硫辛酸對糖尿病腎?、笃诨颊逷CX和VEGF的影響

董閃閃，劉璠，李奉，張潔，郭玉卿，楊愛格，周慧敏，張趁儒

（河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院 內(nèi)分泌科，河北 石家莊 050031）

糖尿病腎病（diabetic nephropathy，DN）目前已經(jīng)成為終末期腎病的首要病因。因其不可逆地進行性發(fā)展為腎衰竭，對患者生命造成嚴重影響。DN在發(fā)病初期沒有明顯的臨床癥狀，難以及時發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)確診時許多患者都已發(fā)生白蛋白尿癥狀，其分期多為DNⅢ期。近年研究發(fā)現(xiàn)，腎臟的足細胞損傷在DN的發(fā)病機制及預(yù)后中均具有重要的作用[1]。足細胞標記蛋白（urinary podocalyxin，PCX）主要表達于足細胞，是足細胞損傷的早期標志蛋白[2]。血管內(nèi)皮生長因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）是足細胞表達的主要細胞因子，DN時足細胞表達VEGF發(fā)生變化[3]。α-硫辛酸（alpha-lipoic acid，ALA）作為一種強效的抗氧化劑，能抑制氧自由基對機體的損害，在臨床已應(yīng)用廣泛。本文旨在研究DNⅢ期患者尿PCX及血VEGF的水平變化及ALA對其的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年3月-2014年5月于本院內(nèi)分泌科住院的2型糖尿?。╰ype 2 diabetes，T2DM）患者122例。其中，男性62例，女性60例；平均年齡（62.9±9.7）歲；平均病程（6.8±2.3）年。納入標準：①所有研究對象均符合人體試驗倫理學(xué)標準，并取得倫理委員會的批準及簽署知情同意，均符合1999年世界衛(wèi)生組織的T2DM診斷標準；②符合Mogensen DN分期標準，入院患者腎功能正常（血尿素氮＜7.1 mmoL/L，血肌酐≤133μmol/L）；③血糖控制良好，糖化血紅蛋白（hemoglobin A1c，HbA1c）＜7.0%，所選T2DM患者均采用胰島素降糖治療；④均未服用降血脂藥物。排除標準：①糖尿病急性并發(fā)癥和感染；②其他腎臟疾病、高血壓、嚴重心腦肺疾病、嚴重肝病及其他內(nèi)分泌等疾??；③近1年服用過抗氧化應(yīng)激藥物，近3個月使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑，近1個月服用腎毒性藥物；④手術(shù)、外傷等應(yīng)激情況。另外選取與上述患者年齡、性別及體重指數(shù)等條件相匹配的60例健康體檢者作為對照組（NC組），其中男性32例，女性28例。

1.2 分組

近1個月內(nèi)測量＞3次24 h尿白蛋白排泄率（uriary albumin excretion rate，UAER），根據(jù)UAER分為單純糖尿病組（UAER＜20μg/min，SDM組）62例，其中男性30例，女性32例；DNⅢ期組（20μg/min≤UAER＜200μg/min，NA組）60例，其中男性30例，女性30例；NA組按隨機數(shù)字法隨機分為ALA治療組（NAⅠ組）和常規(guī)治療組（NAⅡ組），每組各30例。兩組性別、年齡、病程、血糖、HbA1c、血肌酐及血壓等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 研究方法

1.3.1 治療方案NA組患者均給予優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食[0.8 g/（kg·d）]，NAⅠ組在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予ALA（山西亞寶藥業(yè)集團股份有限公司）600 mg靜點，1次/d，14 d為一療程，NAⅡ組常規(guī)給予降糖及對癥處理。

1.3.2 臨床及實驗室指標測定分別于治療前空腹10 h抽靜脈血，采用全自動生化分析儀（美國貝克曼庫爾特有限公司，型號：DXC800）進行全血生化測定；采用糖化血紅蛋/尿微量蛋白分析儀（德國拜耳公司，型號：DCA Vantage）測定HbA1c；MK3型酶聯(lián)檢測儀（美國Themo公司）應(yīng)用ELISA法測定血VEGF（深圳晶美生物工程有限公司）。采用比色法測定超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）、谷胱甘肽過氧化物酶（glutathione peroxidase，GSH-Px）及丙二醛（Malondialdehyde，MDA）（南京建成生物工程研究所）。留取晨中段尿10 ml采用MK3型酶聯(lián)檢測儀應(yīng)用ELISA法測定PCX（上海越研生物科技有限公司），同日留取24 h尿檢測UAER。治療2周后復(fù)測血VEGF、SOD、GSH-Px、MDA、UAER及PCX。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，非正態(tài)分布資料以中位數(shù)（四分位間距）[M（P25，P75）]表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換，組間比較采用單因素方差分析，若方差齊兩兩比較用LSD-t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗，相關(guān)分析用Pearson法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組臨床和檢測指標的比較

NA組UAER及PCX水平與NC組及SDM組比較，經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換后采用單因素方差分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），NA組高于NC組及SDM組；NA組HbA1c、空腹血糖（fasting plasma glucose，F(xiàn)PG）、肌酐、VEGF、MDA、SOD及GSH-px與NC組及SDM組比較，采用單因素方差分析，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），NA組HbA1c、空腹血糖肌酐、VEGF及MDA水平高于NC組及SDM組，NA組SOD、GSH-px水平低于NC組及SDM組。見表1。

2.2 Pearson相關(guān)分析

尿PCX與UAER、MDA、VEGF、FPG及HbA1c呈正相關(guān)（r=0.823、0.823、0.870、0.770和 0.738，均P=0.000）；尿PCX與SOD、GSH-px呈負相關(guān)（r=-0.739和-0.474，均P=0.000）。

血VEGF與PCX、UAER、MDA、FPG及HbA1c呈正相關(guān)（r=0.870、0.794、0.877、0.632和 0.628，均P=0.000）；血VEGF與SOD、GSH-px呈負相關(guān)（r=-0.771和-0.514，均P=0.000）。

2.3 NA組ALA干預(yù)治療前后各指標變化比較

UAER經(jīng)對數(shù)轉(zhuǎn)換后進行分析，NAⅠ組經(jīng)ALA治療前后各指標比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），NAⅠ組治療后尿UAER、尿PCX、血VEGF及血MDA水平低于治療前，血SOD及GSH-px水平高于治療前；NAⅡ組經(jīng)常規(guī)治療前后各指標比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 2。

表1 3組臨床及實驗室資料比較

表2 NA組ALA干預(yù)治療前后各指標變化 （n =30）

3 討論

DN是T2DM常見的微血管病變之一，也是導(dǎo)致T2DM患者死亡的重要原因之一。根據(jù)DN的病程和病理生理演變過程，Mogensen建議把DN分為5期：Ⅰ期腎小球高濾過和腎臟肥大期；Ⅱ期正常白蛋白尿期；Ⅲ期早期糖尿病腎病期；又稱持續(xù)微量白蛋白尿期；Ⅳ期臨床糖尿病腎病期；Ⅴ期終末期腎衰竭[4]。而其中主要以Ⅲ期DN最為常見。腎小球臟層上皮細胞又稱足細胞，是一種終末分化多突狀細胞，分化成熟后一般不能再生，足細胞附著于腎小球基底膜（basement membrane，GMB）外側(cè)，參與構(gòu)成腎小球濾過膜的最后一道屏障[5]。因此足細胞亦是避免蛋白質(zhì)丟失的最后一道屏障，足細胞損傷和脫落在DN蛋白尿形成過程中起著重要作用[6]。PCX是一種唾液酸粘蛋白分子，正常表達于足細胞，固定于足細胞頂膜構(gòu)成腎小球分子屏障，同時因其帶負電荷，參與構(gòu)成腎小球的電荷屏障[7]。YE等[2]研究表明PCX是T2DM患者足細胞損傷的早期標志物，ELASA法可準確檢測尿中PCX的含量，尿PCX排泄增加，可反映腎小球足細胞損傷的嚴重程度。本研究顯示SDM組尿PCX排泄已開始增多，PCX與FPG、HbA1c呈正相關(guān)，表明高血糖可通過蛋白激酶C及晚期糖基化終末產(chǎn)物等途徑，使煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸氧化酶過度表達引起氧化應(yīng)激的發(fā)生，從而促進足細胞的損傷和凋亡。NA組與SDM組相比，NA組尿PCX水平高于SDM組（P＜0.05），證實了在T2DM未合并腎臟損傷時，足細胞損傷已開始出現(xiàn)，隨著UAER增高，腎臟損傷加重，足細胞的損傷隨之加劇。血管通透因子有增加血管通透性作用，且在腎臟中持續(xù)表達于足突細胞，結(jié)合位點則主要局限于腎小球內(nèi)皮細胞，正常足細胞分泌的VEGF通過自分泌發(fā)揮調(diào)節(jié)足細胞鈣離子平衡，降低足細胞細胞毒性，提高足細胞存活率[3]。VEGF與FPG、HbA1c呈正相關(guān)，高血糖可上調(diào)VEGF的表達，通過改變GMB正常結(jié)構(gòu)而影響足細胞附著。DN時其異常分泌增加可加劇足細胞的損傷和凋亡，促進蛋白尿的形成。本研究中，SDM組血VEGF表達已開始增多，NA組與SDM組比較，NA組血VEGF水平高于SDM組（P＜0.05），且相關(guān)分析血VEGF與PCX及UAER呈正相關(guān)，隨著VEGF分泌升高，PCX及UAER的排泄增加，提示血VEGF與足細胞及腎臟損傷程度相平行。

氧化應(yīng)激是引起足細胞受損的主要因素之一，其具體機制可能為活性氧簇（reactive oxygen species，ROS）可直接攻擊足細胞。其次，ROS可通過多種信號通路導(dǎo)致細胞骨架蛋白及裂孔膜蛋白改變終致足細胞凋亡[8]。本研究顯示，尿PCX與MDA呈正相關(guān)，與SOD、GSH-px呈負相關(guān)。NAⅠ組患者經(jīng)ALA治療2周后代表氧化損傷的MDA下降，代表抗氧化損傷的SOD、GSH-Px上升，并且尿PCX排泄減少，UAER水平降低，說明ALA可通過清除ROS，再生體內(nèi)其他抗氧化劑，減輕氧化應(yīng)激，直接保護足細胞，減少PCX的脫落。另一方面NAⅠ組患者經(jīng)ALA治療后血VEGF分泌亦減少，且血VEGF與尿PCX呈正相關(guān)，血VEGF分泌減少，尿PCX排泄相應(yīng)減少，這可能是通過蛋白激酶C等介導(dǎo)的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路，下調(diào)VEGF的表達，減輕Ⅳ膠原的異常分泌，防止基GMB增厚，促使足細胞更好地附著于GMB上。同時通過抑制激活蛋白-1的表達減輕足細胞的凋亡，從而維持足細胞的正常結(jié)構(gòu)和濾過屏障，減少蛋白尿的形成，對DNⅢ期患者有治療作用，這與BAI和LEE的研究一致[9-10]。

因此，ALA可直接保護足細胞，減少PCX的脫落，另外可下調(diào)VEGF的表達，減緩尿PCX的排泄，從而起到保護腎小球足細胞的作用，對DNⅢ期患者起到治療作用。由于本文觀察患者數(shù)較少，用藥時間較短，因此，ALA治療早期DN的長久療效還需大樣本，長時間觀察。

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