共建共享“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”新生態(tài)

本刊記者 張菀航

“互聯(lián)網(wǎng)+”的內(nèi)涵和外延，仍將不斷更新與再定義。

4月28日，國務(wù)院辦公廳正式印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》（以下簡稱《意見》）?；ヂ?lián)網(wǎng)創(chuàng)新與醫(yī)療健康業(yè)態(tài)的共贏，被寄予厚望。

打開APP預(yù)約醫(yī)生面對面視頻問診，人工智能輔助醫(yī)學(xué)影像診斷，可穿戴設(shè)備深入健康管理的各個細(xì)節(jié)……未來的醫(yī)療服務(wù)場景，還會有更多可能性。

探路：觀望與堅守

從信息聚合、用戶掛號、輕問診，到輔助診斷、處方藥品、醫(yī)保支付，互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療行業(yè)的融合探索逐漸從邊緣走進(jìn)相對核心環(huán)節(jié)。

“在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療領(lǐng)域，實踐是走在政策前面的，早在2014、2015年就涌現(xiàn)出了大批量互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的市場實踐主體?！眹野l(fā)改委社會所社會事業(yè)研究室副主任李璐對《中國發(fā)展觀察》說。

“且在更早之前，即上世紀(jì)80年代，我國遠(yuǎn)程醫(yī)療起步發(fā)展，隨后相繼下發(fā)多個文件以鼓勵推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的順利開展奠定了堅實基礎(chǔ)。”上海市衛(wèi)生和健康發(fā)展研究中心助理研究員王力男在接受《中國發(fā)展觀察》采訪時回顧道，伴隨互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)快速發(fā)展，大量資本涌入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療市場，2010年開始主要利用互聯(lián)網(wǎng)開展預(yù)約掛號等就醫(yī)流程優(yōu)化方面的探索。2014年各大移動醫(yī)療服務(wù)平臺紛紛推出在線輕問診等業(yè)務(wù)。2015年起，通過發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)互聯(lián)互通的屬性，基于分級診療提出了“團(tuán)隊醫(yī)療”的概念，實現(xiàn)老帶新、專家?guī)托聲x、等級幫基層，借力互聯(lián)網(wǎng)突破空間距離，開展教育、培訓(xùn)、傳幫帶以及會診服務(wù)。2015年7月，國內(nèi)首家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院——烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院成立，主要為常見病和慢性病患者提供在線咨詢和復(fù)診。

此后，“智慧醫(yī)院”“云醫(yī)院”“移動醫(yī)院”等集合“互聯(lián)網(wǎng)+”概念的現(xiàn)代醫(yī)療解決方案層出不窮。青島、廣州、深圳等地多家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院相繼建成。據(jù)有關(guān)數(shù)據(jù)顯示，截至2017年2月，全國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院總數(shù)已近50家。

但在當(dāng)時充滿不確定性的政策氛圍下，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的創(chuàng)新步伐仍顯遲疑，行業(yè)發(fā)展良莠不齊。特別是去年5月，在網(wǎng)傳的一份由原國家衛(wèi)計委辦公廳以非公開形式印發(fā)的《關(guān)于征求互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》中，對互聯(lián)網(wǎng)診療劃定了極其嚴(yán)格的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，也讓一些新興業(yè)態(tài)趨向“集體沉默”。

實際上，不只是那些互聯(lián)網(wǎng)新晉創(chuàng)業(yè)者，阿里巴巴、騰訊和百度這三大互聯(lián)網(wǎng)科技巨頭轉(zhuǎn)戰(zhàn)醫(yī)療業(yè)的初探同樣陷入了“叫好不叫座”的困境。百度裁撤了運(yùn)行兩年的移動醫(yī)療事業(yè)部，受阿里重視的電子藥監(jiān)碼也并未帶來實質(zhì)性的盈利項目，不斷開拓醫(yī)療健康版圖（投資丁香園、微醫(yī)集團(tuán)、好大夫在線）的騰訊，大多徘徊在深度參與醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的“門外”。.

另一面，發(fā)展邏輯的慣性和制度環(huán)境使然，掌握核心醫(yī)療資源的公立醫(yī)院主動擁抱互聯(lián)網(wǎng)的熱情也并不高。

對此，中歐衛(wèi)生管理與政策中心主任蔡江南在接受《中國發(fā)展觀察》采訪時分析道，一部分原因在于，原本資源緊張的三級醫(yī)院難抽出足夠人力投入到新業(yè)務(wù)中。此外，我國支付體系也有待進(jìn)一步完善，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院遠(yuǎn)程支付的補(bǔ)償機(jī)制并不到位，這會在一定程度上影響三級醫(yī)院參與“互聯(lián)網(wǎng)+”的積極性。

一時間，互聯(lián)網(wǎng)改造和重構(gòu)傳統(tǒng)行業(yè)的“魔法”，似乎在醫(yī)療業(yè)失效了。

然而到目前來看，阿里也并未放棄“未來醫(yī)院”的新藍(lán)圖，騰訊繼續(xù)優(yōu)化打通醫(yī)藥險環(huán)節(jié)的路徑，越來越多的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)在醫(yī)療健康的全產(chǎn)業(yè)鏈落地應(yīng)用……在傳統(tǒng)醫(yī)療行業(yè)的諸多痛點(diǎn)面前，在“互聯(lián)網(wǎng)+”的趨勢引領(lǐng)下，更多的革新者選擇堅守互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療領(lǐng)域，與時偕行。

4）應(yīng)用形式多樣。微課涉及的學(xué)科多樣，呈現(xiàn)的內(nèi)容精練，改變了傳統(tǒng)教學(xué)模式單一的狀況，所以在日常課堂教學(xué)中值得應(yīng)用和推廣[5]。微課不僅提高了學(xué)生的自主性，也對教師的發(fā)展和教學(xué)形式提供了新的思路。微課目標(biāo)明確、主題鮮明，所以微課應(yīng)用不受專業(yè)限制，不受年級限制，也不受教育水平限制，影響范圍廣。

前景：政策加持助發(fā)展

如今，堅守等來了利好信號。

在《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》正式發(fā)布前，于4月16日召開的國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會上，國家衛(wèi)生健康委員會副主任曾益新介紹道，《意見》堅持創(chuàng)新驅(qū)動、融合發(fā)展，優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高服務(wù)體系整體效能。從醫(yī)療、公共衛(wèi)生、家庭醫(yī)生簽約、藥品供應(yīng)保障、醫(yī)保結(jié)算、醫(yī)學(xué)教育和科普、人工智能應(yīng)用等方面推動互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療健康服務(wù)相融合。

“《意見》明確了支持‘互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康’發(fā)展的鮮明態(tài)度，突出了鼓勵創(chuàng)新、包容審慎的政策導(dǎo)向，明確了融合發(fā)展的重點(diǎn)領(lǐng)域和支撐體系，這為市場吃了一顆定心丸。”李璐強(qiáng)調(diào)說。

國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局副局長焦雅輝就《意見》中明確的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展模式，也作了有關(guān)解讀。一種是以醫(yī)療機(jī)構(gòu)為提供主體，利用互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)來拓展服務(wù)時間和空間。另一種是由第三方機(jī)構(gòu)（如互聯(lián)網(wǎng)公司、企業(yè)等）申辦的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，必須依托實體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，通過搭建醫(yī)療服務(wù)供需平臺，開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。

王力男表示，“將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的模式通過政策文件加以明確，一方面肯定了現(xiàn)有實體醫(yī)療機(jī)構(gòu)擁抱互聯(lián)網(wǎng)的探索，有助于提升現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率，增加需方醫(yī)療服務(wù)可及性（如減少常見病慢性病人奔波往返于醫(yī)療機(jī)構(gòu)次數(shù)），同時釋放了互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療可開展核心診療業(yè)務(wù)的信號。另一方面，肯定了現(xiàn)有互聯(lián)網(wǎng)信息平臺的作用，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)資源與醫(yī)療服務(wù)需求更高效對接。遠(yuǎn)程醫(yī)療的規(guī)范化、規(guī)模化發(fā)展將提升醫(yī)療服務(wù)公平性，使邊遠(yuǎn)地區(qū)患者享有優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。依托互聯(lián)網(wǎng)開展健康咨詢、健康管理等前置于醫(yī)療的預(yù)防服務(wù)，更有助于提升居民的健康水平，而非局限于患病后的治療服務(wù)?！?/p>

李璐具體指出，通過互聯(lián)網(wǎng)等信息技術(shù)的應(yīng)用，實體醫(yī)院可以拓展其醫(yī)療前端功能，包括健康管理以及在線智能分診、在線預(yù)約掛號、診前叫號查詢、醫(yī)院信息查詢、獲取健康資訊等功能?？梢酝卣贯t(yī)療中端功能，包括：醫(yī)院流程管理、移動端繳費(fèi)、查詢報告單等功能；醫(yī)生可以直接將各類疾病健康宣教資料推送給患者，提高醫(yī)患溝通的效率。此外，還可拓展醫(yī)療后端功能，包括：患者健康自查、健康跟蹤、雙向轉(zhuǎn)診及慢病跟蹤管理。

與此同時，王力男認(rèn)為，在當(dāng)前改革環(huán)境下，可依托互聯(lián)網(wǎng)推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，一方面利用人工智能等技術(shù)開展輔助診斷；另一方面，通過互聯(lián)網(wǎng)下的“團(tuán)隊醫(yī)療”等模式為牽頭醫(yī)院托管或兼并的下級醫(yī)院賦能，提升醫(yī)聯(lián)體服務(wù)能力。

王力男繼而介紹了世界著名醫(yī)療機(jī)構(gòu)美國梅奧診所（Mayo Clinic）的探索經(jīng)驗。1975年，梅奧開始推出院內(nèi)互聯(lián)網(wǎng)在線管理系統(tǒng)，2009年開始關(guān)注移動醫(yī)療市場，并布局互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)平臺、醫(yī)療軟硬件以及投資和孵化器方向。在診療服務(wù)方面，2015年梅奧建立了縱貫北美的線上小診所，其中“咨詢梅奧專家”在線互動服務(wù)可以提供和梅奧診所一樣標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)，且不向病人收取直接費(fèi)用，將現(xiàn)有的醫(yī)療資源最大化利用，實現(xiàn)最大程度的“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)院”，在梅奧體系各個醫(yī)院之間、醫(yī)院與患者、患者與患者之間架起了可持續(xù)發(fā)展的溝通橋梁。此外，國內(nèi)首家公立三甲醫(yī)院線上院區(qū)“浙一互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”的有益實踐，也值得借鑒。比如，診療預(yù)約系統(tǒng)、個人云上病歷、多種取藥方式、便捷支付系統(tǒng)、遠(yuǎn)程視頻門診等措施，可以優(yōu)化患者就診流程；遠(yuǎn)程病理、遠(yuǎn)程影像、多學(xué)科討論、遠(yuǎn)程教學(xué)等可加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，提升醫(yī)護(hù)服務(wù)工作效率；同時，利用網(wǎng)絡(luò)門診管理系統(tǒng)、線上醫(yī)囑系統(tǒng)、協(xié)作醫(yī)院轉(zhuǎn)診會診等，幫助實現(xiàn)統(tǒng)一運(yùn)營管理。

而對于活躍在線上的移動醫(yī)療服務(wù)來說，如何落地于實體醫(yī)療機(jī)構(gòu)，探索可持續(xù)的商業(yè)化模式，仍是擺在面前的緊迫課題。

蔡江南認(rèn)為，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院一旦涉及醫(yī)療領(lǐng)域的核心業(yè)務(wù)，即診斷治療層面，就需掌握必要的醫(yī)生資源作為發(fā)展支撐。細(xì)數(shù)最近出現(xiàn)的一些行業(yè)丑聞，比如打著互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的幌子卻在販賣設(shè)備的行為，部分問題就出于這些機(jī)構(gòu)并未掌握醫(yī)生資源。

他繼而表示，基于我國的醫(yī)療管理體制現(xiàn)狀，大多數(shù)醫(yī)生仍是醫(yī)院的雇員，而并非自由執(zhí)業(yè)者，因此互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院必須依托線下實體醫(yī)院開展“名副其實”的診療業(yè)務(wù)?！爱?dāng)然，若今后醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)成為發(fā)展趨勢，這條規(guī)定可考慮適時修改，不只局限于借力實體醫(yī)院，也可以聯(lián)合自由執(zhí)業(yè)的醫(yī)生開展相關(guān)工作?！?/p>

實際上，給大醫(yī)院的醫(yī)生逐步“松綁”在《意見》中也有明確涉及。在強(qiáng)調(diào)及時制訂完善配套政策時，《意見》指出要完善醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策，鼓勵執(zhí)業(yè)醫(yī)師開展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)。

此外，現(xiàn)階段互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療發(fā)展局限還體現(xiàn)在就醫(yī)理念的固化，線上問診手段缺乏，患者合法權(quán)益難保障等多方面。仍有爭議集中在，若未改變區(qū)域間醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均的現(xiàn)狀，“互聯(lián)網(wǎng)+”只能停留在院內(nèi)系統(tǒng)的優(yōu)化，并無法真正提升醫(yī)療效率。以遠(yuǎn)程醫(yī)療會診為例，偏遠(yuǎn)地區(qū)患者“足不出縣”便可得到來自三甲醫(yī)院專家的遠(yuǎn)程在線診斷，但如果需要進(jìn)一步治療和手術(shù)，患者可能還是需要“走出縣”。

由此看來，一系列理想醫(yī)療場景的實現(xiàn)，乃至未來的推廣普及，仍待相關(guān)支撐體系的完善。此次《意見》中進(jìn)一步指出了優(yōu)化方向，比如，對中西部等地區(qū)的貧困地區(qū)予以適當(dāng)支持。加快基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，提高基層裝備保障能力。做好遠(yuǎn)程急救指導(dǎo)和院內(nèi)急救準(zhǔn)備等工作，提高急救效能。加快實現(xiàn)醫(yī)療健康信息互通共享。推進(jìn)遠(yuǎn)程醫(yī)療專網(wǎng)建設(shè)，保障醫(yī)療相關(guān)數(shù)據(jù)傳輸服務(wù)質(zhì)量。支持醫(yī)學(xué)檢驗機(jī)構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)聯(lián)合互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)，發(fā)展疾病預(yù)防、檢驗檢測等醫(yī)療健康服務(wù)。并且，逐步將符合條件的互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)納入醫(yī)保支付范圍，建立費(fèi)用分擔(dān)機(jī)制，方便群眾就近就醫(yī)，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源有效利用，等等。

監(jiān)管：有所為有所不為

“互聯(lián)網(wǎng)+”在為醫(yī)療健康市場引入“鯰魚效應(yīng)”的同時, 也對行業(yè)秩序與安全監(jiān)管帶來不小考驗。

在強(qiáng)化醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管方面，《意見》指出要明確監(jiān)管底線，推進(jìn)網(wǎng)絡(luò)可信體系建設(shè)，建立醫(yī)療責(zé)任分擔(dān)機(jī)制。此外，對保障數(shù)據(jù)信息安全工作也作出相關(guān)部署。

“《意見》劃定了監(jiān)管和安全邊界，為行業(yè)帶來了規(guī)范發(fā)展的聲音，也為市場肅清了一些浮躁和風(fēng)險?！崩铊凑J(rèn)為，“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在傳統(tǒng)醫(yī)療基礎(chǔ)上，哪些可以做，哪些需要規(guī)范做，都需要明確指出?！?/p>

前提是，監(jiān)管框架設(shè)計要基于對互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療行業(yè)間內(nèi)在沖突的準(zhǔn)確認(rèn)識。李璐分析道，互聯(lián)網(wǎng)行業(yè)屬于資本驅(qū)動型發(fā)展，醫(yī)療行業(yè)則需要穩(wěn)定、可靠、持續(xù)的投入；前者憑借的是對客戶的吸附與依賴，而后者基于患者對醫(yī)療權(quán)威技術(shù)的追求與依從；前者追求流量，而后者主要提供個性化服務(wù)；前者依靠趨勢性判斷，而后者倚賴結(jié)果的準(zhǔn)確性；前者主要研究思路與規(guī)律，而后者致力于醫(yī)療技術(shù)方案；前者的特征是開放式的，而后者要盡可能保護(hù)隱私。

“基于此，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的跨界融合需要清晰的行業(yè)目標(biāo)、有效的運(yùn)營模式以及醫(yī)療領(lǐng)域的專業(yè)人員推動，目前這些條件尚屬不足，行業(yè)發(fā)展還是存在重復(fù)化、碎片化、無序競爭等問題?！崩铊磸?qiáng)調(diào)。

“‘互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康’給大家?guī)肀憬莸耐瑫r，老百姓看病的時間會降下來，花費(fèi)也會降下來。但是，醫(yī)療的質(zhì)量、醫(yī)療的安全絕不能降下來?！眹倚l(wèi)健委規(guī)劃與信息司司長于學(xué)軍在會上答記者問時，如是說道。

據(jù)了解，我國正在研究出臺有關(guān)規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)診療行為的管理辦法，明確監(jiān)管底線，同時按照深化“放管服”的要求，在降低準(zhǔn)入門檻的同時，要加強(qiáng)事中、事后監(jiān)管，確保健康醫(yī)療服務(wù)的安全和質(zhì)量。

“此外，對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中法律責(zé)任的分析，也需要以‘人’為核心，方能理順不同的法律關(guān)系，厘清不同主體的法律責(zé)任。”李璐進(jìn)而指出，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中的法律主體主要包括：醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)師）、藥品生產(chǎn)與經(jīng)營者、中間人（如互聯(lián)網(wǎng)企業(yè)）、患者等。以互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中的醫(yī)患法律關(guān)系為例，醫(yī)患關(guān)系的本質(zhì)是醫(yī)療服務(wù)合同法律關(guān)系。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療雖然突破了傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)合同的時空限制，使醫(yī)療服務(wù)不再局限于醫(yī)療機(jī)構(gòu)這一單一合同主體，不再局限于面對面的舊有方式，卻并未改變醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系這一本質(zhì)。醫(yī)生通過互聯(lián)網(wǎng)為患者提供遠(yuǎn)程服務(wù)，無論是咨詢還是診療，都仍然符合醫(yī)療服務(wù)合同的法律特征，仍受到《中華人民共和國合同法》等法律規(guī)范約束。

還有一個關(guān)鍵問題是，如何把握鼓勵創(chuàng)新與防控風(fēng)險的平衡點(diǎn)？于學(xué)軍認(rèn)為，“通俗地講，就是一方面加大油門往前走，同時又很好地看住剎車?！?/p>

“新事物的出現(xiàn)會經(jīng)歷不斷完善的過程，應(yīng)該允許試點(diǎn)、探索，政府的管理規(guī)則也需要給新事物留有進(jìn)一步改進(jìn)發(fā)展的余地?！辈探咸嵝训?。

“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療作為新生事物，我們既不能夠管得太嚴(yán)太死，也不應(yīng)放任自流任其發(fā)展，否則對于整個行業(yè)都是有害無益的。”李璐建議，總體而言，政策引導(dǎo)的方向是“支持有所為有所不為”。做到“有所為”，即引導(dǎo)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行業(yè)與醫(yī)療服務(wù)資源實現(xiàn)對接和整合，改革傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)提供方式中的弊端。做到“有所不為”，即鼓勵在互聯(lián)網(wǎng)行業(yè)具有優(yōu)勢的醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療，如繼續(xù)推進(jìn)診前、診中、診后的相關(guān)服務(wù)。在診療環(huán)節(jié)需要嚴(yán)格執(zhí)行的相關(guān)政策規(guī)定，對于部分病種也可適當(dāng)放開。