知識(shí)的律師來(lái)?yè)?dān)任衛(wèi)生顧問(wèn)，借助這些衛(wèi)生顧問(wèn)對(duì)醫(yī)療糾紛做出技術(shù)評(píng)估，法院會(huì)作出最終的審判結(jié)果。如果患方勝訴，可以要求醫(yī)院和醫(yī)生進(jìn)行賠償。由于澳大利亞醫(yī)生都購(gòu)買(mǎi)了巨額的醫(yī)療事故保險(xiǎn)，萬(wàn)一在法庭上敗訴，保險(xiǎn)公司會(huì)負(fù)責(zé)賠償。所以，醫(yī)療糾紛的訴訟實(shí)質(zhì)上是患方與保險(xiǎn)公司的官司。

此外，澳大利亞政府在醫(yī)療糾紛案件的賠償中建立了國(guó)家補(bǔ)償制度。若醫(yī)療糾紛導(dǎo)致法院判決賠償金額超過(guò)100萬(wàn)澳幣的時(shí)候，超出部分持由政府承擔(dān)。正因?yàn)橛辛寺殬I(yè)保險(xiǎn)和政府的超額賠償機(jī)制，澳大利亞出現(xiàn)的醫(yī)療糾紛，往往都較為的溫和，極少出現(xiàn)劍拔弩張的局面。

1.2.5 日本醫(yī)療糾紛的處理模式[11-12]

日本在亞洲國(guó)家之中也是醫(yī)療糾紛案件高發(fā)國(guó)之一，且在醫(yī)學(xué)、法醫(yī)學(xué)和法學(xué)領(lǐng)域?qū)︶t(yī)療糾紛的預(yù)防、鑒定和處理進(jìn)行了大量的實(shí)務(wù)型研究，其成果也對(duì)我國(guó)的醫(yī)療糾紛處理給予了寶貴的借鑒。在醫(yī)生的種類上，日本分為開(kāi)業(yè)醫(yī)師和雇傭醫(yī)師。開(kāi)業(yè)醫(yī)師是指醫(yī)院、門(mén)診部或診所的創(chuàng)立人或管理者，他們本身也是?？茍?zhí)業(yè)醫(yī)師，雇傭醫(yī)師是指被醫(yī)院、門(mén)診部或診所聘用的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。

日本的醫(yī)療糾紛案件可以大致劃分為死亡案件和非死亡案件兩大類。由于日本在第二次世界大戰(zhàn)之后引進(jìn)了美國(guó)的尸體剖驗(yàn)制度并制定了行政性規(guī)定，要求所有死亡案件均需法醫(yī)實(shí)施行政解剖（日本的解剖制度分為病理解剖、行政解剖和司法解剖三大類），并根據(jù)行政解剖出具的鑒定書(shū)辦理相應(yīng)手續(xù)，如注銷戶口、獲取生命保險(xiǎn)等。由于行政解剖需對(duì)死因以及對(duì)死亡產(chǎn)生的相關(guān)影響因素包括醫(yī)療相應(yīng)問(wèn)題做出說(shuō)明和判斷，可以說(shuō)法醫(yī)（實(shí)際上即為法醫(yī)病理學(xué)家）在死亡的醫(yī)療糾紛中，是毫無(wú)疑問(wèn)的法定鑒定人。需要指出的是，成為日本法醫(yī)（法醫(yī)病理學(xué)者）的前提條件必須是獲得臨床醫(yī)師資格的醫(yī)師，且這些臨床醫(yī)師大多在具有臨床經(jīng)驗(yàn)后改行從事法醫(yī)學(xué)工作，有些在從事法醫(yī)學(xué)工作的同時(shí)，仍然在醫(yī)院擔(dān)任兼職醫(yī)師。

日本是最早使用“醫(yī)療事故”概念的國(guó)家，“醫(yī)療事故”通常是新聞媒體和衛(wèi)生行政使用的語(yǔ)言，法院訴訟中并不使用，而是稱為醫(yī)療過(guò)失或醫(yī)療疏忽等詞語(yǔ)。在非死亡的醫(yī)療糾紛案件中，醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)的判斷存在非訴訟和訴訟兩大類型的鑒定體制。

對(duì)于非訴訟的醫(yī)療糾紛案件，以日本醫(yī)學(xué)會(huì)和日本保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)雙重不公開(kāi)內(nèi)部評(píng)估、鑒定的體制為主。日本除了全國(guó)性的醫(yī)師會(huì)之外，各都道府縣（日本行政區(qū)劃，相當(dāng)于我國(guó)的省級(jí)）均設(shè)立地方醫(yī)師會(huì)組織，所在轄區(qū)的日本醫(yī)生都參加醫(yī)師會(huì)組織接受相應(yīng)指導(dǎo)、學(xué)習(xí)和培訓(xùn)等。醫(yī)師會(huì)組織內(nèi)均設(shè)置“醫(yī)事糾紛處理委員會(huì)”，該委員會(huì)接受會(huì)員醫(yī)師的申請(qǐng)，對(duì)涉及的醫(yī)療事故爭(zhēng)議協(xié)助開(kāi)展相應(yīng)的調(diào)查和評(píng)價(jià)工作，并幫助斡旋調(diào)解。

日本執(zhí)業(yè)醫(yī)生和醫(yī)院還可以通過(guò)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行非訴訟化解。

非訴訟的醫(yī)療糾紛技術(shù)鑒定與醫(yī)師會(huì)組織、保險(xiǎn)賠償機(jī)制具有密切的關(guān)系。具體程序?yàn)椋海?）事件報(bào)告和受理。執(zhí)業(yè)醫(yī)師在遭遇醫(yī)療投訴或醫(yī)療索賠糾紛時(shí)，首先應(yīng)向當(dāng)?shù)鼗蛉毡踞t(yī)師會(huì)進(jìn)行書(shū)面報(bào)告，由醫(yī)師會(huì)的“醫(yī)事糾紛處理委員會(huì)”負(fù)責(zé)受理審查；未及時(shí)報(bào)告的，醫(yī)師會(huì)將拒絕對(duì)其提供保險(xiǎn)。（2）地方醫(yī)師會(huì)的審查和處理。醫(yī)師會(huì)“醫(yī)事糾紛處理委員會(huì)”將采取不公開(kāi)的方式組織和召集相關(guān)人員包括醫(yī)學(xué)專家、法醫(yī)學(xué)專家、律師或代理人聽(tīng)取相關(guān)醫(yī)師證詞，對(duì)索賠的責(zé)任和損害情況進(jìn)行討論和評(píng)估。若經(jīng)內(nèi)部鑒定和評(píng)估判斷賠償費(fèi)用不超出100萬(wàn)日元范圍，則由地方醫(yī)師會(huì)組織醫(yī)患雙方進(jìn)行調(diào)解處理，賠償費(fèi)用由醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)支付。若經(jīng)內(nèi)部鑒定和評(píng)估超出100萬(wàn)日元以上，則由地方醫(yī)師會(huì)一方面向日本醫(yī)師會(huì)提交報(bào)告書(shū)，委托日本醫(yī)師會(huì)按照與保險(xiǎn)公司簽訂的保險(xiǎn)合同要求申請(qǐng)賠償；另一方面選任律師與患方繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)處理和賠償?shù)慕簧妗＃?）醫(yī)師會(huì)和保險(xiǎn)公司聯(lián)合實(shí)施的事實(shí)調(diào)查。日本醫(yī)師會(huì)接到地方醫(yī)師會(huì)的報(bào)告后，會(huì)與保險(xiǎn)公司共同組織“事件調(diào)查委員會(huì)”（通常人員組成為：醫(yī)師會(huì)方面提交17名醫(yī)師和3名律師人選，保險(xiǎn)公司方面提交3名代表和3名律師人選），省級(jí)地方醫(yī)師會(huì)協(xié)助收集相關(guān)評(píng)價(jià)和鑒定材料，調(diào)查委員會(huì)在此基礎(chǔ)上采取不公開(kāi)的形式對(duì)提交的糾紛事件，從醫(yī)學(xué)立場(chǎng)進(jìn)行調(diào)查核實(shí)，主要是判斷有無(wú)醫(yī)療過(guò)失，并將調(diào)查結(jié)論提交保險(xiǎn)人召集組成的賠償責(zé)任審查委員會(huì)進(jìn)行審查。（4）保險(xiǎn)公司主持下的賠償責(zé)任審查確定。保險(xiǎn)人召集組成的賠償責(zé)任委員會(huì)遵循非公開(kāi)的程序進(jìn)行內(nèi)部審議，一般由10名經(jīng)驗(yàn)豐富的審查員組成（醫(yī)學(xué)系畢業(yè)的學(xué)者或?qū)＜?人、法律專家4人），審議的內(nèi)容包括：是否應(yīng)該承擔(dān)賠償責(zé)任；應(yīng)當(dāng)負(fù)擔(dān)的賠償數(shù)額；為公正、妥當(dāng)處理醫(yī)療糾紛而應(yīng)采取的其他措施。審議結(jié)果按照“超過(guò)半數(shù)”的原則決定，并以書(shū)面形式回復(fù)事件調(diào)查委員會(huì)，調(diào)查委員會(huì)根據(jù)該份審查結(jié)果做出處理決定，并將決定告知日本醫(yī)師會(huì)，日本醫(yī)師會(huì)再將此決定轉(zhuǎn)告省級(jí)地方醫(yī)學(xué)會(huì)。（5）患者交涉階段。地方醫(yī)師會(huì)將日本醫(yī)師會(huì)的決定意見(jiàn)告知患方以后，若患方接受則達(dá)成調(diào)解，若患方不接受，則可向法院提起訴訟。醫(yī)師會(huì)和保險(xiǎn)公司最終按照法院判決支付相應(yīng)賠償金。需要指出的是，無(wú)論是日本的“醫(yī)事糾紛處理委員會(huì)”還是理賠的“調(diào)查委員會(huì)”，都是醫(yī)生的組織，而且調(diào)查過(guò)程和報(bào)告并不公開(kāi)，能否真正保持中立和客觀也多受質(zhì)疑，不能完全有效避免訴訟。

醫(yī)療糾紛訴訟案件則建立了以法院鑒定人名冊(cè)制度為基礎(chǔ)的法院委托或指定鑒定人體制。法院可以依據(jù)職權(quán)決定是否啟動(dòng)司法鑒定，并且法院預(yù)先制定鑒定人名冊(cè)供選擇或直接指定鑒定人。在同一案件的專業(yè)評(píng)價(jià)中，法院可以委托多位鑒定人分別進(jìn)行評(píng)價(jià)，而法醫(yī)學(xué)專家和臨床醫(yī)學(xué)專家是常被選擇的鑒定人。由于這種制度的要求，需要鑒定人公開(kāi)、客觀地評(píng)價(jià)醫(yī)療行為，很多臨床專家并不樂(lè)意擔(dān)任鑒定人或公開(kāi)自己的信息，故一些案件也時(shí)常需要委托法醫(yī)病理學(xué)家提供意見(jiàn)，同樣，在法庭上法醫(yī)學(xué)專家的鑒定意見(jiàn)也會(huì)面臨一些臨床方面的指責(zé)，以至于法醫(yī)學(xué)專家也常不愿作為鑒定人參與訴訟活動(dòng)。因此，日本法院審理醫(yī)療糾紛案件經(jīng)常處于鑒定時(shí)間長(zhǎng)、審理時(shí)間長(zhǎng)的尷尬局面。

2 我國(guó)訴訟法及司法解釋之“鑒定人”概念的發(fā)展

2.1 鑒定人概念和兩大法系技術(shù)鑒定體制特點(diǎn)

在訴訟活動(dòng)的領(lǐng)域中，鑒定人的概念與司法鑒定活動(dòng)具有密切關(guān)系，一般認(rèn)為訴訟活動(dòng)中的鑒定人通常特指司法鑒定人。我國(guó)立法概念之中，司法鑒定的鑒定人被定義為在訴訟中接受委托并提供專業(yè)意見(jiàn)的具有專門(mén)知識(shí)的人，而不論接受誰(shuí)的委托。而在較多的法學(xué)文獻(xiàn)之中，鑒定人概念被泛化至大陸法系和英美法系之中為當(dāng)事人提供專家意見(jiàn)的自然人。這種認(rèn)識(shí)上的區(qū)別，至少給我國(guó)司法鑒定體制改革和建立一種新型的鑒定人制度方面帶來(lái)一定的誤區(qū)。

嚴(yán)格地說(shuō)，鑒定人概念緣于大陸法系國(guó)家的訴訟法，專指依據(jù)自身專業(yè)知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)，接受法院委托并為法庭解決專門(mén)性爭(zhēng)議問(wèn)題并提供專業(yè)判斷意見(jiàn)的自然人。故鑒定人在大陸法系的訴訟活動(dòng)中具有典型的中立性，系法官審理專門(mén)問(wèn)題的科學(xué)輔助者；由于接受法院的委托，擁有一些與鑒定活動(dòng)相關(guān)的訴訟權(quán)利。例如現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、取證，聽(tīng)取當(dāng)事人陳述，對(duì)鑒定檢材進(jìn)行必要的檢驗(yàn)或處分（包括檢材的破壞及滅失）等。同時(shí)，也負(fù)有相應(yīng)的鑒定義務(wù)和法律責(zé)任。因此，其訴訟地位高于當(dāng)事人一方所聘請(qǐng)的技術(shù)專家。法院選定的鑒定人，應(yīng)當(dāng)在堅(jiān)持客觀、科學(xué)、公正原則的基礎(chǔ)上，向法庭全面闡述自己的專業(yè)觀點(diǎn)。

大陸法系的訴訟法中對(duì)接受當(dāng)事人單方面委托提供專家意見(jiàn)的技術(shù)專家稱之為技術(shù)顧問(wèn)?！兜聡?guó)刑法典》《法國(guó)刑法典》和《意大利刑法典》對(duì)此均有明確規(guī)定。刑事案件中，訴訟的偵查階段當(dāng)事人即可向法庭提出聘請(qǐng)技術(shù)顧問(wèn)的申請(qǐng)，在獲得法官同意之后可以作為觀察員介入警察的偵查工作，其目的在于就技術(shù)鑒定的程序、檢驗(yàn)方法、標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)施、檢驗(yàn)結(jié)果向警察機(jī)構(gòu)委托的鑒定人提出相應(yīng)建議，但不能干擾鑒定人的工作。這種在偵查階段即允許技術(shù)顧問(wèn)介入的機(jī)制，有助于減少警察機(jī)關(guān)的技術(shù)鑒定出現(xiàn)爭(zhēng)議，防范技術(shù)判斷錯(cuò)誤。但遺憾的是，盡管我國(guó)目前已經(jīng)有多起偵查階段技術(shù)鑒定出現(xiàn)嚴(yán)重的程序或結(jié)果判斷錯(cuò)誤，但在偵查階段引入技術(shù)顧問(wèn)的制度還有較為漫長(zhǎng)的道路。

而在英美法系國(guó)家，鑒定人幾乎專指在警察局從事刑事技術(shù)的專業(yè)人員，例如物證鑒定人員、毒物分析專家、指紋專家、文件檢驗(yàn)專家、彈道學(xué)專家等；以及在法醫(yī)檢驗(yàn)局（Medical Examination Centre or Office）的法醫(yī)學(xué)專家，例如：法醫(yī)病理學(xué)專家、法醫(yī)人類學(xué)專家等。這些鑒定人在刑事案件中接受警察局委托或指派，對(duì)涉及的法醫(yī)學(xué)和刑事技術(shù)領(lǐng)域相關(guān)問(wèn)題進(jìn)行檢驗(yàn)、分析研究和判斷，提供專業(yè)鑒定意見(jiàn)以確定死亡性質(zhì)、作案工具和犯罪過(guò)程等。英美法系國(guó)家的刑事訴訟法律之中沒(méi)有大陸法系的技術(shù)顧問(wèn)制度，當(dāng)事人聘請(qǐng)的專家只有在法院審理階段才有機(jī)會(huì)對(duì)警察機(jī)關(guān)提交的技術(shù)鑒定意見(jiàn)提出質(zhì)疑，其目的在于否定或引導(dǎo)陪審團(tuán)對(duì)鑒定意見(jiàn)的不予采納。

英美法系國(guó)家的民事訴訟案件之中，基本上均會(huì)由雙方當(dāng)事人各自聘請(qǐng)相關(guān)專家在法庭上展開(kāi)專業(yè)性辯論，這些聘請(qǐng)的專家也就是所謂的專家證人，向法庭提供專家意見(jiàn)。專家意見(jiàn)能否成為專家證據(jù)，需要經(jīng)過(guò)陪審團(tuán)的裁定。對(duì)專家證人的專業(yè)資格審查實(shí)行法庭審查制度，主要通過(guò)交叉詢問(wèn)在法庭上對(duì)專家能否勝任本案的專業(yè)問(wèn)題進(jìn)行判斷，以便法庭決定當(dāng)事人聘請(qǐng)的專家能否在法庭上提供其專家意見(jiàn)供法庭參考。專家證人在法庭上的目的主要是為當(dāng)事人的主張?zhí)峁M意的專家服務(wù)。

2.2 我國(guó)訴訟法中司法鑒定人制度的立法變化

我國(guó)在法律體系上基本符合大陸法系的特點(diǎn)，清末民初在現(xiàn)代法律體系建立之初即引進(jìn)了德國(guó)和日本的法律思想及結(jié)構(gòu)，起草了刑法、刑事訴訟法以及民法、民事訴訟法，并確定了“鑒定人”的法學(xué)概念。新中國(guó)成立之后，我國(guó)于1979年制定了第一部《刑事訴訟法》、1982年制定了第一部《民事訴訟法（試行）》。以后《刑事訴訟法》和《民事訴訟法》進(jìn)行了數(shù)次修改，其中鑒定內(nèi)容也是修改的重要章節(jié)，體現(xiàn)了我國(guó)立法參與者和決策者對(duì)鑒定制度認(rèn)識(shí)的反復(fù)。同時(shí)也反映出我國(guó)刑事訴訟法和民事訴訟法對(duì)于鑒定人制度的要求具有明顯的差異。

2.2.1 我國(guó)刑事訴訟法立法中鑒定人制度的特點(diǎn)

我國(guó)1979年頒布的《刑事訴訟法》第八十八條規(guī)定：為了查明案情，需要解決案件中某些專門(mén)性問(wèn)題的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)指派、聘請(qǐng)有專門(mén)知識(shí)的人進(jìn)行鑒定。第八十九條規(guī)定：鑒定人進(jìn)行鑒定后，應(yīng)當(dāng)寫(xiě)出鑒定結(jié)論，并簽名。該《刑事訴訟法》對(duì)鑒定委托的規(guī)定內(nèi)容，首先確定了鑒定自然人制度，不要求鑒定自然人所在部門(mén)進(jìn)行審核和簽發(fā)蓋章。這種獨(dú)立的鑒定自然人制度屬于《刑事訴訟法》立法的最基本觀點(diǎn)。只有1997年修改的《刑事訴訟法》屬于例外情形。該版《刑事訴訟法》是我國(guó)訴訟立法乃至世界訴訟法的立法史上首次授權(quán)政府部門(mén)對(duì)承擔(dān)爭(zhēng)議性案件鑒定的機(jī)構(gòu)行使審查和許可的權(quán)利。在此后的司法實(shí)踐中，不但被法學(xué)專家、司法鑒定專家提出質(zhì)疑，且在實(shí)踐中省政府指定醫(yī)院也難以甚至無(wú)法實(shí)行該規(guī)定。最終于2012年再次修改《刑事訴訟法》時(shí)該規(guī)定被取消。

2.2.2 我國(guó)民事訴訟法立法中鑒定人制度的特點(diǎn)

與刑事訴訟法的立法要求，民事訴訟法對(duì)鑒定人的認(rèn)識(shí)具有波動(dòng)性變化，具體體現(xiàn)在“鑒定人”界定方面具有一定的差異。總結(jié)起來(lái)，民事領(lǐng)域中對(duì)鑒定人的認(rèn)識(shí)與要求經(jīng)歷了不同的階段。

第一，以鑒定機(jī)構(gòu)法人為前提的指派鑒定人制度，核心為鑒定自然人制度。1982年我國(guó)頒布的第一部《民事訴訟法（試行）》第六十三條規(guī)定：人民法院需要解決專門(mén)性問(wèn)題時(shí)，有關(guān)部門(mén)有義務(wù)按照人民法院的通知，指派有專業(yè)知識(shí)的人進(jìn)行鑒定。鑒定人應(yīng)當(dāng)提出書(shū)面鑒定結(jié)論，在鑒定書(shū)上簽名或者蓋章，并由鑒定人所在單位加蓋公章，證明鑒定人身份。該規(guī)定的實(shí)質(zhì)是人民法院以“有關(guān)部門(mén)”為委托對(duì)象，由“有關(guān)部門(mén)”指派鑒定人。這種鑒定人確定制度，可以說(shuō)已經(jīng)成為我國(guó)民事訴訟中確定鑒定人的基本模式，迄今為止的司法實(shí)踐也證明其具有可行性。

第二，以鑒定機(jī)構(gòu)法人和鑒定自然人相結(jié)合的鑒定制度，鑒定機(jī)構(gòu)為主要鑒定人模式。1991年我國(guó)對(duì)《民事訴訟法（試行）》進(jìn)行修改之后，頒布了正式的《民事訴訟法》，其中對(duì)鑒定人進(jìn)一步明確以鑒定機(jī)構(gòu)為主體。例如《民事訴訟法》第七十二條修改為“人民法院對(duì)專門(mén)性問(wèn)題認(rèn)為需要鑒定的，應(yīng)當(dāng)交由法定鑒定部門(mén)鑒定；沒(méi)有法定鑒定部門(mén)的，由人民法院指定的鑒定部門(mén)鑒定。鑒定部門(mén)和鑒定人應(yīng)當(dāng)提出書(shū)面鑒定結(jié)論，在鑒定書(shū)上簽名或者蓋章。鑒定人鑒定的，應(yīng)當(dāng)由鑒定人所在單位加蓋印章，證明鑒定人身份”。2007年頒布的《民事訴訟法》對(duì)此進(jìn)一步予以肯定和保留。

1991年和2007年民事訴訟法確定的以鑒定機(jī)構(gòu)法人為主體的鑒定制度，對(duì)鑒定機(jī)構(gòu)之中進(jìn)一步做出分類：法定機(jī)構(gòu)和指定機(jī)構(gòu)。但對(duì)于鑒定人并無(wú)明確的固定資格要求。這在鑒定制度上體現(xiàn)的是嚴(yán)格的鑒定機(jī)構(gòu)要求和寬松的鑒定人要求。該鑒定制度并不強(qiáng)調(diào)鑒定人必須在某一鑒定機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，也不要求其必須獲得行政許可的鑒定人執(zhí)業(yè)證書(shū)。具有專門(mén)知識(shí)和/或經(jīng)驗(yàn)的人，以其專業(yè)能力和資格為前提要素，可以接受?chē)?guó)家其他任何公立性鑒定機(jī)構(gòu)的聘請(qǐng)作為該機(jī)構(gòu)的鑒定人參加鑒定活動(dòng)，鑒定機(jī)構(gòu)對(duì)本機(jī)構(gòu)或邀請(qǐng)的鑒定人的專業(yè)資格、能力和品行予以審查和保證。

司法實(shí)踐表明，這種無(wú)固定法定資格的自由型鑒定自然人+固定型公立性鑒定機(jī)構(gòu)法人制度，能極大地滿足法院對(duì)鑒定工作的要求。并且也是解決反復(fù)爭(zhēng)議性案件的最佳專業(yè)評(píng)價(jià)途徑，尤其是在解決全國(guó)性疑難復(fù)雜案件的鑒定方面，這種鑒定制度起到了重大的作用。認(rèn)真反思現(xiàn)有鑒定制度，可以發(fā)現(xiàn)無(wú)固定法定資格的自由型鑒定自然人+固定型公立性鑒定機(jī)構(gòu)法人制度辦理的眾多疑難復(fù)雜案件，特別是長(zhǎng)期上訪鬧訴案件，取得了止紛息訴的法律效果，在社會(huì)上得到廣泛認(rèn)可。

第三，確定鑒定機(jī)構(gòu)法人和鑒定自然人為“鑒定人”的概念。無(wú)論是刑事訴訟法和民事訴訟法，對(duì)于鑒定人的概念并不包括鑒定機(jī)構(gòu)或鑒定人所在機(jī)構(gòu)，基本限于自然人的范疇。從鑒定法學(xué)的立場(chǎng)，鑒定機(jī)構(gòu)法人或鑒定組織能否成為鑒定人，在我國(guó)還存在一定的爭(zhēng)議。一種觀點(diǎn)認(rèn)為鑒定人應(yīng)當(dāng)是自然人，法人或鑒定組織不能成為鑒定人。另一種觀點(diǎn)則認(rèn)為，鑒定人也包含以組織形式開(kāi)展鑒定活動(dòng)的法人。尤其是目前我國(guó)在很多領(lǐng)域中客觀上存在需要以檢驗(yàn)、檢測(cè)機(jī)構(gòu)名義對(duì)外接受委托、出具鑒定意見(jiàn)的法人或鑒定組織。該鑒定機(jī)構(gòu)或鑒定組織在鑒定人的選擇確定、鑒定活動(dòng)的組織和質(zhì)量控制、鑒定意見(jiàn)的署名和蓋章，乃至鑒定意見(jiàn)引發(fā)的相應(yīng)行政和民事問(wèn)責(zé)方面，均具有相應(yīng)的義務(wù)、權(quán)利和責(zé)任。因此，鑒定機(jī)構(gòu)或鑒定組織也應(yīng)當(dāng)屬于鑒定人，并在鑒定人出庭時(shí)，可以派出機(jī)構(gòu)相應(yīng)負(fù)責(zé)人以及本案的技術(shù)鑒定專家共同出庭，機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人就法庭涉及的鑒定程序問(wèn)題予以回答，技術(shù)鑒定專家則就技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、方法和技術(shù)操作、鑒定結(jié)果等專門(mén)技術(shù)性問(wèn)題予以回答。

將鑒定機(jī)構(gòu)或鑒定組織作為“鑒定人”表述，在大陸法系國(guó)家訴訟法典中已有明確規(guī)定?！斗▏?guó)新民事法典》第二百三十三條規(guī)定：法官得委派其挑選的任何人，通過(guò)驗(yàn)證、咨詢或鑒定，以查明應(yīng)有技術(shù)人員協(xié)助才能查明的某個(gè)事實(shí)問(wèn)題。第二百三十三條規(guī)定：法官依據(jù)技術(shù)人員的資格授予其權(quán)力，享有此種授權(quán)的技術(shù)人員，必須親自完成交付的任務(wù)。如受指定的技術(shù)人員是法人，其法定代表應(yīng)將在該法人內(nèi)以其名義執(zhí)行審前預(yù)備措施的一自然人或諸自然人的姓名提經(jīng)法官認(rèn)可?！斗▏?guó)刑事訴訟法典》第一百五十六條、一百五十七條、一百五十八條規(guī)定，在案件出現(xiàn)技術(shù)方面問(wèn)題時(shí)，預(yù)審法官可以從最高法院辦公廳制作的全國(guó)專家名冊(cè)中所列的自然人和法人中選取。如果指定的專家是法人，其法定代表人應(yīng)在取得該主管法院的同意后，從其所轄人員中，選定一名或一名以上自然人，以該法人的名義進(jìn)行鑒定。

在“鑒定人”的概念或定義上，2002年最高人民法院頒布的司法解釋性文件《人民法院對(duì)外委托司法鑒定暫行規(guī)定》做出了進(jìn)一步說(shuō)明。該暫行規(guī)定參照大陸法系對(duì)鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定人委托的基本管理辦法，在我國(guó)首次確定由最高法院建立鑒定人名冊(cè)，其中第三條規(guī)定將鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定人簡(jiǎn)稱為鑒定人，并在名冊(cè)中登記以鑒定機(jī)構(gòu)為形式開(kāi)展鑒定工作的法人單位，和以個(gè)人名義的鑒定專家。

第四，再次確定“鑒定人”為鑒定自然人制度，且對(duì)鑒定自然人的要求從“具有專業(yè)知識(shí)的人”轉(zhuǎn)變?yōu)椤熬邆滟Y格的鑒定人”。2017年修改頒布的《民事訴訟法》對(duì)鑒定人的概念再次進(jìn)行修正，去除了鑒定機(jī)構(gòu)的相應(yīng)規(guī)定而對(duì)鑒定人提出“資格”的新要求。第七十六條規(guī)定，當(dāng)事人可以就查明事實(shí)的專門(mén)性問(wèn)題向人民法院申請(qǐng)鑒定。當(dāng)事人申請(qǐng)鑒定的，由雙方當(dāng)事人協(xié)商確定具備資格的鑒定人；協(xié)商不成的，由人民法院指定。當(dāng)事人未申請(qǐng)鑒定，人民法院對(duì)專門(mén)性問(wèn)題認(rèn)為需要鑒定的，應(yīng)當(dāng)委托具備資格的鑒定人進(jìn)行鑒定。第七十七條規(guī)定，鑒定人應(yīng)當(dāng)提出書(shū)面鑒定意見(jiàn)，在鑒定書(shū)上簽名或者蓋章。

該《民事訴訟法》首次明確要求鑒定人需要具備資格，但對(duì)于“資格”要件沒(méi)有具體的說(shuō)明。就民事訴訟法的修改背景而言，由于司法鑒定體制的改革，鑒定人資格審查和行政準(zhǔn)入已經(jīng)成為我國(guó)訴訟活動(dòng)中的重要特點(diǎn)。實(shí)際上，進(jìn)入九十年代隨著高科技和知識(shí)信息的快速更新、發(fā)展，專業(yè)學(xué)科分類更為細(xì)微。人民法院民事審判案件不斷出現(xiàn)涉及各種不同類型專業(yè)或交叉學(xué)科，案件爭(zhēng)議事實(shí)出現(xiàn)專業(yè)化、綜合化的特點(diǎn)。對(duì)此，涉及專業(yè)技術(shù)爭(zhēng)議問(wèn)題上的判斷，越來(lái)越需要具有專門(mén)知識(shí)與能力（經(jīng)驗(yàn)和技能）的人進(jìn)行判斷，以輔助法庭查明和解決爭(zhēng)議的專業(yè)問(wèn)題。故法庭上對(duì)鑒定人是否具備相應(yīng)專業(yè)知識(shí)背景、專業(yè)經(jīng)歷、鑒定經(jīng)驗(yàn)和相應(yīng)專業(yè)能力認(rèn)可的證明材料等“資格”問(wèn)題的審查和要求也越來(lái)越常規(guī)化、嚴(yán)格化。在這種背景下，民訴法提出“具備資格的鑒定人”的理念，也符合民事審判工作發(fā)展的要求。

但在該時(shí)期，隨著司法鑒定制度行政化改革模式的推進(jìn)，司法行政對(duì)特定的四大領(lǐng)域（法醫(yī)類、物證類、聲像類以及環(huán)境類）中，開(kāi)展司法鑒定的機(jī)構(gòu)和人員實(shí)行行政審查和登記管理制度，即行業(yè)準(zhǔn)入的行政許可制度。鑒定機(jī)構(gòu)逐步向法定化機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)變，鑒定人實(shí)行固定化要求；也即法定化固定型鑒定機(jī)構(gòu)+固定型鑒定人制度。這種制度使相同行業(yè)的著名專家，只能在各自注冊(cè)登記的鑒定機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)，不得以個(gè)人（即使所在單位許可下）接受法院或其他鑒定機(jī)構(gòu)的邀請(qǐng)，在某一疑難復(fù)雜案件中參與組織起來(lái)的共同鑒定工作。

2.3 我國(guó)鑒定人司法行政登記管理體制與訴訟法要求的沖突

2000年起最高人民法院對(duì)全國(guó)法院的司法鑒定工作開(kāi)展規(guī)范化管理，由法院技術(shù)鑒定部門(mén)統(tǒng)一歸口管理對(duì)外委托司法鑒定工作，建立鑒定人名冊(cè)。人民法院管理司法鑒定工作的時(shí)期，實(shí)行的是自由性鑒定人和固定型鑒定機(jī)構(gòu)相互結(jié)合的制度；對(duì)于法醫(yī)學(xué)等刑事技術(shù)領(lǐng)域的鑒定自然人，并不要求必須具有專門(mén)行政許可的執(zhí)業(yè)資格證書(shū)，但要求具有專門(mén)行業(yè)職稱和從業(yè)經(jīng)驗(yàn)。人民法院的專門(mén)鑒定機(jī)構(gòu)可以組織不同單位的專家組成鑒定小組開(kāi)展鑒定工作，包括綜合鑒定工作；對(duì)于具有行業(yè)專門(mén)法律法規(guī)規(guī)定的技術(shù)鑒定領(lǐng)域，如會(huì)計(jì)師事務(wù)所、資產(chǎn)評(píng)估事務(wù)所、價(jià)格評(píng)估中心、工程造價(jià)和建筑工程質(zhì)量鑒定所、質(zhì)量檢驗(yàn)檢測(cè)中心等，人民法院專門(mén)鑒定機(jī)構(gòu)則以對(duì)外委托的形式委托這些專業(yè)機(jī)構(gòu)實(shí)施鑒定。

人民法院在司法鑒定規(guī)范化管理的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)我國(guó)司法行政部門(mén)力推司法鑒定體制改革具有極大的影響作用。2000年以來(lái)，司法部組織不同學(xué)者專家討論我國(guó)的司法鑒定體制和改革思路，提出偵查、審判和鑒定相分離，在訴訟程序上保證審判公平、正義的理念，積極主張司法行政部門(mén)統(tǒng)一管理司法鑒定工作，對(duì)鑒定人和鑒定機(jī)構(gòu)的建立進(jìn)行國(guó)家行政許可與準(zhǔn)入制度，并由國(guó)家司法行政部門(mén)建立、公布鑒定人名冊(cè)供審判使用。2005年2月28日全國(guó)人大常委會(huì)討論并通過(guò)《關(guān)于司法鑒定管理問(wèn)題的決定》，明確規(guī)定人民法院及司法行政不得設(shè)立鑒定機(jī)構(gòu)開(kāi)展鑒定工作。在世界各國(guó)的立法史上，首次以國(guó)家立法形式對(duì)涉及人身?yè)p害和刑事技術(shù)等鑒定領(lǐng)域，就鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定人的設(shè)立和執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入實(shí)行國(guó)家司法行政審查、登記管理制度。省級(jí)人民政府司法行政部門(mén)負(fù)責(zé)鑒定人和鑒定機(jī)構(gòu)名冊(cè)的編制和公告。同時(shí)明確規(guī)定鑒定人必須在一個(gè)鑒定機(jī)構(gòu)內(nèi)執(zhí)業(yè)，鑒定人從事司法鑒定業(yè)務(wù)，由所在的鑒定機(jī)構(gòu)統(tǒng)一接受委托。由此在世界上首次創(chuàng)立了固定型鑒定機(jī)構(gòu)+固定型鑒定人的國(guó)家行政準(zhǔn)入登記制度。

《關(guān)于司法鑒定管理問(wèn)題的決定》對(duì)我國(guó)的司法鑒定工作產(chǎn)生了極大的影響，以致我國(guó)無(wú)論是涉及人身?yè)p害還是財(cái)產(chǎn)損失的技術(shù)鑒定，全面實(shí)行鑒定機(jī)構(gòu)為主體、鑒定自然人為附屬的鑒定體制。鑒定人不能個(gè)人接受鑒定委托開(kāi)展鑒定工作，司法部頒布的《司法鑒定人等級(jí)管理辦法》第二十九條第（三）項(xiàng)進(jìn)一步規(guī)定鑒定人私自接受司法鑒定委托的，將受到行政處罰。

因此，我國(guó)現(xiàn)行的民事訴訟法、刑事訴訟法與國(guó)家司法鑒定專門(mén)法令、行政規(guī)章存在實(shí)質(zhì)性差異。民事訴訟法規(guī)定實(shí)行“鑒定人”個(gè)人制度，法院委托司法鑒定業(yè)務(wù)時(shí)，可由當(dāng)事人協(xié)商確定鑒定人和法院指定鑒定人。但國(guó)家司法鑒定管理法令規(guī)定，鑒定人不得私自接受司法鑒定委托，訴訟中委托司法鑒定業(yè)務(wù)，由鑒定人所在的鑒定機(jī)構(gòu)統(tǒng)一接受委托。這種差異對(duì)現(xiàn)實(shí)中地方人民法院的司法鑒定委托工作造成極大的困惑。鑒于我國(guó)現(xiàn)有國(guó)情和社會(huì)各界的共識(shí)性觀點(diǎn)，專職鑒定人若缺乏鑒定機(jī)構(gòu)的管理、監(jiān)督以及法律責(zé)任連帶，自由選擇鑒定人制度將無(wú)可避免地陷入無(wú)序、無(wú)法律約束的狀態(tài)?？梢韵嘈?，在相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)期內(nèi)，我國(guó)法律上的“鑒定人”概念，在現(xiàn)實(shí)的司法實(shí)踐中仍然是以“鑒定機(jī)構(gòu)法人+鑒定自然人”相結(jié)合的“鑒定人制度”。

2.4 訴訟法和司法解釋之中的專家輔助人制度

我國(guó)訴訟中引入專家輔助人制度，參考了大陸法系的技術(shù)顧問(wèn)和英美法系的專家證人制度。

2000年全國(guó)法院開(kāi)展民事訴訟審判方式的改革，拋棄“糾問(wèn)式”審判方式，積極推動(dòng)采用“辯論式”審判方式，進(jìn)一步強(qiáng)化訴訟程序的正當(dāng)性和規(guī)范性。在此背景下，最高人民法院在制定相關(guān)民事司法解釋的過(guò)程中，重視國(guó)外兩大法系有關(guān)技術(shù)顧問(wèn)和專家證人的相關(guān)規(guī)定，積極探討了在民事訴訟領(lǐng)域中引入專家輔助人的制度，推動(dòng)法庭“辯論式”審判方式的科技含量。2002年頒布的《最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》司法解釋之中，在我國(guó)審判工作中明確引入“具有專門(mén)知識(shí)的人”（即我國(guó)司法界定義的專家輔助人）制度，規(guī)定當(dāng)事人可以向人民法院申請(qǐng)由一至二名具有專門(mén)知識(shí)的人員出庭就案件的專門(mén)性問(wèn)題進(jìn)行說(shuō)明。審判人員和當(dāng)事人可以對(duì)出庭的具有專門(mén)知識(shí)的人員進(jìn)行詢問(wèn)。經(jīng)人民法院準(zhǔn)許，可以由當(dāng)事人各自申請(qǐng)的具有專門(mén)知識(shí)的人員就有案件中的問(wèn)題進(jìn)行對(duì)質(zhì)。具有專門(mén)知識(shí)的人員可以對(duì)鑒定人進(jìn)行詢問(wèn)。因此，在我國(guó)審判實(shí)踐中技術(shù)評(píng)價(jià)和鑒定出現(xiàn)了兩種不同的專家意見(jiàn)制度。

第一種是經(jīng)國(guó)家司法行政審批登記管理的職業(yè)司法鑒定人制度。這些技術(shù)專家須經(jīng)司法行政機(jī)關(guān)審查，才能獲取司法行政機(jī)關(guān)頒發(fā)的司法鑒定人執(zhí)業(yè)證，并在規(guī)定的執(zhí)業(yè)范圍，按照司法行政制定的《司法鑒定程序通則》規(guī)定，且只能在一個(gè)鑒定機(jī)構(gòu)開(kāi)展鑒定執(zhí)業(yè)活動(dòng)。這些司法鑒定人在鑒定活動(dòng)中，受到鑒定材料、鑒定程序、鑒定標(biāo)準(zhǔn)和方法的極大限制，許多案件不能受理出具鑒定意見(jiàn)。實(shí)際上，從技術(shù)評(píng)定的角度法院所委托的鑒定案例基本應(yīng)都可受理并可根據(jù)具體情況出具鑒定意見(jiàn)，如肯定性意見(jiàn)、可能性意見(jiàn)、否定性意見(jiàn)、和不能得出明確意見(jiàn)。從專業(yè)技術(shù)判斷上看待，在對(duì)送檢的鑒定材料分析基礎(chǔ)上，出具不能得出明確判斷意見(jiàn)的鑒定文書(shū)，也是一種明確的鑒定意見(jiàn)。

第二種是當(dāng)事人申請(qǐng)經(jīng)法庭批準(zhǔn)的專家輔助人制度。這些技術(shù)專家并不需要司法行政機(jī)關(guān)審查，也不受司法鑒定人執(zhí)業(yè)證的限制。能否成為專門(mén)知識(shí)的人由法庭審查認(rèn)可。在提出專家意見(jiàn)時(shí)，這些技術(shù)專家并不受鑒定材料、程序以及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的限制，在法庭對(duì)專門(mén)性問(wèn)題說(shuō)明的內(nèi)容主要包括：（1）專門(mén)性問(wèn)題涉及的基礎(chǔ)知識(shí)，以幫助正確、全面認(rèn)識(shí)對(duì)專門(mén)性問(wèn)題的爭(zhēng)議。（2）在缺乏統(tǒng)一技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的情形下，對(duì)待檢材料做出技術(shù)性評(píng)價(jià)。（3）就法庭待鑒材料的基本狀況，對(duì)涉及的專門(mén)性問(wèn)題提出專家意見(jiàn)，不受鑒定材料充分性、完整性的限制，也不受一方當(dāng)事人對(duì)材料真實(shí)性質(zhì)疑的限制。（4）對(duì)法庭委托的形成司法鑒定意見(jiàn)書(shū)，提出其存在相應(yīng)問(wèn)題或欠缺的評(píng)價(jià)意見(jiàn)，并在法庭上向鑒定人進(jìn)行詢問(wèn)，或與另一方當(dāng)事人聘請(qǐng)的專家輔助人進(jìn)行法庭辯論。

比較我國(guó)的現(xiàn)有司法鑒定人制度和專家輔助人制度，可以發(fā)現(xiàn)：（1）在專家的技術(shù)活動(dòng)開(kāi)展方面，專家輔助人制度具有相當(dāng)?shù)谋憷院桶l(fā)揮性。（2）法庭證據(jù)的程序方面，專家輔助人制度具有相當(dāng)?shù)暮?jiǎn)便性，不受人數(shù)、雙方當(dāng)事人是否參與評(píng)議工作或告知等限制。（3）法庭出庭的說(shuō)明內(nèi)容方面，專家輔助人具有相當(dāng)?shù)臋C(jī)會(huì)性和主動(dòng)性。相比較鑒定人出庭時(shí)的被動(dòng)接受詢問(wèn)的模式，專家輔助人可以作為當(dāng)事人的科學(xué)辯護(hù)者進(jìn)行充分陳述觀點(diǎn)，對(duì)法庭委托的司法鑒定意見(jiàn)存在的瑕疵和欠缺進(jìn)行評(píng)論，與對(duì)方當(dāng)事人聘請(qǐng)的專家輔助人進(jìn)行具有辯論式的對(duì)質(zhì)，對(duì)鑒定人的鑒定活動(dòng)、鑒定技術(shù)方法、標(biāo)準(zhǔn)、鑒定評(píng)價(jià)觀點(diǎn)及意見(jiàn)進(jìn)行詢問(wèn)，充分體現(xiàn)和發(fā)揮了專家在法庭上的作用。自然，國(guó)外不少專家輔助人具有豐富的法庭經(jīng)驗(yàn)，巧言善辯，善于法庭表演來(lái)展示自己的能力和觀點(diǎn)。相反，不少鑒定人出庭因被動(dòng)模式的限制，僅能在鑒定文書(shū)的框架內(nèi)回答提問(wèn)，難以主動(dòng)發(fā)揮和全面陳述，更無(wú)法在法庭上對(duì)專家輔助人發(fā)表的觀點(diǎn)或意見(jiàn)進(jìn)行駁斥或辯論。因此，鑒定人出庭常常因法庭地位的差異而深感憋屈。

3 最高法院醫(yī)療損害司法解釋中醫(yī)療損害及其鑒定的概念和類型

3.1 醫(yī)療損害和醫(yī)療損害鑒定概念的起源

應(yīng)該說(shuō)，醫(yī)療損害一詞是源自我國(guó)《侵權(quán)責(zé)任法》之中的“醫(yī)療損害責(zé)任”規(guī)定，且醫(yī)療損害以及醫(yī)療損害鑒定也是在民事審判之中針對(duì)醫(yī)療糾紛案件所發(fā)展出的特有、新型民事法律概念。對(duì)此，衛(wèi)生行政對(duì)于不構(gòu)成醫(yī)療事故的醫(yī)療糾紛案件處理過(guò)程中，為與今后可能提起的民事訴訟案件處理相銜接，參照醫(yī)療損害責(zé)任的審判處理模式和思維，開(kāi)展相應(yīng)的人民調(diào)解工作以及進(jìn)行“醫(yī)療損害鑒定”。但行政規(guī)章或文件之中的“醫(yī)療損害鑒定”，與醫(yī)療糾紛司法解釋之中的“醫(yī)療損害鑒定”，在外延和內(nèi)涵之中均具有明顯區(qū)別。

根據(jù)最高人民法院《關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》，醫(yī)療損害責(zé)任是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中因過(guò)錯(cuò)造成患者損害，所應(yīng)當(dāng)依法承擔(dān)的損害賠償責(zé)任。而醫(yī)療損害鑒定是指在訴訟活動(dòng)中鑒定人運(yùn)用專門(mén)知識(shí)對(duì)醫(yī)療損害賠償案件中涉及專門(mén)性問(wèn)題做出專業(yè)分析判斷的活動(dòng)，屬于司法鑒定的一種。

既往我國(guó)民事訴訟法之中，對(duì)醫(yī)療糾紛案件缺乏明確的法律概念，基本應(yīng)用行政法規(guī)之中的“醫(yī)療事故”概念。1996年我國(guó)修正的《刑法》之中，首次在世界上設(shè)立專門(mén)罪名“醫(yī)療事故罪”，且最高人民法院的司法解釋之中屢次運(yùn)用“醫(yī)療事故”概念。因此，“醫(yī)療事故”概念在我國(guó)訴訟中占據(jù)了壟斷性地位。但由于“醫(yī)療事故”概念具有的新聞、行政和刑事屬性，更多體現(xiàn)了國(guó)家公權(quán)對(duì)嚴(yán)重醫(yī)療不幸或不良事件的責(zé)任追究，故民事訴訟領(lǐng)域中運(yùn)用“醫(yī)療事故”概念及查明醫(yī)療事故的技術(shù)程序和責(zé)任追究（包括行政責(zé)任處罰和行政性賠償或補(bǔ)償），越來(lái)越受到社會(huì)學(xué)和法學(xué)上的爭(zhēng)議，醫(yī)療界對(duì)此卻持有不同觀點(diǎn)。主張“醫(yī)療事故”概念繼續(xù)在司法審判中運(yùn)用的主要原因之一，在于通過(guò)衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)學(xué)行業(yè)協(xié)會(huì)組織長(zhǎng)期在“醫(yī)療事故”技術(shù)鑒定之中發(fā)揮的主導(dǎo)作用，以期對(duì)司法審判效果產(chǎn)生決定性影響，以致在審判實(shí)踐中出現(xiàn)法院委托進(jìn)行司法鑒定和醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的“二元化”模式，民事賠償責(zé)任上也出現(xiàn)民法賠償體系和醫(yī)療事故賠償體系，越來(lái)越引起社會(huì)及患者方的不滿和指責(zé)，也未能體現(xiàn)法治統(tǒng)一化的原則要求。為在司法審判上促進(jìn)建立統(tǒng)一的技術(shù)評(píng)定體制，近年來(lái)，最高人民法院聯(lián)合司法部、衛(wèi)生部多次就醫(yī)療損害鑒定的機(jī)制問(wèn)題進(jìn)行了聯(lián)合調(diào)研和研討。

經(jīng)過(guò)研討，各方一致認(rèn)為《侵權(quán)責(zé)任法》實(shí)施后，人民法院審理的醫(yī)療損害賠償民事案件應(yīng)統(tǒng)一實(shí)施醫(yī)療損害鑒定，其本質(zhì)也屬于司法鑒定。各方也明確醫(yī)療損害鑒定是指在訴訟活動(dòng)中鑒定人運(yùn)用專門(mén)知識(shí)對(duì)醫(yī)療損害賠償案件中涉及專門(mén)性問(wèn)題做出專業(yè)分析判斷的活動(dòng)。最近國(guó)務(wù)院討論通過(guò)的《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》，對(duì)醫(yī)療損害鑒定提出了規(guī)范性要求。筆者認(rèn)為，國(guó)家行政法規(guī)《醫(yī)療糾紛和處理?xiàng)l例》所提及的醫(yī)療損害鑒定，應(yīng)限于行政管理、監(jiān)督和處理醫(yī)療機(jī)構(gòu)、執(zhí)業(yè)醫(yī)師的行政權(quán)力范圍，以及開(kāi)展行政部門(mén)主導(dǎo)下的人民調(diào)解工作范圍，并不能替代民事訴訟法律中相關(guān)概念。

3.2 醫(yī)療損害鑒定的類型

醫(yī)療損害鑒定是《侵權(quán)責(zé)任法》頒布后提出的新概念，與目前的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定的內(nèi)涵基本一致，但醫(yī)療損害鑒定概念的外延較醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定更大。醫(yī)療過(guò)錯(cuò)司法鑒定通常是指醫(yī)院在對(duì)患者實(shí)施的診療、護(hù)理等醫(yī)療行為中是否存在過(guò)錯(cuò)，該過(guò)錯(cuò)是否與患方所述損害后果之間存在因果關(guān)系，以及因果關(guān)系的大小程度。但根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》以及《最高法院關(guān)于醫(yī)療損害司法解釋》的規(guī)定，醫(yī)療損害鑒定實(shí)際包含除上述以外的更多內(nèi)容。

需要進(jìn)一步說(shuō)明的是，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定不屬于醫(yī)療損害鑒定的范疇?！搬t(yī)療事故”是衛(wèi)生行政管理的概念，是對(duì)嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任造成患者死亡或嚴(yán)重?fù)p害健康的不良醫(yī)療行為做出行政認(rèn)定的概念。被技術(shù)鑒定確定為“醫(yī)療事故”的醫(yī)療糾紛案件，首先將面臨衛(wèi)生行政的處罰；其次，存在公安機(jī)關(guān)或檢察機(jī)關(guān)可能以“醫(yī)療事故罪”起訴的刑事審判風(fēng)險(xiǎn)。這種鑒定活動(dòng)的性質(zhì)和特點(diǎn)，屬于行政鑒定的范疇，不屬于司法鑒定的執(zhí)業(yè)范疇。也就是說(shuō)，司法鑒定機(jī)構(gòu)不能替代醫(yī)學(xué)會(huì)組織的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定小組，接受當(dāng)事人或其他組織開(kāi)展“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定”。是否構(gòu)成“醫(yī)療事故”，應(yīng)當(dāng)根據(jù)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定，由衛(wèi)生行政部門(mén)及醫(yī)學(xué)會(huì)開(kāi)展監(jiān)督和組織鑒定活動(dòng)。

因此，對(duì)于醫(yī)療糾紛案件，衛(wèi)生行政管理上可以根據(jù)患者方要求或依據(jù)行政職權(quán)，查明是否構(gòu)成“醫(yī)療事故”。若構(gòu)成“醫(yī)療事故”，則進(jìn)一步明確屬于行政處罰的范疇或是屬于刑事犯罪的范疇。若不構(gòu)成“醫(yī)療事故”，則在協(xié)商調(diào)解的程序中，可以引用民事法律之中的醫(yī)療損害概念和處理模式進(jìn)行調(diào)解。

4 最高法院醫(yī)療損害司法解釋對(duì)鑒定的規(guī)范要求

4.1 醫(yī)療損害案件舉證責(zé)任涉及的鑒定要求和影響

最高法院醫(yī)療損害司法解釋之中，涉及申請(qǐng)或委托醫(yī)療損害鑒定的內(nèi)容主要見(jiàn)于第四條和第八條。其中第四條規(guī)定：患者無(wú)法提交醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員有過(guò)錯(cuò)、診療行為與損害之間具有因果關(guān)系的證據(jù)，依法提出醫(yī)療損害鑒定申請(qǐng)的，人民法院應(yīng)予以準(zhǔn)許。該條款的規(guī)定無(wú)疑明確了患方當(dāng)事人在訴訟中需要加強(qiáng)以鑒定為主要方式的舉證責(zé)任，因此在立案環(huán)節(jié)的醫(yī)療損害鑒定案件可能明顯增加。

人民法院的民事審判工作主要有三個(gè)環(huán)節(jié)：舉證、質(zhì)證和認(rèn)證。既往民事訴訟法和最高法院司法解釋之中，鮮有在舉證環(huán)節(jié)中對(duì)舉證義務(wù)和舉證的充分性做出明確的規(guī)定。審判案件多數(shù)在質(zhì)證環(huán)節(jié)之中，強(qiáng)調(diào)庭審對(duì)于醫(yī)患雙方當(dāng)事人爭(zhēng)議的專門(mén)性問(wèn)題，可以通過(guò)委托鑒定予以查明以協(xié)助法庭審理，但誰(shuí)負(fù)有舉證義務(wù)提出鑒定并無(wú)明確規(guī)定。以致在審判實(shí)踐中，有些案件醫(yī)患雙方均不提出鑒定申請(qǐng)，增加法庭審理的難度。對(duì)此，2002年實(shí)施的最高法院《關(guān)于民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》中強(qiáng)調(diào)：因醫(yī)療行為引起的侵權(quán)訴訟，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)療行為與損害結(jié)果之間不存在因果關(guān)系及不存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)承擔(dān)舉證責(zé)任。該規(guī)定一度被社會(huì)輿論和一些法律界人士認(rèn)為是“舉證責(zé)任倒置”的原則，即患方只需提出主張就診的醫(yī)學(xué)證據(jù)，其主張醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的證據(jù)和因果關(guān)系均需由醫(yī)方舉證。這種“舉證責(zé)任倒置”的觀點(diǎn)極大地混淆了法學(xué)上“舉證責(zé)任轉(zhuǎn)移”的概念，甚至導(dǎo)致民事訴訟法庭審判舉證責(zé)任的混亂。

本次最高法院醫(yī)療損害司法解釋之中該條文具有四重含義：（1）在提起醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任糾紛民事訴訟案件時(shí)，應(yīng)遵循“誰(shuí)主張、誰(shuí)舉證”的基本原則，即患方必須向法院提交其主張醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的診療行為具有過(guò)錯(cuò)，且該過(guò)錯(cuò)醫(yī)療行為與損害后果之間存在因果關(guān)系的證據(jù)。（2）患方在舉證環(huán)節(jié)無(wú)法提交前述證據(jù)，人民法院則需進(jìn)行訴訟指引，讓其了解到通過(guò)提起醫(yī)療損害鑒定可以完成該舉證要求。若患方不提出鑒定的申請(qǐng)，則將承擔(dān)舉證不力的法律后果，其主張將得不到法院的支持。（3）提出鑒定申請(qǐng)時(shí)，人民法院一般應(yīng)予準(zhǔn)許。（4）以偽造、篡改病歷的主張要求法庭確定醫(yī)院具有過(guò)錯(cuò)的，同樣需要進(jìn)行舉證（包括提出鑒定申請(qǐng)，例如筆跡鑒定、痕跡鑒定、電子硬盤(pán)文件修改鑒定、病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范瑕疵鑒定、病歷修改、瑕疵對(duì)病歷內(nèi)容判斷有無(wú)實(shí)質(zhì)性影響的鑒定等）。沒(méi)有提交相關(guān)證據(jù)，能否依據(jù)患方的主張予以確定，必須經(jīng)過(guò)法庭當(dāng)事人雙方的舉證和質(zhì)證，最終由法庭審理確定?？梢悦鞔_的是，若無(wú)相應(yīng)的物證或?qū)I(yè)判斷意見(jiàn)（包括專家輔助人意見(jiàn)），患方的主張通常難以獲得法庭的認(rèn)可。

上述條款對(duì)于患者無(wú)論是在立案環(huán)節(jié)或法庭審理環(huán)節(jié)，均提出了明確的權(quán)利性規(guī)定，并對(duì)受理法院也有一定的強(qiáng)制性要求。由于患方對(duì)醫(yī)療行為是否存在過(guò)錯(cuò)、醫(yī)療行為的過(guò)錯(cuò)與所主張的損害結(jié)果之間是否存在因果關(guān)系，往往提供不了明確的醫(yī)學(xué)證據(jù)，故提起司法鑒定申請(qǐng)，依賴鑒定完成法定舉證責(zé)任將不可避免成為患方的最佳選擇。然而由于第八條的規(guī)定，相對(duì)而言為完成醫(yī)療過(guò)錯(cuò)、因果關(guān)系舉證責(zé)任的司法鑒定，面臨的鑒定壓力和期望可能較小。

最高法院醫(yī)療損害司法解釋第八條規(guī)定：當(dāng)事人依法申請(qǐng)對(duì)醫(yī)療損害責(zé)任糾紛中的專門(mén)性問(wèn)題進(jìn)行鑒定的，人民法院應(yīng)予以準(zhǔn)許。當(dāng)事人未申請(qǐng)鑒定，人民法院對(duì)前款規(guī)定的專門(mén)性問(wèn)題認(rèn)為需要鑒定的，應(yīng)當(dāng)依職權(quán)委托鑒定。該條款的規(guī)定，結(jié)合第四條患者方舉證責(zé)任的鑒定要求，體現(xiàn)在法庭質(zhì)證環(huán)節(jié)中對(duì)專門(mén)性問(wèn)題發(fā)生爭(zhēng)議時(shí)，需通過(guò)鑒定加以明確的法庭要求。嚴(yán)格地說(shuō)，第八條是對(duì)人民法院依據(jù)職權(quán)委托鑒定做出明確的規(guī)定。

對(duì)于第八條所提及的“專門(mén)性問(wèn)題”，最高法院醫(yī)療損害司法解釋的理解與說(shuō)明之中，并沒(méi)有做出更具體的規(guī)定。但第四條中，對(duì)醫(yī)方主張不承擔(dān)醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任的，強(qiáng)制規(guī)定其應(yīng)當(dāng)承擔(dān)舉證證明責(zé)任；而對(duì)患方在主張醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療行為存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)且其與損害后果之間存在因果關(guān)系的舉證責(zé)任上，并沒(méi)有做出強(qiáng)制性規(guī)定，而僅為權(quán)利性規(guī)定，即無(wú)法提交相應(yīng)證據(jù)而依法提出鑒定申請(qǐng)的，法院應(yīng)予以準(zhǔn)許。

結(jié)合《侵權(quán)責(zé)任法》的相關(guān)要求與審判實(shí)踐需要，筆者認(rèn)為，第八條所提及的“專門(mén)性問(wèn)題”可以理解為以下情形。

（1）與患方主張醫(yī)療過(guò)錯(cuò)舉證責(zé)任相關(guān)的專門(mén)性問(wèn)題：①患方在第四條中未能提交的相應(yīng)舉證問(wèn)題，如診療行為是否存在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)，以及該過(guò)錯(cuò)因果關(guān)系和原因力的判斷；②對(duì)是否存在患方主張的損害結(jié)果及其嚴(yán)重程度的判斷；③協(xié)助法庭確定或甄別與本案醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為相關(guān)的患方損害結(jié)果類型。

（2）與臨床診療行為相關(guān)的專門(mén)性問(wèn)題：①診療行為是否存在過(guò)度檢查的評(píng)價(jià)；②臨床用藥合理性評(píng)價(jià)；③醫(yī)療行為對(duì)損傷性病情治療后果影響性的評(píng)價(jià)。

（3）與病歷爭(zhēng)議相關(guān)的專門(mén)性問(wèn)題：①對(duì)病歷爭(zhēng)議而進(jìn)行的病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范性評(píng)價(jià)；②對(duì)病歷書(shū)寫(xiě)瑕疵與患方所主張醫(yī)療過(guò)錯(cuò)有無(wú)影響性的評(píng)價(jià)；③不完整或有限病歷材料能否對(duì)診療行為是否存在過(guò)錯(cuò)做出判斷的評(píng)價(jià)。

（4）與臨床醫(yī)學(xué)告知相關(guān)的專門(mén)性問(wèn)題：①對(duì)臨床實(shí)驗(yàn)性醫(yī)療行為的規(guī)范性評(píng)價(jià)；②對(duì)參加藥物效果臨床實(shí)驗(yàn)的規(guī)范性評(píng)價(jià)；③對(duì)診療行為涉及的相應(yīng)醫(yī)學(xué)告知規(guī)范性評(píng)價(jià)。

（5）與醫(yī)院診療行為免予責(zé)任的專門(mén)性問(wèn)題：①患方不配合臨床規(guī)范性診療行為是否與患者出現(xiàn)損害后果存在關(guān)聯(lián)性的評(píng)價(jià)；②醫(yī)務(wù)人員在搶救生命垂危的患者等緊急情況下是否已經(jīng)盡到合理診療義務(wù)的評(píng)價(jià)；③臨床實(shí)施的診療行為是否存在限于當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平難以診療情形的評(píng)價(jià)。

（6）與死亡原因相關(guān)的專門(mén)性問(wèn)題：①未能實(shí)施尸體剖驗(yàn)，依據(jù)現(xiàn)有病歷材料能否做出臨床死因判斷的評(píng)價(jià)；②實(shí)施臨床病理解剖但未能給出明確死因結(jié)論，需要結(jié)合臨床治療綜合判斷死因的評(píng)價(jià)；③多份死因判斷且結(jié)論不一的重新評(píng)價(jià)。

（7）與預(yù)防接種出現(xiàn)不良后果的專門(mén)性問(wèn)題：①預(yù)防接種行為有無(wú)過(guò)錯(cuò)的評(píng)價(jià)；②預(yù)防接種行為規(guī)范性評(píng)價(jià)；③患者所主張的損害后果與預(yù)防接種是否具有因果關(guān)系評(píng)價(jià)。

（8）與患者損害后果賠償內(nèi)容的專門(mén)性問(wèn)題：①患者營(yíng)養(yǎng)期、誤工期、護(hù)理期的評(píng)價(jià)；②對(duì)患者殘疾程度的評(píng)價(jià)；③對(duì)患者護(hù)理依賴和依賴程度的評(píng)價(jià)；④對(duì)患者特殊醫(yī)療依賴、后續(xù)醫(yī)療項(xiàng)目的評(píng)價(jià)等。

4.2 鑒定活動(dòng)中鑒定人的選擇及其鑒定能力的判斷

4.2.1 關(guān)于鑒定人選擇的思考

最高法院醫(yī)療損害司法解釋第九條規(guī)定，當(dāng)事人申請(qǐng)醫(yī)療損害鑒定的，由雙方當(dāng)事人協(xié)商確定鑒定人。當(dāng)事人就鑒定人選擇無(wú)法達(dá)成一致意見(jiàn)的，根據(jù)人民法院提出的方法或指定的方法確定鑒定人。鑒定人應(yīng)當(dāng)從具備相應(yīng)鑒定能力、符合鑒定要求的專家中確定。雖然該條款的內(nèi)容沿襲了2017年修改的民事訴訟法以確定鑒定自然人的立法呼吁，但此種思維顯然受到英美法系當(dāng)事人確定專家證人制度和大陸法系法院委托專家個(gè)人的司法鑒定制度影響。

由于我國(guó)司法制度的特色，與其他大陸法系國(guó)家在司法鑒定制度上具有明顯的差異。我國(guó)司法鑒定的相關(guān)法律法規(guī)中明確規(guī)定，鑒定人不得以個(gè)人名義接受委托開(kāi)展鑒定工作，應(yīng)由司法鑒定機(jī)構(gòu)接受委托開(kāi)展鑒定工作。且在我國(guó)至今為止的司法鑒定實(shí)務(wù)工作中，也從未有法院委托專家個(gè)人開(kāi)展司法鑒定、或以個(gè)人名義接受法院委托開(kāi)展司法鑒定工作的現(xiàn)象。即從現(xiàn)實(shí)國(guó)情上，我國(guó)并不許可個(gè)人執(zhí)業(yè)接受法院委托、開(kāi)展技術(shù)鑒定活動(dòng)。因此，該條規(guī)定有關(guān)鑒定人的選擇和要求，對(duì)我國(guó)司法鑒定提出了頗具爭(zhēng)議性的問(wèn)題。

筆者認(rèn)為，就此問(wèn)題有必要在“鑒定人”的概念上進(jìn)一步予以闡述。本次司法解釋上的“鑒定人”概念的理解常易認(rèn)為就是指“鑒定自然人”。如前所述，民事訴訟法中有關(guān)鑒定人的法律認(rèn)識(shí)，經(jīng)歷過(guò)從鑒定機(jī)構(gòu)逐漸到鑒定自然人轉(zhuǎn)變的四個(gè)階段。這也體現(xiàn)出在司法鑒定立法和民事訴訟法立法方面，兩者在對(duì)我國(guó)鑒定制度設(shè)立的認(rèn)識(shí)和思考具有明顯的差異，該差異也給鑒定實(shí)務(wù)帶來(lái)困惑。

從最高法院的司法解釋的頒布?xì)v程觀察，2002年最高法院關(guān)于對(duì)外委托司法鑒定的司法解釋已經(jīng)明確“鑒定人”特指鑒定機(jī)構(gòu)法人和鑒定自然人，這種對(duì)“鑒定人”的概念界定符合大陸法系訴訟法的基本法律觀點(diǎn)。因此，對(duì)于本次醫(yī)療損害司法解釋中所指“鑒定人”，結(jié)合前述最高法院司法解釋可以認(rèn)為系指鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定人。這種符合法律基本原則的“鑒定人”概念，可以更好地將醫(yī)療糾紛司法解釋與司法鑒定實(shí)務(wù)良好銜接。對(duì)于將“鑒定人”理解為鑒定自然人所帶來(lái)的實(shí)務(wù)操作困惑，最高法院在司法解釋頒布后出版的相關(guān)理解和適用的專著中也特別強(qiáng)調(diào)，本解釋規(guī)定當(dāng)事人協(xié)商確定鑒定人的規(guī)則，完全符合立法修改的原意和立法精神。采取先確定鑒定機(jī)構(gòu)、再以此為平臺(tái)確定鑒定專家，最終目的是選擇合格的鑒定人，這是實(shí)踐中的做法。只要鑒定人是雙方當(dāng)事人自愿選擇的，至于中間采取什么方法，只要不違反法律的強(qiáng)制性規(guī)定即可。4.2.2關(guān)于鑒定人鑒定能力和鑒定要求相關(guān)評(píng)價(jià)的觀點(diǎn)

本次醫(yī)療損害司法解釋中對(duì)于選擇鑒定人提出了三個(gè)條件：（1）具備相應(yīng)的鑒定能力；（2）符合鑒定要求；（3）專家。但最高法院醫(yī)療損害司法解釋中，并沒(méi)有對(duì)如何確定鑒定人的能力、鑒定要求以及專家條件做出進(jìn)一步詳細(xì)說(shuō)明。正因?yàn)槿绱?，以致目前出現(xiàn)是否取消司法鑒定并由醫(yī)學(xué)會(huì)組織的鑒定全面取代的爭(zhēng)議和擔(dān)憂。

醫(yī)療糾紛司法解釋頒布之后，最高法院組織參與起草該司法解釋的人員編寫(xiě)的指導(dǎo)性專著《最高人民法院醫(yī)療損害責(zé)任司法解釋理解與適用》中已明確指出：司法鑒定機(jī)構(gòu)依據(jù)其職責(zé)，可以開(kāi)展醫(yī)療事故鑒定之外的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)責(zé)任司法鑒定工作，為受害患者提供醫(yī)療過(guò)錯(cuò)責(zé)任鑒定，為法院在訴訟雙方之間責(zé)任的分配和承擔(dān)提供專業(yè)支持，必要時(shí)司法鑒定機(jī)構(gòu)可以為法院就具體醫(yī)療損害案件中既有的醫(yī)療事故鑒定意見(jiàn)進(jìn)行核查鑒定。在鑒定人的能力要求上，《最高人民法院醫(yī)療損害責(zé)任司法解釋理解與適用》進(jìn)一步指出，對(duì)于具體案件確定的醫(yī)療損害鑒定內(nèi)容，鑒定人必須對(duì)其中所涉及的醫(yī)療專業(yè)問(wèn)題具備足夠深度和廣度的專業(yè)認(rèn)識(shí)、鑒定、甄別能力，符合具體案件的專業(yè)需求。

因此可以基本明確最高人民法院司法解釋的理念，司法鑒定機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定很有必要，且在必要的案件之中還承擔(dān)對(duì)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定意見(jiàn)的核查鑒定工作。對(duì)鑒定人的鑒定能力要求著重其能對(duì)所涉及的醫(yī)療專業(yè)問(wèn)題具備足夠深度和廣度的專業(yè)認(rèn)識(shí)、鑒定、甄別能力，符合具體案件的專業(yè)需求。

就能力判斷而言，能力通常是指完成一項(xiàng)目標(biāo)或任務(wù)所體現(xiàn)出來(lái)的綜合素質(zhì)。而能力的培養(yǎng)和提高與完成該項(xiàng)任務(wù)、目標(biāo)所積累的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)密切關(guān)系。據(jù)此，鑒定能力應(yīng)指在從事與該類型或性質(zhì)相同或類似的鑒定業(yè)務(wù)工作中，對(duì)相關(guān)專業(yè)所積累的知識(shí)、經(jīng)驗(yàn)的深度、廣度以及分析判斷能力。對(duì)于司法鑒定人的鑒定能力判斷或?qū)彶榉矫?，原則上可分為：（1）鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定能力要求；（2）鑒定人的專業(yè)鑒定能力要求；（3）鑒定人的法庭鑒定能力評(píng)價(jià)。

鑒定機(jī)構(gòu)的能力條件可以從這幾個(gè)方面考察：（1）執(zhí)業(yè)范圍。涉及醫(yī)療損害鑒定的內(nèi)容，鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)具有包括法醫(yī)臨床、法醫(yī)病理專業(yè)范圍的執(zhí)業(yè)資格。（2）鑒定專家。應(yīng)具有高年資中級(jí)職稱以上臨床醫(yī)學(xué)專家和法醫(yī)學(xué)專家不少于五人，每次鑒定活動(dòng)能夠組織不少于三人的專家開(kāi)展鑒定工作。（3）鑒定評(píng)價(jià)。具有接受和組織醫(yī)療損害鑒定工作的經(jīng)歷，機(jī)構(gòu)出具鑒定意見(jiàn)的專業(yè)性、公正性和時(shí)效性在年度評(píng)價(jià)時(shí)受到委托人例如法院或醫(yī)調(diào)委的肯定。

鑒定人的專業(yè)評(píng)價(jià)能力條件可以從這幾個(gè)方面考察：（1）專業(yè)背景。具有從醫(yī)學(xué)院校本科以上學(xué)歷畢業(yè)的醫(yī)學(xué)教育背景。（2）專業(yè)職稱。具有醫(yī)學(xué)和法醫(yī)學(xué)高級(jí)職稱，或具有5年以上中級(jí)職稱的高年資醫(yī)學(xué)或法醫(yī)學(xué)專業(yè)人員。（3）專業(yè)經(jīng)歷。接受過(guò)醫(yī)療損害或醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定的教育培訓(xùn)經(jīng)歷，從事醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定工作經(jīng)歷五年以上，參與鑒定案例達(dá)到當(dāng)?shù)貙I(yè)行業(yè)評(píng)定要求的相當(dāng)數(shù)量。（4）專業(yè)水平。熟知和掌握鑒定委托事項(xiàng)所涉及臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)范性管理文件，以及相關(guān)專業(yè)的臨床醫(yī)學(xué)理論和實(shí)際操作要求，能夠正確引用相應(yīng)臨床指南、共識(shí)和教科書(shū)開(kāi)展鑒定評(píng)價(jià)，對(duì)鑒定意見(jiàn)所提出的質(zhì)疑，能夠公開(kāi)出庭予以客觀、專業(yè)的解答，并獲得法庭質(zhì)證認(rèn)可。（5）鑒定品質(zhì)。鑒定文書(shū)在司法行政或法庭組織的同行評(píng)審中獲得肯定，符合客觀、公正、專業(yè)的要求，無(wú)違反回避要求，無(wú)鑒定交易的不良記錄，鑒定工作無(wú)司法行政有效投訴處罰和法院的否定性評(píng)價(jià)。因此，今后法院建立起對(duì)鑒定人鑒定文書(shū)爭(zhēng)議及質(zhì)量的專家審查制度，對(duì)鑒定能力評(píng)價(jià)具有重要的意義。

4.2.3 鑒定人法庭鑒定能力評(píng)價(jià)

鑒定人的法庭鑒定能力，是從法庭審判的要求，對(duì)鑒定人在所涉及的醫(yī)療專業(yè)問(wèn)題上除了具備足夠深度和廣度的專業(yè)認(rèn)識(shí)、鑒定經(jīng)驗(yàn)和甄別能力之外，還能夠直接面對(duì)同行，按照臨床醫(yī)學(xué)相關(guān)法律法規(guī)和臨床技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范，客觀、專業(yè)地評(píng)價(jià)涉及的專業(yè)爭(zhēng)議問(wèn)題，勇于履行出庭義務(wù)。目前流行一種觀點(diǎn)，即只有具有高級(jí)職稱的該專業(yè)領(lǐng)域的專家，才能承擔(dān)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的司法鑒定工作，即同行評(píng)議觀點(diǎn)。那么，同行評(píng)議能否等同于法庭鑒定能力呢？

同行評(píng)議又稱為同行評(píng)審、同行評(píng)價(jià)，是一種歷史悠久的科研成果評(píng)價(jià)機(jī)制，廣泛運(yùn)用于成果評(píng)價(jià)、職稱評(píng)審、項(xiàng)目資助、論文發(fā)表、機(jī)構(gòu)評(píng)估等領(lǐng)域，在遴選優(yōu)秀成果、優(yōu)化資源配置、把握科研方向等方面取得顯著效果。但隨著這種制度的開(kāi)展，該制度本身存在的缺陷越來(lái)越突出，評(píng)議結(jié)果和質(zhì)量也遭到學(xué)術(shù)界的質(zhì)疑。且同行評(píng)議之中存在的主觀因素、知識(shí)結(jié)構(gòu)、研究模式、馬太效應(yīng)、人際關(guān)系和利益關(guān)系，已經(jīng)成為影響同行評(píng)議聲譽(yù)的最重要因素。同行評(píng)議在程序上最重要的特點(diǎn)之一，是不公開(kāi)性評(píng)價(jià)；評(píng)議者具有居高臨下、決定被評(píng)定者命運(yùn)的關(guān)鍵影響能力或權(quán)利。其評(píng)價(jià)的內(nèi)容是先進(jìn)性、創(chuàng)新性、實(shí)用性和學(xué)科代表性；評(píng)價(jià)工作缺乏具體的標(biāo)準(zhǔn)，而在于評(píng)議人員自身的學(xué)術(shù)地位、學(xué)術(shù)水準(zhǔn)和學(xué)術(shù)理解。在選擇評(píng)議人員的方面，同行評(píng)價(jià)具有狹隘的排他性特征；即首先排除非同行人員介入評(píng)議，其次排除未到達(dá)“頂級(jí)”學(xué)術(shù)地位的同行；最后，排除未被納入“圈內(nèi)”的頂級(jí)學(xué)術(shù)專家。

法庭鑒定能力的評(píng)價(jià)，與同行評(píng)議的觀點(diǎn)具有相應(yīng)的區(qū)別。在專業(yè)上，除醫(yī)學(xué)各?？茖＜抑猓壳皣?guó)外對(duì)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的評(píng)價(jià)人員并不局限于同專業(yè)的醫(yī)學(xué)人員，律師、法官以及長(zhǎng)期從事該領(lǐng)域的保險(xiǎn)專業(yè)人員等均可成為鑒定人員。在鑒定內(nèi)容上，醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定并非評(píng)價(jià)該醫(yī)療行為的科技領(lǐng)先性、探索價(jià)值性和實(shí)務(wù)應(yīng)用性；而是對(duì)該醫(yī)療行為是否符合醫(yī)學(xué)法律規(guī)定、臨床診療指南、規(guī)范進(jìn)行合格性評(píng)價(jià)，鑒定實(shí)踐中更多和更為重要的是對(duì)診療行為最基本的基礎(chǔ)知識(shí)、基本操作和基本治療進(jìn)行評(píng)價(jià)。對(duì)鑒定評(píng)價(jià)的依據(jù)上，法庭鑒定能力需要能夠依據(jù)現(xiàn)有的臨床指定教科書(shū)、臨床醫(yī)學(xué)各專業(yè)委員會(huì)指定的指南、專家共識(shí)或建議等技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)衛(wèi)生行政部門(mén)所指定的規(guī)章制度進(jìn)行評(píng)價(jià)；而鑒定專家因所處不同醫(yī)療層面、醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及學(xué)術(shù)觀點(diǎn)、個(gè)人操作編好等因素影響，鑒定專家的經(jīng)驗(yàn)不能作為用于法庭的司法鑒定標(biāo)準(zhǔn)或依據(jù)。客觀地說(shuō)，專家的臨床經(jīng)歷和積累的經(jīng)驗(yàn)，在對(duì)評(píng)價(jià)醫(yī)療行為是否按照臨床技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施的準(zhǔn)確性、規(guī)范性方面可起到更具說(shuō)服力的作用。法庭鑒定能力最重要的一點(diǎn)，是要求評(píng)議專家具有勇氣公開(kāi)、客觀地評(píng)價(jià)醫(yī)療行為，指出評(píng)議病例之中存在的顯性過(guò)錯(cuò)（并非只有同行才能指出的過(guò)錯(cuò)）和隱形過(guò)錯(cuò)（唯有同行才能指出的過(guò)錯(cuò)）。即使專家具有高超的技術(shù)和豐富的經(jīng)驗(yàn)，但對(duì)委托案件中存在的專業(yè)上隱形醫(yī)療過(guò)錯(cuò)視而不見(jiàn)，而對(duì)專業(yè)顯性醫(yī)療過(guò)錯(cuò)進(jìn)行淡化性描述，顯然無(wú)法滿足審判的需要。最后，鑒定專家需要具有勇氣、直接面對(duì)同行履行鑒定人出庭義務(wù)，并在法庭上公開(kāi)出庭回答相應(yīng)的質(zhì)詢意見(jiàn)。而在醫(yī)療糾紛民事案件的法庭審理過(guò)程中，采用“隱蔽出庭”不但缺乏相應(yīng)的法律依據(jù)，而且也不符合民事案件庭審的法律要求。

4.3 鑒定意見(jiàn)中“原因力規(guī)則”學(xué)說(shuō)運(yùn)用的規(guī)定

最高法院醫(yī)療損害司法解釋之中對(duì)鑒定意見(jiàn)因果關(guān)系的表達(dá)采用了“原因力規(guī)則”學(xué)說(shuō)，這對(duì)于司法鑒定意見(jiàn)的規(guī)范性表述具有深刻的意義。在現(xiàn)有的司法審判和鑒定實(shí)務(wù)之中，不少鑒定人深受醫(yī)療事故技術(shù)鑒定評(píng)價(jià)責(zé)任程度的影響，采用“過(guò)錯(cuò)責(zé)任程度規(guī)則”學(xué)說(shuō)進(jìn)行表達(dá)，例如：醫(yī)院診療行為存在的過(guò)錯(cuò)具有（或承擔(dān)）主要（或同等、次要、輕微）責(zé)任等。這種“過(guò)錯(cuò)責(zé)任程度”學(xué)說(shuō)在最近國(guó)務(wù)院頒布的《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》之中，仍予以保留使用。但在新近的討論之中，已對(duì)這種“過(guò)錯(cuò)責(zé)任程度規(guī)則”學(xué)說(shuō)的運(yùn)用已經(jīng)提出了明確的異議。

這種過(guò)錯(cuò)責(zé)任程度的表述，在法院審判之中所帶來(lái)的不利影響有：（1）易發(fā)生“以鑒代審”情形。有些法官認(rèn)為醫(yī)療糾紛技術(shù)評(píng)價(jià)太過(guò)專業(yè)而無(wú)法了解或不想進(jìn)一步查明爭(zhēng)議的專業(yè)性問(wèn)題，只有基于該鑒定意見(jiàn)的表述不再對(duì)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)涉及的相應(yīng)法律責(zé)任問(wèn)題綜合審理，簡(jiǎn)單按照該類型的鑒定意見(jiàn)轉(zhuǎn)為案件的民事賠償責(zé)任。但也有一些法官認(rèn)為，這種表述替代法官的法律事實(shí)審判和法律因果關(guān)系判斷，對(duì)此而提出質(zhì)疑。（2）易被當(dāng)事人形成自身具有過(guò)錯(cuò)責(zé)任誤區(qū)。由于采用過(guò)錯(cuò)責(zé)任表述，患方對(duì)醫(yī)院未能承擔(dān)全部責(zé)任的病例，從另一個(gè)角度理解為未確定醫(yī)院過(guò)錯(cuò)程度的剩余部分，是否含義為患方應(yīng)承擔(dān)的過(guò)錯(cuò)責(zé)任。例如醫(yī)院承擔(dān)同等責(zé)任的鑒定意見(jiàn)之中，是否患者方也存在過(guò)錯(cuò)，且過(guò)錯(cuò)責(zé)任程度也為同等責(zé)任。也正是這種誤區(qū)理解，出現(xiàn)當(dāng)事人對(duì)審判或鑒定的反復(fù)投訴和申訴。

我國(guó)“原因力規(guī)則學(xué)說(shuō)”最早見(jiàn)于2001年最高法院頒布的司法解釋《關(guān)于審理觸電人身?yè)p害賠償案件若干問(wèn)題的解釋》。該司法解釋第二條規(guī)定：因高壓電引起的人身?yè)p害是由多個(gè)原因造成的，按照致害人的行為與損害結(jié)果之間的原因力確定各自的責(zé)任。致害人的行為是損害后果發(fā)生的主要原因，應(yīng)當(dāng)承擔(dān)主要責(zé)任；致害人的行為是損害后果發(fā)生的非主要原因，則承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任。2003年最高法院頒布的司法解釋《關(guān)于審理人身?yè)p害賠償案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》之中，再次提及原因力概念，從此原因力概念逐漸被學(xué)理界和司法實(shí)務(wù)界所接受并廣泛運(yùn)用。

所謂原因力，是指導(dǎo)致受害人同一損害后果的數(shù)個(gè)原因中，各個(gè)原因?qū)τ谠摀p害后果的發(fā)生或擴(kuò)大所發(fā)揮的作用力。從因果關(guān)系層面上，原因力是在事實(shí)因果關(guān)系中純粹從事實(shí)角度觀察和判斷行為人的行為在最終損害后果出現(xiàn)的發(fā)展過(guò)程的客觀聯(lián)系、作用程度，其本身并不包含法律價(jià)值的判斷。因此，原因力比較與過(guò)錯(cuò)比較存在區(qū)別。由于醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件之中，患者最終出現(xiàn)死亡或殘疾等損害后果，常為多因一果的情形，因此，筆者提出在鑒定評(píng)價(jià)之中從兩個(gè)方面對(duì)因果關(guān)系進(jìn)行說(shuō)明，并提請(qǐng)法庭進(jìn)行綜合審理確定醫(yī)院的民事過(guò)錯(cuò)責(zé)任程度和賠償比例的觀點(diǎn)，供參考。

第一，在專業(yè)技術(shù)評(píng)價(jià)層面上（或醫(yī)療事實(shí)因果關(guān)系層面上），對(duì)于醫(yī)院的醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為在因果關(guān)系原因力方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。需要在專業(yè)技術(shù)上考量的因素有：（1）患者自身在本次診治中所罹患疾病的特點(diǎn)和醫(yī)學(xué)上診治的困難性、復(fù)雜性；（2）患者自身原有基礎(chǔ)疾病、年齡等因素對(duì)于本次所罹患疾病的診治影響；（3）患者在收入被告醫(yī)院之前的臨床診治經(jīng)歷對(duì)其病情發(fā)展的影響；（4）患者的依從性，如拒絕配合必要的檢查和用藥等；（5）臨床診治或檢查的局限性、探索性；（6）醫(yī)院過(guò)錯(cuò)診治行為的影響性；（7）臨床醫(yī)學(xué)規(guī)范性書(shū)面告知和醫(yī)患雙方共擔(dān)診治風(fēng)險(xiǎn)的共識(shí)；（8）醫(yī)療機(jī)構(gòu)當(dāng)時(shí)、當(dāng)?shù)氐脑\療技術(shù)水準(zhǔn)。

第二，在法律事實(shí)評(píng)價(jià)的層面上（或醫(yī)療法律因果關(guān)系層面上），對(duì)于醫(yī)療過(guò)錯(cuò)評(píng)價(jià)需要法庭查明的客觀事實(shí)有：（1）對(duì)病歷記載相關(guān)內(nèi)容客觀性爭(zhēng)議的評(píng)價(jià)；（2）對(duì)知情告知客觀事實(shí)爭(zhēng)議的評(píng)價(jià)；（3）未告知尸體剖驗(yàn)醫(yī)學(xué)和法律意義爭(zhēng)議法律責(zé)任的確定；（4）未及時(shí)現(xiàn)場(chǎng)封存輸液等相關(guān)醫(yī)療器械對(duì)查明爭(zhēng)議事實(shí)法律責(zé)任的確定；（5）門(mén)診就醫(yī)不規(guī)范診治客觀事實(shí)對(duì)查明診療行為不利影響的評(píng)價(jià)；（6）本案相關(guān)錄音錄像資料涉及相關(guān)客觀事實(shí)的法庭審查，例如急救行為、及時(shí)性、相關(guān)設(shè)備故障等爭(zhēng)議綜合審查。

綜上，建議醫(yī)療損害鑒定工作中鑒定意見(jiàn)的規(guī)范表述應(yīng)為：鑒定人在技術(shù)層面上考量上述諸因素，就醫(yī)療過(guò)錯(cuò)行為與患者損害后果之間因果關(guān)系原因力建議評(píng)價(jià)為主要（同等、次要或輕微等）。并建議法院結(jié)合本案涉及相關(guān)爭(zhēng)議事實(shí)的法庭審理情況，在技術(shù)層面鑒定意見(jiàn)的基礎(chǔ)上綜合確定被告醫(yī)院的民事過(guò)錯(cuò)責(zé)任程度和賠償程度。

4.4 當(dāng)事人自行委托鑒定和鑒定意見(jiàn)的法庭審理特點(diǎn)

4.4.1 關(guān)于當(dāng)事人自行委托鑒定的影響

最高法院醫(yī)療損害司法解釋中最突出的亮點(diǎn)之一，在于對(duì)患方當(dāng)事人就醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的舉證責(zé)任能力做了相當(dāng)?shù)匾?guī)定，這些規(guī)定基本上均涉及技術(shù)鑒定的要求。即通過(guò)強(qiáng)化患方當(dāng)事人在科學(xué)鑒定方面的舉證能力，指導(dǎo)患方在醫(yī)療損害侵權(quán)責(zé)任糾紛案件中正確行使訴訟權(quán)利。例如除第四條規(guī)定當(dāng)事人在提起訴訟時(shí)可以向人民法院申請(qǐng)司法鑒定；第八條規(guī)定當(dāng)事人在法庭審理階段可以向法庭就專門(mén)性問(wèn)題提起司法鑒定申請(qǐng)；第十四條規(guī)定當(dāng)事人可以申請(qǐng)通知具有專門(mén)知識(shí)的人（專家輔助人）出庭幫助進(jìn)行對(duì)鑒定意見(jiàn)的質(zhì)證之外，第十五條規(guī)定明確當(dāng)事人自行委托醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定的權(quán)利和法庭審查要求。

當(dāng)事人自行委托的專門(mén)性技術(shù)鑒定是技術(shù)鑒定類型之一。根據(jù)我國(guó)訴訟和非訴訟審理或處理爭(zhēng)議性事件的科學(xué)技術(shù)特點(diǎn)以及鑒定權(quán)的法學(xué)特點(diǎn)，可以將科學(xué)鑒定分為當(dāng)事人自行委托技術(shù)鑒定、刑事技術(shù)鑒定、行政組織委托鑒定以及法院委托的司法鑒定[13]。

訴訟活動(dòng)中，當(dāng)事人自行委托鑒定系當(dāng)事人依據(jù)民事訴訟法、刑事訴訟法等法律規(guī)定的權(quán)利，就訴訟中涉及的專門(mén)性技術(shù)問(wèn)題自行委托相關(guān)專門(mén)鑒定機(jī)構(gòu)或具有專門(mén)知識(shí)的人，就其提供的鑒定材料基礎(chǔ)上所獲取的專門(mén)性鑒定意見(jiàn)書(shū)。當(dāng)事人自行鑒定在其他大陸法系國(guó)家之中早已存在，相對(duì)于法院委托的司法鑒定而言，大陸法系國(guó)家將當(dāng)事人自行委托鑒定稱為“私人鑒定”。而在英美法系國(guó)家，所謂專家證人和專家證言均屬于當(dāng)事人自行委托鑒定的法學(xué)范疇。在證據(jù)屬性上，當(dāng)事人自行委托鑒定所獲鑒定意見(jiàn)書(shū)屬于當(dāng)事人向法庭提交的一種特殊書(shū)證，并不能直接成為法庭意義上的證據(jù)之一 （鑒定意見(jiàn)）。該特殊書(shū)證在訴訟中通常作為立案、提起重審、申請(qǐng)?jiān)賹徱约爸匦妈b定的證據(jù)或理由之一。但是否能夠作為鑒定意見(jiàn)，或何種形式、何種程序上可以轉(zhuǎn)化為鑒定意見(jiàn)，既往的司法解釋之中并無(wú)明確規(guī)定。且在以往的法學(xué)理論和司法實(shí)踐中，我國(guó)鮮有對(duì)鑒定類型包括當(dāng)事人自行委托鑒定的法學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行研究，學(xué)術(shù)界或法庭對(duì)于當(dāng)事人委托自行鑒定的形式和證據(jù)作用，常持否定態(tài)度或不予認(rèn)可的態(tài)度。

本次最高法院的司法解釋之中，首次在司法理論和實(shí)踐上對(duì)當(dāng)事人自行委托鑒定的活動(dòng)給予了肯定，但并沒(méi)有對(duì)接受當(dāng)事人自行委托鑒定的機(jī)構(gòu)和人員做出要求。因此，從技術(shù)鑒定的屬性分析，不但獲得司法行政登記許可的司法鑒定機(jī)構(gòu)、司法鑒定人可以接受當(dāng)事人自行委托，醫(yī)學(xué)會(huì)組織、專業(yè)學(xué)術(shù)咨詢組織以及相應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員均可接受當(dāng)事人委托開(kāi)展鑒定活動(dòng)。對(duì)于其鑒定意見(jiàn)的證據(jù)效力和證明力，強(qiáng)調(diào)了兩種不同類型的當(dāng)事人自行委托鑒定的認(rèn)定要求：（1）一方當(dāng)事人自行委托鑒定人做出醫(yī)療損害鑒定意見(jiàn)，其他當(dāng)事人認(rèn)可的，可予采信；（2）當(dāng)事人共同委托鑒定人做出的醫(yī)療損害鑒定意見(jiàn)，一方當(dāng)事人不認(rèn)可的，應(yīng)當(dāng)提出明確的異議內(nèi)容和理由，經(jīng)審查，有證據(jù)足以證明異議成立的，對(duì)鑒定意見(jiàn)不予采信，異議不成立的，應(yīng)予采信。

既往司法審判實(shí)踐中，法庭多不采信一方當(dāng)事人自行委托的鑒定意見(jiàn)，主要原因在于法庭審理對(duì)于當(dāng)事人自行委托鑒定的鑒定客觀性、公正性和專業(yè)性具有明顯的質(zhì)疑，現(xiàn)實(shí)中也確實(shí)存在自行委托的鑒定意見(jiàn)往往對(duì)委托人（當(dāng)事人）更有利，影響鑒定意見(jiàn)的公信力。但本次最高法院司法解釋中對(duì)自行委托鑒定的規(guī)定，提示最高法院對(duì)于自行鑒定在訴前解決糾紛、促進(jìn)案件繁簡(jiǎn)分流、減輕當(dāng)事人負(fù)擔(dān)以及加快審判周期方面的作用，還是持較為肯定的作用。故法庭質(zhì)證中，若一方當(dāng)事人僅以系當(dāng)事人自行委托而非法院委托為由而提出異議即否定該自行委托鑒定意見(jiàn)的證明力，可能得不到法庭的支持。因此，在不認(rèn)可一方當(dāng)事人自行委托鑒定的案例之中，除對(duì)鑒定材料質(zhì)疑、鑒定人和鑒定機(jī)構(gòu)的專業(yè)水準(zhǔn)及法定資格質(zhì)疑、鑒定依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)和解讀質(zhì)疑之外，質(zhì)疑方當(dāng)事人也可以委托自行鑒定，在出現(xiàn)兩種不同意見(jiàn)的情形下，從而要求法院?jiǎn)?dòng)司法鑒定活動(dòng)。所以，對(duì)當(dāng)事人自行委托鑒定的司法解釋規(guī)定，必將深刻影響現(xiàn)有的法醫(yī)臨床學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)鑒定活動(dòng)。可以預(yù)計(jì)當(dāng)事人委托的自行鑒定案例將不可避免地增加。

同時(shí)，鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定人需要清醒地認(rèn)識(shí)到，當(dāng)事人自行委托鑒定存在巨大的民事法律風(fēng)險(xiǎn)。根據(jù)民事法律的規(guī)定，鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定人接受當(dāng)事人委托提供專業(yè)意見(jiàn)，屬于提供技術(shù)服務(wù)的合同行為，需要承擔(dān)民事上的專家契約責(zé)任，而非鑒定人的法律責(zé)任。

4.5 關(guān)于鑒定人出庭的規(guī)定

鑒定人出庭是目前刑事訴訟和民事訴訟之中最熱門(mén)的話題之一，其中一個(gè)具有“普遍認(rèn)識(shí)的觀點(diǎn)”是我國(guó)鑒定人出庭率低下，嚴(yán)重影響了法庭審理的質(zhì)量和效率。以致2012年新修改的《民事訴訟法》在立法規(guī)定上，忽視了鑒定人無(wú)法出庭的法律例外情形規(guī)定（而普通證人無(wú)法出庭的例外情形得到保護(hù)），在第七十八條罕見(jiàn)地做出出庭的硬性規(guī)定以及具有懲罰性質(zhì)的規(guī)定：當(dāng)事人對(duì)鑒定意見(jiàn)有異議或者人民法院認(rèn)為鑒定人有必要出庭的，鑒定人應(yīng)當(dāng)出庭作證。經(jīng)人民法院通知，鑒定人拒不出庭作證的，鑒定意見(jiàn)不得作為認(rèn)定事實(shí)的根據(jù)；支付鑒定費(fèi)用的當(dāng)事人可以要求返還鑒定費(fèi)用。

實(shí)際上鑒定人出庭率低的問(wèn)題有必要區(qū)別對(duì)待。就目前我國(guó)司法行政管理下的司法鑒定制度，“鑒定人出庭率低”的論點(diǎn)還有待商榷。出庭率應(yīng)以法院通知鑒定人出庭案例作為基數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)，而非以整個(gè)訴訟審理案件數(shù)作為基數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)。與2012年新修改的《民事訴訟法》第七十八條比較，最高法院醫(yī)療損害司法解釋在鑒定人出庭的規(guī)定上，參考了2012年新修改《民事訴訟法》第七十三條對(duì)證人出庭的規(guī)定，提出了更為理性和符合司法審判的要求。具體體現(xiàn)在于：

（1）出庭方式上的規(guī)定。最高法院醫(yī)療損害司法解釋之中，除按照《民事訴訟法》規(guī)定鑒定人需要親自到庭接受質(zhì)詢方式之外，還規(guī)定在法庭主持下若雙方當(dāng)事人同意，可以準(zhǔn)許采取以下方式：①書(shū)面說(shuō)明方式；②視聽(tīng)傳輸技術(shù)；③視聽(tīng)資料；④其他方式。

書(shū)面說(shuō)明方式上，司法實(shí)踐中有時(shí)可遇見(jiàn)當(dāng)事人對(duì)于書(shū)面說(shuō)明內(nèi)容提出質(zhì)疑，出現(xiàn)針對(duì)書(shū)面說(shuō)明反復(fù)提出質(zhì)詢、反復(fù)多次書(shū)信來(lái)往答疑的情形，且這種書(shū)面說(shuō)明方式似乎陷入了“文字性內(nèi)容爭(zhēng)議”的漩渦之中，越來(lái)越偏離或超越了鑒定文書(shū)中的分析說(shuō)明內(nèi)容。實(shí)踐之中，出現(xiàn)二次書(shū)面說(shuō)明之后，當(dāng)事人仍不罷休反復(fù)對(duì)書(shū)面說(shuō)明內(nèi)容字字質(zhì)疑時(shí)，建議及時(shí)中止再次書(shū)面解答質(zhì)疑內(nèi)容，可以提出以鑒定人出庭方式進(jìn)行解答。

視聽(tīng)傳輸技術(shù)系利用網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的基礎(chǔ)上，達(dá)到現(xiàn)場(chǎng)“可視”和“可聽(tīng)”同步傳送的圖像效果。視聽(tīng)傳輸技術(shù)在法庭中鑒定人的運(yùn)用，需要在同一屏幕之中可同時(shí)顯示法庭審判人員、當(dāng)事人雙方的圖像，以達(dá)到法庭直接言詞原則的要求。

而視聽(tīng)資料是指以錄音磁帶、錄像帶、電影膠片或電子計(jì)算機(jī)相關(guān)設(shè)備存儲(chǔ)的作為證明案件事實(shí)的音響、活動(dòng)影像和圖形等。在技術(shù)層面上，可以將視聽(tīng)資料分為三種類型：①視覺(jué)資料，即無(wú)聲影像資料，包括圖片、攝影膠卷、幻燈片、投影片、無(wú)聲錄像帶、無(wú)聲影片、無(wú)聲機(jī)讀件等；②聽(tīng)覺(jué)資料，即錄音資料，包括唱片、錄音帶等；③音像資料，包括電影片、電視片、錄音錄像片、聲像光盤(pán)等視聽(tīng)資料。因此，視聽(tīng)資料并不一定能達(dá)到現(xiàn)場(chǎng)“可視”和“可聽(tīng)”同步傳送的圖像效果，可以在法庭質(zhì)證之后通過(guò)電子介質(zhì)而轉(zhuǎn)送法院。因此，在證據(jù)屬性上容易引起爭(zhēng)議，也不易達(dá)到法庭直接言詞原則的要求。甚至還出現(xiàn)需要對(duì)視聽(tīng)資料進(jìn)行質(zhì)證和鑒定的例外情形。

其他方式在目前醫(yī)療損害技術(shù)鑒定的司法實(shí)踐中，出現(xiàn)鑒定人“隱蔽出庭”的地方法院規(guī)定。具體內(nèi)容為當(dāng)事人有下列情形的，經(jīng)鑒定人申請(qǐng)，人民法院可以對(duì)鑒定人采用隔離音頻質(zhì)證：①當(dāng)事人曾到鑒定組成員工作單位、鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行哄鬧、沖擊的；②當(dāng)事人曾對(duì)鑒定機(jī)構(gòu)工作人員、鑒定專家、對(duì)方當(dāng)事人侮辱、誹謗、誣陷、毆打或者打擊報(bào)復(fù)的；③其他保護(hù)鑒定人員人身安全必要的情形。就目前全國(guó)醫(yī)療損害技術(shù)鑒定的鑒定人出庭情形觀察，委托司法鑒定機(jī)構(gòu)進(jìn)行司法鑒定的案例還未有遭遇需要鑒定人“隱蔽出庭”的情形，而委托醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行技術(shù)鑒定的案例則遭遇鑒定人需要“隱蔽出庭”的情形。對(duì)此，鑒定體制上的問(wèn)題也需要反思。進(jìn)一步分析，鑒定人“隱蔽出庭”源于刑事案件之中某些特殊性質(zhì)的案例對(duì)鑒定人、證人的保護(hù)作用機(jī)制。且鑒定人“隱蔽出庭”的前提需要在“隱蔽鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定人”的前提下方具有實(shí)質(zhì)性保護(hù)作用。但民事案件之中的“隱蔽鑒定”和“隱蔽出庭”是否具有相應(yīng)的法理基礎(chǔ)和符合民事案件公正、公開(kāi)審判需要，確實(shí)是一個(gè)值得深思的問(wèn)題。

從《民事訴訟法》和最高法院醫(yī)療損害司法解釋的立法精神和法律原則上，民事案件的鑒定人以公開(kāi)方式出庭回答當(dāng)事人的質(zhì)詢意見(jiàn)，仍應(yīng)是主流方向。

（2）鑒定人不能出庭的正當(dāng)理由。最高法院醫(yī)療損害司法解釋最大特點(diǎn)之一，在于對(duì)2012年《民事訴訟法》鑒定人出庭的規(guī)定內(nèi)容進(jìn)行了法律彌補(bǔ)。2012年《民事訴訟法》第七十八條僅規(guī)定了鑒定人出庭的具體要求和相應(yīng)的法律后果。但對(duì)于鑒定人不能出庭的正當(dāng)理由并無(wú)明確規(guī)定；而普通證人出庭內(nèi)容之中具有不能出庭的幾種情形規(guī)定。

此次最高法院醫(yī)療損害司法解釋參考了2012年《民事訴訟法》第七十三條普通證人不能出庭的正當(dāng)理由，對(duì)鑒定人不能出庭的正當(dāng)理由做出了彌補(bǔ)性規(guī)定：①因健康原因不能出庭的；②因自然災(zāi)害等不可抗力不能出庭的；③其他有正當(dāng)理由不能出庭的。

實(shí)際上，“其他有正當(dāng)理由不能出庭”的情形，依據(jù)最高法院起草小組的說(shuō)明系鑒定人不能正當(dāng)出庭的兜底條款，以保持條文的開(kāi)放性，以應(yīng)對(duì)審判實(shí)踐中的復(fù)雜情況，增強(qiáng)適用上的靈活性。但對(duì)于“其他正當(dāng)理由”的情形并沒(méi)有具體說(shuō)明。

（3）當(dāng)事人無(wú)正當(dāng)理由拒不繳納出庭必要的交通等費(fèi)用。出庭接受質(zhì)詢作為鑒定人必須履行的法定義務(wù)，但也需要切實(shí)保障鑒定人按時(shí)出庭的經(jīng)濟(jì)權(quán)利。如何合法、有理有據(jù)地保護(hù)好鑒定人自身出庭經(jīng)濟(jì)權(quán)利，是鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定人需要思考的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。建議在案件受理過(guò)程中，鑒定機(jī)構(gòu)在《案件受理說(shuō)明函》之中首先向法院說(shuō)明清楚案件受理的相關(guān)事宜，其中包括切實(shí)保障將來(lái)鑒定人出庭所需要發(fā)生的具體相關(guān)費(fèi)用數(shù)額（商議方式提出），若未能按時(shí)交納鑒定人出庭相關(guān)費(fèi)用以致鑒定人不能按時(shí)出庭履行義務(wù)的相應(yīng)法律責(zé)任豁免等問(wèn)題；并要求法庭向雙方當(dāng)事人進(jìn)行說(shuō)明做好法庭記錄留存；在鑒定陳述會(huì)工作時(shí)，向雙方當(dāng)事人出示的《鑒定陳述會(huì)告知說(shuō)明》材料中，除告知本案鑒定人、鑒定材料以及委托事項(xiàng)、法律回避等內(nèi)容之外，須再次將鑒定人出庭相關(guān)費(fèi)用大致數(shù)額內(nèi)容和未繳納出庭相關(guān)費(fèi)用致鑒定人不能按時(shí)出庭的法律責(zé)任豁免問(wèn)題進(jìn)行說(shuō)明，并在雙方當(dāng)事人表示同意的基礎(chǔ)上予以簽字確認(rèn)留檔。

（4）鑒定人出庭時(shí)存在法庭外遭受人身攻擊面臨不法傷害或危險(xiǎn)情形。由于醫(yī)療損害司法鑒定的鑒定意見(jiàn)往往被法庭作為判決依據(jù)，當(dāng)事人對(duì)于鑒定意見(jiàn)的期望度過(guò)高或單方要求過(guò)高。在鑒定意見(jiàn)未滿足其愿望時(shí)，有時(shí)少數(shù)當(dāng)事人對(duì)鑒定人可能出現(xiàn)過(guò)激的威脅性言詞或傷害行為，鑒定人出庭時(shí)在法庭外的人身安全得不到有效保障。對(duì)此，若具有明確的當(dāng)事人威脅或傷害鑒定人的證據(jù) （例如錄像、錄音），鑒定人可以向法院提交上述證據(jù)并說(shuō)明不能出庭的理由。此種情形下，可以向法庭申請(qǐng)采用書(shū)面解答質(zhì)詢意見(jiàn)的方式。

4.6 鑒定人出庭和專家輔助人法庭對(duì)抗制度

最高法院在2002年頒布的《民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》司法解釋之中，首次規(guī)定了我國(guó)的專家輔助人（具有專門(mén)知識(shí)的人員）制度。該制度在司法實(shí)踐中逐步得到全面認(rèn)可，并在新修改的《民事訴訟法》和《刑事訴訟法》之中以明確的法條體現(xiàn)。

可以說(shuō)專家輔助人的制度設(shè)計(jì)，目的在于幫助當(dāng)事人提高和增強(qiáng)在法庭上對(duì)鑒定意見(jiàn)的質(zhì)證能力、專家對(duì)抗能力，對(duì)鑒定人出庭提出了更為嚴(yán)峻地挑戰(zhàn)。鑒定人難以在法庭上簡(jiǎn)單地重復(fù)鑒定文書(shū)內(nèi)容進(jìn)行解答，需要對(duì)鑒定涉及的專業(yè)理論和實(shí)踐要有更為深刻認(rèn)識(shí)和知識(shí)準(zhǔn)備。從現(xiàn)有的司法解釋和訴訟法規(guī)定分析，專家輔助人出庭較鑒定人享有更大、更多的法庭權(quán)利和便利。例如：

（1）在專家輔助人的資格判斷上缺乏明確的標(biāo)準(zhǔn)。最高法院醫(yī)療損害司法解釋第十四條規(guī)定，當(dāng)事人可以申請(qǐng)1～2名具有醫(yī)學(xué)專門(mén)知識(shí)的人出庭。但如何確定“醫(yī)學(xué)專門(mén)知識(shí)的人”沒(méi)有具有判斷標(biāo)準(zhǔn)。最高法院起草人員的解釋說(shuō)明中也提出，審判實(shí)務(wù)中對(duì)此也不宜做出統(tǒng)一明確的界定，在具體案件中可以按照醫(yī)療衛(wèi)生有關(guān)職稱評(píng)價(jià)規(guī)則或者行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷。但鑒定人具有嚴(yán)格的執(zhí)業(yè)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)范圍審查、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。即專家輔助人可以允許多學(xué)科之間的“跨界”評(píng)價(jià)，但鑒定人不允許多學(xué)科之間的“跨界”評(píng)價(jià)。

（2）專家輔助人提出意見(jiàn)范圍方面更為廣泛。根據(jù)醫(yī)療損害司法解釋的規(guī)定，專家輔助人發(fā)表意見(jiàn)的范圍包括但不限于鑒定意見(jiàn)，還可以就鑒定文書(shū)中涉及的某些專業(yè)問(wèn)題提出專家意見(jiàn)，例如有關(guān)診療過(guò)錯(cuò)鑒定的理論體系與標(biāo)準(zhǔn)，事實(shí)和法律因果關(guān)系的判斷、臨床指南、專家共識(shí)或建議以及教科書(shū)中所存在不同學(xué)術(shù)性爭(zhēng)議等疑難問(wèn)題；還可以針對(duì)鑒定文書(shū)中未涉及的其他專業(yè)問(wèn)題發(fā)表意見(jiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，形成超越鑒定人對(duì)案件專門(mén)性意見(jiàn)做出更為全面、更深層次評(píng)價(jià)的法庭質(zhì)證效果。而鑒定人僅能在鑒定文書(shū)的基礎(chǔ)上對(duì)鑒定意見(jiàn)進(jìn)行解答。

（3）專家輔助人在法庭上具有特殊的詢問(wèn)權(quán)。法庭上鑒定人出庭具有相當(dāng)?shù)谋粍?dòng)性，即屬于被動(dòng)接受當(dāng)事人所提出的質(zhì)詢意見(jiàn)，并常需在當(dāng)事人提問(wèn)所設(shè)定的范圍內(nèi)進(jìn)行回答。最高法院2002年頒布的《民事訴訟證據(jù)的若干規(guī)定》之中明確規(guī)定：具有專門(mén)知識(shí)的人員可以對(duì)鑒定人進(jìn)行詢問(wèn)；但至今為止的司法解釋和訴訟法之中，均未有規(guī)定鑒定人可以對(duì)專家輔助人進(jìn)行詢問(wèn)。這意味著對(duì)于專家輔助人發(fā)表的專業(yè)意見(jiàn)或詢問(wèn)，鑒定人無(wú)法予以主動(dòng)性提問(wèn)或予以觀點(diǎn)性說(shuō)明包括指出專家輔助人的概念性、專業(yè)性錯(cuò)誤。因此，無(wú)法真正體現(xiàn)出專家之間的法庭對(duì)抗性。

（4）專家輔助人在法庭上享有更為寬松的審查制度。由于在證據(jù)定位上，專家輔助人出庭所做出的陳述和提出的專業(yè)意見(jiàn)，屬于當(dāng)事人一方的陳述，其目的在于幫助當(dāng)事人一方進(jìn)行庭審活動(dòng)。因此，專家輔助人與鑒定人的要求不同，法庭并不強(qiáng)制要求專家輔助人適用有關(guān)鑒定人的資質(zhì)要求、程序規(guī)范以及回避制度。法庭出庭的實(shí)踐中，也經(jīng)常出現(xiàn)被告醫(yī)院并非邀請(qǐng)其他醫(yī)院的醫(yī)學(xué)專家作為專家輔助人出庭，而是向法庭申請(qǐng)?jiān)撫t(yī)院的其他醫(yī)學(xué)專家作為專家輔助人的情形。在法庭質(zhì)詢過(guò)程中，鑒定人可能面對(duì)被告醫(yī)院更為尖銳的對(duì)立情緒。

5 醫(yī)療損害鑒定制度對(duì)司法鑒定的影響

2018年8月31 日國(guó)務(wù)院頒布的 《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》，結(jié)合最高法院頒布的醫(yī)療糾紛司法解釋，可以明確對(duì)我國(guó)醫(yī)療糾紛案件非訴訟階段和訴訟階段的技術(shù)鑒定制度和鑒定活動(dòng)的開(kāi)展將產(chǎn)生巨大的影響。

5.1 確立訴前以協(xié)商和調(diào)解為主要形式的處理模式

《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》頒布的最大特色之一，是在保留《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的基礎(chǔ)上，專門(mén)制定出防范醫(yī)療糾紛的行政法規(guī)。該條例明確發(fā)生醫(yī)療糾紛醫(yī)患雙方可以通過(guò)以下途徑予以解決：（一）雙方自愿協(xié)商；（二）申請(qǐng)人民調(diào)解；（三）申請(qǐng)行政調(diào)解；（四）向人民法院提起訴訟。醫(yī)療事故的責(zé)任追究不再是衛(wèi)生行政部門(mén)處理醫(yī)患糾紛的主題。

在過(guò)去《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》制定過(guò)程中，當(dāng)時(shí)重點(diǎn)關(guān)注的是賠償問(wèn)題而非技術(shù)鑒定問(wèn)題，并且也提出《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》出臺(tái)之后，應(yīng)當(dāng)成為人民法院審理醫(yī)療糾紛民事案件的特別法范疇，統(tǒng)一按照該條例的賠償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)療損害民事賠償審判的觀點(diǎn)。為此，也有一些法學(xué)家提出《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》屬于人民法院審理醫(yī)療侵權(quán)責(zé)任糾紛案件的特別法的觀點(diǎn)，但最終最高人民法院沒(méi)有采納此觀點(diǎn)，也沒(méi)有按照預(yù)定的設(shè)想為《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》出臺(tái)司法解釋性文件。人民法院仍然采用統(tǒng)一的民事?lián)p害賠償標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行各類不同性質(zhì)和類型案件的審理工作，沒(méi)有建立起特殊的醫(yī)療損害民事賠償標(biāo)準(zhǔn)。

本次衛(wèi)生行政部門(mén)在制定《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》的過(guò)程之中，充分認(rèn)識(shí)到統(tǒng)一的民事?lián)p害賠償已成為不可更改的法律事實(shí)，在結(jié)合國(guó)內(nèi)外處理醫(yī)療糾紛的訴前解決機(jī)制和經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)著眼于糾紛的調(diào)解機(jī)制上，并引入司法鑒定機(jī)參與糾紛中技術(shù)鑒定工作中，以期增強(qiáng)訴前調(diào)解工作的公信力和成功率。

5.2 建立醫(yī)療損害鑒定制度，明確二元化鑒定制度的共存和逐步融合

本次衛(wèi)生行政部門(mén)在制定《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》的過(guò)程之中，立法關(guān)注的重點(diǎn)放在“調(diào)解”和“鑒定委托和鑒定機(jī)構(gòu)”兩大方面。明顯弱化醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的行政色彩，引用《侵權(quán)責(zé)任法》的“醫(yī)療損害”概念，強(qiáng)化在訴前開(kāi)展醫(yī)療損害鑒定的新制度，以期望能對(duì)醫(yī)療過(guò)錯(cuò)的技術(shù)鑒定體系在訴前的行政化處理階段，逐步融合和統(tǒng)一，最終建立起我國(guó)的一元化鑒定體制。

與《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》之中規(guī)定“醫(yī)療事故”的概念以及確定“醫(yī)療事故技術(shù)鑒定”應(yīng)當(dāng)由醫(yī)學(xué)會(huì)組織的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定小組實(shí)施的鑒定制度要求不同，《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》之中明確引用民事訴訟法律概念“醫(yī)療損害鑒定”參與訴前的人民調(diào)解工作環(huán)節(jié)之中；特別是在行政法規(guī)上明確，醫(yī)療損害鑒定機(jī)構(gòu)為醫(yī)學(xué)會(huì)或司法鑒定機(jī)構(gòu)。在立法上首次明確我國(guó)醫(yī)療糾紛技術(shù)鑒定二元化制度的合法性和合理性，終結(jié)了醫(yī)療糾紛技術(shù)鑒定究竟委托誰(shuí)的爭(zhēng)議?？梢悦鞔_，《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》對(duì)司法鑒定機(jī)構(gòu)參與衛(wèi)生行政主持下的訴前醫(yī)療損害鑒定工作的規(guī)定，無(wú)疑對(duì)民事訴訟活動(dòng)中委托司法鑒定機(jī)構(gòu)開(kāi)展醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定起到了積極肯定的作用。

但也要指出，司法鑒定機(jī)構(gòu)在參與訴前衛(wèi)生行政主持下的人民調(diào)解工作活動(dòng)中，應(yīng)當(dāng)遵循行政法規(guī)和相關(guān)行政規(guī)章制度、司法鑒定程序和技術(shù)要求。例如應(yīng)當(dāng)由鑒定事項(xiàng)所涉專業(yè)的臨床醫(yī)學(xué)、法醫(yī)學(xué)等專業(yè)人員進(jìn)行鑒定；醫(yī)學(xué)會(huì)或者司法鑒定機(jī)構(gòu)沒(méi)有相關(guān)專業(yè)人員的，應(yīng)當(dāng)從該條例第三十五條規(guī)定的專家?guī)熘谐槿∠嚓P(guān)專業(yè)專家進(jìn)行鑒定等。這些技術(shù)鑒定程序?qū)τ谒痉ㄨb定機(jī)構(gòu)而言，存在鑒定活動(dòng)的操作局限性或困難性。對(duì)此，今后如何與醫(yī)學(xué)會(huì)組織共同合作，幫助協(xié)調(diào)專家?guī)鞂＜业某槿『蛥⑴c鑒定工作是面臨的重要問(wèn)題。

需要注意的是，衛(wèi)生行政主持下的訴前醫(yī)療損害鑒定與訴訟中法院委托的司法鑒定，在鑒定人制度上存在明顯的差別。從鑒定活動(dòng)的技術(shù)屬性上，鑒定機(jī)構(gòu)組織相應(yīng)專家開(kāi)展鑒定工作沒(méi)有任何爭(zhēng)議。而在程序上，組織專家開(kāi)展鑒定活動(dòng)屬于醫(yī)療事故技術(shù)鑒定一貫的工作特點(diǎn)，也是行政鑒定工作的特點(diǎn)；同樣訴前適用于調(diào)解程序的醫(yī)療損害鑒定也具有這種特點(diǎn)。但對(duì)于法院審判和司法鑒定而言，不是鑒定機(jī)構(gòu)組織相應(yīng)專家開(kāi)展鑒定工作，而是選擇和確定鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定人開(kāi)展鑒定工作。也即，法院審判中的司法鑒定采取的是“法定執(zhí)業(yè)鑒定人資格制度”，而衛(wèi)生行政處理事件中的技術(shù)鑒定采取的是“臨時(shí)組織專家非固定執(zhí)業(yè)制度”。這種鑒定人制度上的差異，也是導(dǎo)致二元化鑒定制度的根本原因之一。

5.3 司法鑒定機(jī)構(gòu)和鑒定人參與醫(yī)療損害鑒定工作需要規(guī)范性評(píng)價(jià)體系

《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》第三十四條規(guī)定醫(yī)療損害鑒定的具體管理辦法由國(guó)務(wù)院衛(wèi)生、司法行政部門(mén)共同制定，這意味著司法鑒定機(jī)構(gòu)參與訴前醫(yī)療損害鑒定工作并非是隨意化委托狀態(tài)，同樣存在對(duì)司法鑒定機(jī)構(gòu)的鑒定能力存在評(píng)價(jià)和建立委托名冊(cè)管理的機(jī)制。由于缺乏設(shè)立行政審查和許可制度的上位法依據(jù)，除醫(yī)患雙方協(xié)商一致同意共同委托的司法鑒定機(jī)構(gòu)之外，依靠自愿申請(qǐng)、行業(yè)或協(xié)會(huì)推薦的模式，將符合條件的司法鑒定機(jī)構(gòu)納入醫(yī)療損害鑒定備選名冊(cè)之中，將是可行的方法。這種方法也是訴訟中人民法院對(duì)外委托司法鑒定時(shí)，遴選鑒定機(jī)構(gòu)的常規(guī)方法。

在鑒定人的能力和資質(zhì)的確定上，并非具備高級(jí)職稱的人員才能從事或才有法定鑒定資格?？梢哉f(shuō)，無(wú)論是臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域還是司法鑒定領(lǐng)域，高年資的中級(jí)職稱人員，均是無(wú)可非議的專家。他們非常熟知現(xiàn)有法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，一直在技術(shù)工作的第一線，接觸、從事和解決大量的技術(shù)問(wèn)題。尤其是具有我國(guó)特色業(yè)已建立起的司法鑒定領(lǐng)域，高年資中級(jí)職稱的司法鑒定人，不但是司法行政培養(yǎng)出的重要技術(shù)隊(duì)伍和力量，也是豐富經(jīng)驗(yàn)和知識(shí)的專家隊(duì)伍。因此，在專家的界定上不能限于副高職稱以上，還應(yīng)包括高年資中級(jí)職稱的臨床醫(yī)師和司法鑒定人。

對(duì)于鑒定人在專業(yè)上的能力評(píng)價(jià)，最恰當(dāng)?shù)膽?yīng)該是法院、行業(yè)協(xié)會(huì)的評(píng)價(jià)體系而非行政部門(mén)組織的專家資格評(píng)審委員會(huì)。我們應(yīng)該建立起法院評(píng)價(jià)體系，對(duì)每年向法院提供醫(yī)療損害鑒定意見(jiàn)的機(jī)構(gòu)和專家進(jìn)行評(píng)議；對(duì)鑒定意見(jiàn)爭(zhēng)議大、醫(yī)患雙方對(duì)鑒定能力而非專家能力提出質(zhì)疑的案件進(jìn)行專門(mén)評(píng)審。并根據(jù)評(píng)議結(jié)果向司法行政或衛(wèi)生行政發(fā)出司法建議函，建立起將不能客觀、專業(yè)提供鑒定意見(jiàn)的“高級(jí)專家”和/或“鑒定人”剔除司法鑒定人的隊(duì)伍，或進(jìn)行重新培訓(xùn)考核合格后上崗的制度。

6 結(jié)語(yǔ)

我國(guó)醫(yī)療糾紛技術(shù)鑒定的制度經(jīng)歷過(guò)法醫(yī)學(xué)為主體醫(yī)療過(guò)失鑒定制度、醫(yī)學(xué)會(huì)為主體的醫(yī)療事故技術(shù)鑒定制度、醫(yī)學(xué)會(huì)和司法鑒定機(jī)構(gòu)二元共存的技術(shù)鑒定制度。在這種鑒定制度的發(fā)展和演變深受我國(guó)政治環(huán)境、法律環(huán)境以及法醫(yī)學(xué)教育和人才培養(yǎng)方式改變的影響，也引起各界學(xué)者和人士的爭(zhēng)議和討論；但最終我國(guó)新近相繼頒布的最高法院醫(yī)療損害司法解釋和國(guó)務(wù)院頒布的行政法規(guī)《醫(yī)療糾紛預(yù)防和處理?xiàng)l例》，對(duì)于現(xiàn)有的二元化體制予以了法律上的認(rèn)可，肯定了司法鑒定機(jī)構(gòu)在醫(yī)療損害鑒定中的地位和作用。今后在衛(wèi)生行政主導(dǎo)的訴前調(diào)解環(huán)節(jié)、訴訟中人民法院審判環(huán)節(jié)中，司法鑒定機(jī)構(gòu)和司法鑒定人將越來(lái)越多地承擔(dān)法律責(zé)任，但也面臨越來(lái)越嚴(yán)峻的法律和專業(yè)方面的挑戰(zhàn)以及社會(huì)矛盾的風(fēng)險(xiǎn)。我們也應(yīng)清醒地認(rèn)識(shí)到，雖然以法醫(yī)學(xué)人才為主體的司法鑒定制度在醫(yī)療過(guò)錯(cuò)鑒定中逐漸被社會(huì)、審判以及立法認(rèn)可，但如何以根本上改變社會(huì)各界對(duì)法醫(yī)學(xué)專業(yè)的歧視性認(rèn)識(shí)，提高法醫(yī)學(xué)人才在醫(yī)學(xué)專業(yè)之中包括臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的認(rèn)可和地位，需要我們對(duì)現(xiàn)有法醫(yī)學(xué)人才的教育和培養(yǎng)模式、制度進(jìn)行深刻的反思。