巨大前縱隔腫瘤手術(shù)應(yīng)用改良半蛤殼式切口的療效及安全性評(píng)估

李冠燃+方原+汪洋+張慶華

【摘要】 目的：評(píng)估改良半蛤殼式切口治療巨大前縱隔腫瘤中的臨床療效及安全性。方法：選取2011年

1月-2016年12月采用改良半蛤殼式切口治療巨大前縱隔腫瘤患者26例，于患側(cè)的第3或第4肋間的鎖骨中線處至對(duì)側(cè)胸骨旁線處做一橫斷胸骨的切口，行前縱隔腫瘤根治術(shù)或姑息性減瘤術(shù)，術(shù)畢胸骨以細(xì)鋼絲給予單純的縫合固定，并對(duì)患者進(jìn)行隨訪。結(jié)果：26例患者中行腫瘤根治切除術(shù)16例，腫瘤大小10.8 cm×8.3 cm～17.2 cm×9.0 cm；行姑息性減瘤術(shù)10例，腫瘤大小11.6 cm×7.9 cm～21.0 cm×9.0 cm；

因腫瘤周圍的組織受累術(shù)中行擴(kuò)大切除術(shù)者15例。全組無(wú)發(fā)生圍手術(shù)期及手術(shù)相關(guān)的死亡患者，僅1例胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力患者在術(shù)后發(fā)生一過(guò)性的肌無(wú)力危象，其余均未發(fā)生嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥。隨訪6～62個(gè)月，良性患者的術(shù)后生存時(shí)間為11～62個(gè)月，而惡性患者的術(shù)后生存時(shí)間為6～55個(gè)月。結(jié)論：改良半蛤殼式的手術(shù)切口治療巨大前縱隔腫瘤其操作簡(jiǎn)單快捷，對(duì)前縱隔的結(jié)構(gòu)顯露良好，且術(shù)后并發(fā)癥少，治療結(jié)果安全有效，可在基層進(jìn)行推廣。

【關(guān)鍵詞】 巨大縱隔腫瘤； 改良術(shù)式； 半蛤殼式切口

Evaluation of Efficacy and Safety of Modified Hemi-clamshell Approach for Giant Anterior Mediastinal Tumor/LI Guanran，F(xiàn)ANG Yuan，WANG Yang，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（01）：106-109

【Abstract】 Objective：To evaluate the clinical efficacy and safety of modified Hemi-clamshell Approach in treatment of giant anterior mediastinal tumors.Method：26 patients with giant anterior mediastinal tumors were treated with modified Hemi-clamshell Approach from January 2011 to December 2016 were selected.The midclavicular line in a side of the third or fourth intercostal to the contralateral parasternal line at a median sternotomy incision，anterior mediastinal tumor resection or palliative cytoreductive surgery，at the end of the operation，the simple suture of the sternum was given with fine wire，and follow-up on patients.Result：16 cases of radical resection of tumor were performed in 26 patients，the size of the tumor was 0.8 cm×8.3 cm-17.2 cm×9.0 cm，10 cases of palliative reduction of tumor，the size of the tumor was 11.6 cm×7.9 cm-21.0 cm×9.0 cm，15 cases of enlarged excision were performed in the operation of tissue involvement around the tumor.No perioperative and operative related death occurred in the whole group.Only 1 patient with thymoma and myasthenia gravis had an excessive myasthenia crisis after operation，and no serious surgical complications were found in other patients.After 6-62 months of follow-up，the survival time of the benign patients was 11-62 months，and the postoperative survival time of the malignant patients was 6-55 months.Conclusion：Modified Hemi-clamshell approach for the treatment of giant anterior mediastinal tumors is simple and quick，the structure of the anterior mediastinum is well revealed，the postoperative complications are few，the treatment results are safe and effective，and can be popularized at the grass-roots level.

【Key words】 Mediastinal tumor； Modified surgery； Hemi-clamshell incisionendprint

First-authors address：Dalian Central Hospital，Dalian 116033，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.01.029

縱隔腫瘤的手術(shù)切口主要包括正中切開(kāi)胸骨切口、前外側(cè)開(kāi)胸切口以及部分切開(kāi)胸骨的半蛤殼式切口等，這些手術(shù)切口均有各自的優(yōu)缺點(diǎn)[1-3]。本研究將以往縱行切開(kāi)胸骨的半蛤殼式切口改良為橫行對(duì)胸骨進(jìn)行切斷，應(yīng)用于巨大前縱隔腫瘤患者26例，取得了不錯(cuò)的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月-2016年12月大連市中心醫(yī)院收治的巨大前縱隔腫瘤的患者26例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲；縱隔腫瘤直徑>10 cm或胸部側(cè)位X線片示腫瘤占據(jù)>1個(gè)縱隔分區(qū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肝腎功能障礙、惡性腫瘤、其他疾病致無(wú)法耐受手術(shù)的患者。其中男19例，女7例；年齡19～74歲；術(shù)前均經(jīng)胸部增強(qiáng)CT檢查確診，腫瘤大小10.8 cm×8.3 cm～21.0 cm×9.0 cm；腫瘤向左側(cè)胸腔突出12例，腫瘤向右側(cè)胸腔突出11例，同時(shí)突向雙側(cè)胸腔3例?；颊呒凹覍倬鶎?duì)本研究知情并簽署同意書，且本研究已經(jīng)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法 患者均在全身麻醉下施行雙腔的氣管插管，取仰臥位且患側(cè)的背部放一墊枕以使胸廓展開(kāi)，同時(shí)傾斜于健側(cè)約15°。以腫瘤位置選擇患側(cè)的第3或第4肋間做一橫形切口，自患側(cè)的鎖骨中線處直至健側(cè)的胸骨旁（女性患者選擇于乳房下緣處做一弧形切口，向上翻起乳腺組織，再沿預(yù)定肋間進(jìn)行切開(kāi)），需切斷患側(cè)的乳內(nèi)動(dòng)脈，同時(shí)需保護(hù)對(duì)側(cè)的乳內(nèi)動(dòng)脈，橫行鋸斷胸骨后放置開(kāi)胸器；如手術(shù)野需擴(kuò)大，則可向上切斷患側(cè)的第3或第4肋軟骨。按常規(guī)手術(shù)方法進(jìn)行前縱隔腫瘤的手術(shù)切除[4]。如腫瘤情況允許應(yīng)盡量施行根治性切除術(shù)并將縱隔內(nèi)所有的脂肪組織給予清除。如果腫瘤已侵犯到肺組織，應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況對(duì)受侵的肺組織進(jìn)行肺葉楔形切除術(shù)或解剖性切除術(shù)。如果腫瘤侵犯至心包，應(yīng)根據(jù)需要將部分或全部的心包前壁以及側(cè)壁給予切除，術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)好膈神經(jīng)。如果腫瘤侵犯至一側(cè)的無(wú)名靜脈，在受侵血管充分顯露后需根據(jù)實(shí)際切除血管的側(cè)壁或雙側(cè)結(jié)扎受侵段的血管隨腫瘤一起切除；如果腫瘤侵犯至上腔靜脈，應(yīng)根據(jù)其受侵的程度切除上腔靜脈的側(cè)壁甚至施行置換術(shù)；如果腫瘤無(wú)法施行根治性切除術(shù)，因前縱隔腫瘤具有病理的特殊性，可考慮盡可能施行姑息性減瘤術(shù)以緩解臨床癥狀，也可給后期的放化療創(chuàng)造條件以改善患者的療效。手術(shù)完成時(shí)在術(shù)側(cè)腋中線的最低處放置一閉式胸腔引流管，胸骨用細(xì)鋼絲貫穿縫合2針以加強(qiáng)固定，再用可吸收線拉攏縫合上下的肋骨，最后逐層常規(guī)施行關(guān)胸。

1.3 隨訪 對(duì)患者均進(jìn)行門診隨訪，術(shù)后1年內(nèi)，每3個(gè)月進(jìn)行一次胸部的CT復(fù)查，以后每6個(gè)月進(jìn)行一次胸部CT復(fù)查；惡性腫瘤患者每年需進(jìn)行一次顱MRI及全身骨掃描等檢查；對(duì)于超過(guò)1個(gè)月未進(jìn)行門診隨訪的患者，需進(jìn)行電話隨訪以掌握其病情的變化。

2 結(jié)果

患者手術(shù)過(guò)程均順利，無(wú)發(fā)生圍手術(shù)期及手術(shù)相關(guān)的死亡患者，僅1例胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力患者在術(shù)后發(fā)生一過(guò)性的肌無(wú)力危象，其余均未發(fā)生嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥。經(jīng)第3肋間切口完成手術(shù)17例，經(jīng)第4肋間切口完成9例。成功實(shí)施腫瘤根治切除術(shù)以及縱隔的脂肪組織清掃術(shù)患者16例，腫瘤大小10.8 cm×8.3 cm～7.2 cm×9.0 cm，手術(shù)時(shí)間125～420 min，術(shù)中出血量155～2400 mL，術(shù)后留置引流管時(shí)間4～13 d，術(shù)后住院時(shí)間6～15 d；接受姑息性減瘤術(shù)患者10例，腫瘤大小11.6 cm×

7.9 cm～21.0 cm×9.0 cm，手術(shù)時(shí)間220～380 min，術(shù)中出血量320～4450 mL，術(shù)后留置引流管時(shí)間3～11 d，術(shù)后住院時(shí)間5～23 d；26例患者中因腫瘤周圍的組織受累術(shù)中行擴(kuò)大切除術(shù)者15例。術(shù)后病理診斷胸腺瘤9例，胸腺鱗癌7例，畸胎瘤3例，惡性淋巴瘤2例，精原細(xì)胞瘤、畸胎瘤伴絨毛膜細(xì)胞癌、混合型生殖細(xì)胞瘤、胚胎性橫紋肌肉瘤、硬化性血管瘤各1例?；颊攉@隨訪6～62個(gè)月，末次隨訪時(shí)間為2017年7月。截止到末次隨訪時(shí)，1例良性腫瘤（硬化性血管瘤者）患者于術(shù)后11個(gè)月時(shí)死亡；2例惡性腫瘤（胸腺鱗癌、胚胎性橫紋肌肉瘤）行姑息性減瘤術(shù)者分別于術(shù)后6、15個(gè)月時(shí)死亡；另1例惡性腫瘤（胸腺鱗癌）行根治性切除術(shù)者于術(shù)后55個(gè)月時(shí)死亡；其他患者均健在。

3 討論

巨大的縱隔腫瘤是指直徑>10 cm或在胸部側(cè)位X線片示占據(jù)>1個(gè)縱隔分區(qū)的縱隔腫瘤[5]。巨大的縱隔腫瘤會(huì)壓迫并累及食管、氣管以及肺組織，甚至縱隔的大血管及神經(jīng)均可受到侵犯，導(dǎo)致上腔靜脈綜合征等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。一旦患者出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀則會(huì)嚴(yán)重地影響患者的生活質(zhì)量及預(yù)期壽命，手術(shù)切除腫瘤對(duì)短期內(nèi)的癥狀緩解以及延長(zhǎng)生命是最理想的手段[6]。然而因縱隔的結(jié)構(gòu)很復(fù)雜，大血管及周圍臟器較多，大多數(shù)的巨大縱隔腫瘤當(dāng)出現(xiàn)癥狀時(shí)已明顯外侵，受侵的部位常見(jiàn)于膈神經(jīng)、心包、相鄰的肺組織、上腔靜脈、無(wú)名靜脈甚至鎖骨下動(dòng)脈等[7-8]。本研究中良惡性腫瘤均出現(xiàn)外侵，其中同時(shí)突向雙側(cè)胸腔患者3例。此類患者術(shù)中充分暴露其手術(shù)野至關(guān)重要，尤其當(dāng)存在鎖骨下動(dòng)脈及無(wú)名靜脈等胸頂部的臟器受侵情況，術(shù)中需暴露胸頂部至膈肌上的整個(gè)胸腔以及縱隔區(qū)域，如需行無(wú)名靜脈等大血管的置換術(shù)時(shí)，還要橫向暴露待置換血管走行的全長(zhǎng)。因此能否安全快速速切除腫瘤同時(shí)改善患者的預(yù)后，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)切口就視為其一個(gè)重要的保障[9-11]。縱隔腫瘤的手術(shù)切口都有著各自的優(yōu)點(diǎn)及不足，比如前外側(cè)的開(kāi)胸切口雖損傷小且美觀，但其上縱隔的顯露較差，如有特殊情況的出現(xiàn)不易及時(shí)處理；正中切開(kāi)胸骨切口其手術(shù)野清晰，術(shù)者能從容應(yīng)對(duì)術(shù)中可能出現(xiàn)的各種意外，甚至可進(jìn)行體外循環(huán)等措施，但對(duì)術(shù)側(cè)的胸腔及肺門結(jié)構(gòu)的顯露仍欠缺，同時(shí)操作復(fù)雜、器械要求高，對(duì)患者的損傷較大，如進(jìn)行二次手術(shù)則有困難，且胸骨并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯增高[12-13]。傳統(tǒng)的半蛤殼式切口是結(jié)合了上述兩種切口的原理，雖然對(duì)患側(cè)胸腔及胸頂部的顯露明顯改善，但同時(shí)其缺點(diǎn)及創(chuàng)傷也一定程度的疊加[14-16]。因此，本研究積極地改進(jìn)了巨大前縱隔腫瘤的手術(shù)切口，將傳統(tǒng)半蛤殼式切口中部分胸骨正中的切開(kāi)改良為單純橫行切斷胸骨，并完成巨大前縱隔腫瘤手術(shù)26例，其臨床效果比較理想。endprint

本改良切口的制作過(guò)程簡(jiǎn)便且快捷，用鋼絲鋸僅需10 s左右即可橫行切斷胸骨，同時(shí)橫斷的胸骨也使切口順應(yīng)性大大增加，方便撐開(kāi)切口使術(shù)野顯露增大。術(shù)中的暴露范圍下至膈肌上，上至甲狀腺的下極，同時(shí)無(wú)名血管以及全長(zhǎng)的鎖骨下血管也能充分顯露，也方便顯露患側(cè)的胸腔和肺門的結(jié)構(gòu)。術(shù)者在術(shù)中均能直視縱隔和肺門內(nèi)的各個(gè)臟器，手術(shù)操作易控制，同時(shí)方便采用如體外循環(huán)等的應(yīng)急措施。本研究結(jié)果顯示，26例患者均順利完成手術(shù)，無(wú)發(fā)生圍手術(shù)期及手術(shù)相關(guān)的死亡患者，經(jīng)第3肋間切口完成手術(shù)17例，經(jīng)第4肋間切口完成9例。成功實(shí)施腫瘤根治切除術(shù)以及縱隔的脂肪組織清掃術(shù)患者16例（61.5%），清掃縱隔組織的范圍上可至甲狀腺的下極，下可至心膈角處，術(shù)中的顯露均無(wú)困難，其中腫瘤大小10.8 cm×8.3 cm～7.2 cm×9.0 cm；手術(shù)時(shí)間125～

420 min，術(shù)中出血量155～2 400 mL，術(shù)后留置引流管時(shí)間4～13 d，術(shù)后住院時(shí)間6～15 d。雖然接受姑息性減瘤術(shù)患者為10例（38.5%），但也充分解除腫瘤對(duì)縱隔周圍臟器的壓迫及侵犯，使患者癥狀得到及時(shí)緩解，腫瘤大小11.6 cm×7.9 cm～21.0 cm×

9.0 cm；手術(shù)時(shí)間220～380 min，術(shù)中出血量320～4 450 mL，術(shù)后留置引流管時(shí)間3～11 d，術(shù)后住院時(shí)間5～23 d，其中1例胸腺鱗癌患者行姑息性切除術(shù)預(yù)期的預(yù)后最差，雖然術(shù)后生存時(shí)間最短但亦達(dá)6個(gè)月，患者預(yù)期的壽命也有效延長(zhǎng)，證明通過(guò)該改良切口施行巨大前縱隔腫瘤的切除術(shù)是充分可行且有效的。且本研究中的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后引流管的留置時(shí)間及住院時(shí)間等指標(biāo)均與文獻(xiàn)[17-18]相類似。本研究中僅1例胸腺瘤合并重癥肌無(wú)力患者在術(shù)后發(fā)生一過(guò)性的肌無(wú)力危象，其余均未發(fā)生嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥，這也證實(shí)了通過(guò)該改良切口在充分顯露縱隔及重要臟器前提下，切除巨大前縱隔腫瘤的術(shù)式是安全且可行的，即使在術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤的侵犯范圍超過(guò)了術(shù)前預(yù)期，亦可方便地切斷一側(cè)切口上方的肋軟骨使顯露范圍增加，本組中有11例患者切斷了一側(cè)肋軟骨，但無(wú)一例更改切口或需額外延長(zhǎng)切口。

因此與傳統(tǒng)手術(shù)切口比較該改良切口還有其他的優(yōu)點(diǎn)：（1）手術(shù)器械的要求低，尤其是針對(duì)二次手術(shù)患者，擺動(dòng)鋸不需要，在基層醫(yī)院適合開(kāi)展；（2）正中切開(kāi)胸骨術(shù)后發(fā)生胸骨不愈合及胸骨感染是比較嚴(yán)重的并發(fā)癥，采用該改良切口可避免此并發(fā)癥發(fā)生，且兩側(cè)肋骨經(jīng)妥善固定后，固定胸骨更安全簡(jiǎn)單，僅用細(xì)鋼絲進(jìn)行貫穿縫合（2針）即可[19-20]；（3）該切口為沿著皮膚紋理切口，術(shù)后瘢痕較小，女性患者更可隱藏在乳房下，美觀效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的正中切開(kāi)胸骨的切口[21]。

綜上所述，改良半蛤殼式切口比較適用于巨大前縱隔腫瘤患者，其操作簡(jiǎn)單快捷，對(duì)前縱隔的結(jié)構(gòu)顯露良好，且術(shù)后并發(fā)癥少，治療結(jié)果安全有效，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2017-09-25） （本文編輯：董悅）endprint