新疆兵團(tuán)：數(shù)據(jù)向上集中監(jiān)管向下延伸

■文／杜江

作者單位：新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局

隨著全民醫(yī)保、異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算工作的實(shí)施，醫(yī)?；鹬Ц犊偭看蠓黾?，醫(yī)?；疬\(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)也在逐步加大。新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)社保局將智能化手段引入醫(yī)保監(jiān)控流程，構(gòu)建全方位、立體化的醫(yī)保監(jiān)控新格局。在現(xiàn)有的醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)基礎(chǔ)上，建立和完善了醫(yī)保管理和臨床診療規(guī)范知識(shí)庫，通過對(duì)醫(yī)保數(shù)據(jù)的深入挖掘和分析，構(gòu)建了具有預(yù)警、預(yù)報(bào)、控制和分析等功能的醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)平臺(tái)。

2016年9月，醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)平臺(tái)中事后智能監(jiān)控功能建設(shè)完成，2017年底前，全兵團(tuán)119家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)開展了事前、事中監(jiān)控，實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為的實(shí)時(shí)監(jiān)控。預(yù)計(jì)2018年6月底前，兵團(tuán)社保局將完成220個(gè)團(tuán)級(jí)醫(yī)院端控費(fèi)系統(tǒng)的建設(shè)。

2017年，兵團(tuán)社保局下發(fā)了《兵團(tuán)醫(yī)療保險(xiǎn)稽核實(shí)施辦法》，對(duì)全兵團(tuán)醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控工作，實(shí)行“全兵團(tuán)集中審核，各統(tǒng)籌區(qū)上報(bào)案件”的制度。構(gòu)建了專業(yè)智能監(jiān)控隊(duì)伍，應(yīng)用醫(yī)療保險(xiǎn)智能監(jiān)控系統(tǒng)對(duì)全兵團(tuán)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行篩查、分析并反饋各統(tǒng)籌區(qū)，要求各統(tǒng)籌區(qū)及時(shí)處理違規(guī)問題，對(duì)處理有困難的案件及時(shí)上報(bào)兵團(tuán)社保局，由兵團(tuán)社保局組成專家組赴各統(tǒng)籌區(qū)集中處理落實(shí)難點(diǎn)問題，做到數(shù)據(jù)向上集中，監(jiān)管向下延伸，并且有效解決了工作中行政干預(yù)多的問題。

兵團(tuán)社保局還將智能監(jiān)控工作納入“基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書”中，明確了智能監(jiān)控將作為醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管的重要手段出現(xiàn)在日后的醫(yī)保監(jiān)督工作中。

目前，醫(yī)保監(jiān)管工作已經(jīng)形成了比較完善的工作流程。首先，由專業(yè)智能監(jiān)控隊(duì)伍從監(jiān)控系統(tǒng)中篩查疑點(diǎn)問題，確立稽核對(duì)象。智能監(jiān)控系統(tǒng)將所有結(jié)算信息從醫(yī)療專業(yè)角度和醫(yī)保政策角度進(jìn)行篩查，既全面又具有一定的針對(duì)性，違規(guī)檢出率高，稽核工作效能大大提高。然后，將疑點(diǎn)反饋給醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申訴，向申訴失敗的醫(yī)療機(jī)構(gòu)下發(fā)“整改意見書”及“處理決定”。

與此同時(shí)，兵團(tuán)社保局還下發(fā)了《兵團(tuán)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保醫(yī)師管理暫行辦法》，對(duì)醫(yī)保醫(yī)師實(shí)行違規(guī)記分制管理,嚴(yán)重違規(guī)的醫(yī)保醫(yī)師將被取消醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)資格。為了有效監(jiān)督醫(yī)保醫(yī)師，兵團(tuán)社保局還將醫(yī)保醫(yī)師信息錄入智能監(jiān)控系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)違規(guī)行為的追根溯源。

醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)平臺(tái)建成后，兵團(tuán)社保局首先是改變了以往現(xiàn)場(chǎng)稽核和病歷審核為主的稽核方式，使醫(yī)?；伺c智能化發(fā)展有機(jī)融合，建立了智能化數(shù)據(jù)監(jiān)控系統(tǒng)、醫(yī)療專家組審核病歷、現(xiàn)場(chǎng)稽核、醫(yī)保醫(yī)師管理、公示通報(bào)等多種手段相結(jié)合的現(xiàn)代稽核體系。其次是初步實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保大數(shù)據(jù)管理，更大范圍內(nèi)實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)分析對(duì)比。通過監(jiān)控系統(tǒng)有針對(duì)性地進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘，對(duì)全兵團(tuán)三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均次費(fèi)用及3359種藥品進(jìn)行匯總、分析,總結(jié)出經(jīng)常發(fā)生的醫(yī)療保險(xiǎn)違規(guī)行為，找出違規(guī)和欺詐案件發(fā)生的規(guī)律，研究防范措施，為進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)控政策和措施提供數(shù)據(jù)支撐，以點(diǎn)帶面將監(jiān)管效益最大化。三是實(shí)現(xiàn)了醫(yī)?；斯ぷ鞯某绦蚧?、標(biāo)準(zhǔn)化，提高了監(jiān)管的能力和效率，促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為的自我規(guī)范。從目前監(jiān)控情況來看，不合理用藥、重復(fù)診療、頻繁就醫(yī)等違規(guī)行為均得到了較好的控制，醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)的勢(shì)頭得到一定遏制。

隨著智能監(jiān)控工作的大力推進(jìn)，監(jiān)管力度的不斷加大和監(jiān)管規(guī)則的不斷細(xì)化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保管理工作的重視程度也逐步提高，不敢違規(guī)的意識(shí)大大增強(qiáng)，從根本上杜絕了違規(guī)問題的發(fā)生，從源頭上減少了基金的損失。M

作者單位：新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)社會(huì)保險(xiǎn)事業(yè)管理局

新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)異地就醫(yī)直接結(jié)算成績(jī)單

◆2017年2月16日，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)平臺(tái)接入國(guó)家異地就醫(yī)直接結(jié)算平臺(tái)。2月28日，作為就醫(yī)地，實(shí)現(xiàn)第一筆跨省直接結(jié)算。

◆截至2018年1月底，跨省異地就醫(yī)上線醫(yī)療機(jī)構(gòu)242家，其中三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)31家，二級(jí)39家，一級(jí)及以下172家。

◆作為就醫(yī)地，直接結(jié)算33人次，醫(yī)?；鹬Ц?5萬元，人均0.75萬元。

◆作為參保地，直接結(jié)算3234人次，醫(yī)?；鹬Ц?068萬元，人均1.26萬元。