房顫中醫(yī)辨證分型與CHA2DS2-VASc評分的相關(guān)性研究

王 雪，陳蘇寧

0 引言

心房纖顫是心律失常的常見類型之一，患者常出現(xiàn)胸悶、心悸、頭暈等癥狀，多伴有心功能降低、腦梗死等并發(fā)癥，降低患者生存質(zhì)量及生存期[1]。2010年歐洲心臟病學(xué)會提出2種房顫血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評分：CHADS2評分及CHA2DS2-VASc評分，以預(yù)測房顫血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，并指導(dǎo)房顫抗凝治療。本文通過探討非瓣膜性房顫中醫(yī)辨證分型與非瓣膜性房顫CHA2DS2-VASc評分的相關(guān)性，以及房顫中醫(yī)辨證分型與房顫患者一般病情資料、心臟超聲相關(guān)指標(biāo)、合并癥的相關(guān)性，為中醫(yī)治療疾病提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)抽取2014-2016年我院心房纖顫住院患者133例，收集患者一般資料，包括性別、年齡、吸煙史、飲酒史，合并癥包括高血壓、冠心病、糖尿病、甲亢、心力衰竭、TIA或腦梗死，心臟超聲報(bào)告(左房內(nèi)徑LAD、左室舒張末內(nèi)徑LVD、左心射血分?jǐn)?shù)LVEF)。其中非瓣膜性房顫患者123例，瓣膜性房顫10例。接受心臟超聲檢查114例，無心臟超聲報(bào)告19例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ECG或Holter檢查表現(xiàn)為P波消失,代之以振幅、形態(tài)、間距絕對不規(guī)則的f波,頻率在350～600次/min,心室率不規(guī)則，RR間期絕對不等,診斷為心房顫動。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 房顫中醫(yī)辨證分型參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[2]心悸的中醫(yī)證型，選取6個常見證候。①心血不足：心悸氣短，頭暈?zāi)垦＃呓⊥?，面色無華，倦怠乏力，納呆食少，舌淡紅，脈細(xì)弱；②陰虛火旺：心悸易驚，心煩失眠，五心煩熱，口干，盜汗，伴耳鳴腰酸，急躁易怒，舌紅少津，苔少或無，脈細(xì)數(shù)；③心陽不振：心悸不安，胸悶氣短，動則尤甚，時有心痛，面色蒼白，形寒肢冷，舌淡苔白，脈象虛弱或沉細(xì)無力；④水飲凌心：心悸眩暈，胸悶痞滿，小便短少，下肢浮腫，形寒肢冷，伴咳嗽咯痰，惡心欲吐，舌淡胖，苔白滑，脈象弦滑或沉細(xì)而滑；⑤瘀阻心脈：心悸不安，胸悶不舒，心痛時作，痛如針刺，唇甲青紫，舌質(zhì)紫黯或有瘀斑，脈澀或結(jié)代；⑥痰火擾心：心悸時發(fā)時止，受驚易作，胸悶煩躁，失眠多夢，口干苦，大便秘結(jié)，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈弦滑；

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入符合心房纖顫診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：急性期內(nèi)死亡;合并認(rèn)知及感覺性、運(yùn)動性語言功能障礙;合并甲狀腺功能異常的甲狀腺疾病;已知嚴(yán)重腎功能不全、嚴(yán)重肝功能不全;嚴(yán)重造血系統(tǒng)疾病;嚴(yán)重感染性疾病。

1.5 CHA2DS2-VASc評分計(jì)算 根據(jù)2010年歐洲心臟病學(xué)學(xué)會提出的CHA2DS2-VASc評分標(biāo)準(zhǔn)[3]，計(jì)算123例非瓣膜性房顫患者的CHA2DS2-VASc評分：①腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作，年齡≥75歲(每項(xiàng)2分)。②心力衰竭、年齡65～74歲、高血壓、糖尿病、女性(每項(xiàng)1分)。③評分為0分者，可抗血小板治療或不進(jìn)行抗凝治療;評分為1分者，抗凝治療或抗血小板治療均可，但推薦抗凝治療;評分≥2分者推薦抗凝治療。評分越高血栓風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)升高，根據(jù)評分分為5～9分組、3～4分組、2分組、1分組、0分組。

2 結(jié)果

2.1 中醫(yī)辨證結(jié)果 對133例房顫患者進(jìn)行中醫(yī)辨證，結(jié)果水飲凌心52例，瘀阻心脈26例，心血不足30例，心陽不振12例，痰火擾心3例，陰虛火旺9例。

2.2 CHA2DS2-VASc評分不同分組中醫(yī)證型比較 CHA2DS2-VASc評分1～2分組心血不足證型20例，5～9分組水飲凌心證型25例，均明顯高于其他分值組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.3 不同中醫(yī)證型組心臟超聲指標(biāo)比較 房顫中醫(yī)不同證型組心臟超聲指標(biāo)見表2。

2.4 不同中醫(yī)證型組一般資料及合并癥分析 房顫中醫(yī)不同證型在性別、吸煙史、飲酒史、合并癥高血壓、合并癥甲亢等方面的資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；年齡在房顫不同中醫(yī)證型中的分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見圖1。不同中醫(yī)證型組合并冠心病比例對比：瘀阻心脈組77%>水飲凌心組48%>心血不足組23%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同中醫(yī)證型組合并心衰比例對比：水飲凌心組94%>心血不足組30%、水飲凌心組94%>瘀阻心脈組23%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(由于痰火擾心、心陽不振及陰虛火旺證型較少故，不再與其他組做組間對比)，房顫不同中醫(yī)證型組臨床資料，見表3。

表1 CHA2DS2-VASc評分不同分組中醫(yī)證型分布圖(例)

表2 房顫中醫(yī)不同證型組心臟超聲指標(biāo)比較

注：與水飲凌心組比較，*P<0.05；與EF正常低值0.54[4]比較，#P<0.05；與左房內(nèi)徑正常高值55[5]比較，△P<0.05；與左室舒張末內(nèi)徑正常高值38[5]比較，▽P<0.05。由于痰火擾心、心陽不振及陰虛火旺證型較少，故不再與其他組做組間對比，否則可能增大誤差

圖1 不同中醫(yī)證型年齡均值

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)關(guān)于房顫的發(fā)生機(jī)制并不十分明確，目前主要有局灶激動學(xué)說、自旋波理論、多波子假說、自主神經(jīng)影響、碎裂電位等[6]。針對房顫的治療主要是控制心室率、轉(zhuǎn)復(fù)和維持竇性心律、預(yù)防血栓形成?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于房顫轉(zhuǎn)律的治療包括射頻消融術(shù)及藥物轉(zhuǎn)律，其中射頻消融術(shù)后房顫復(fù)發(fā)率為23.5%～35%,藥物轉(zhuǎn)律復(fù)發(fā)率為66.7%[7-8]，房顫的治療面臨著復(fù)發(fā)率高、并發(fā)癥如心力衰竭、血栓形成脫落等發(fā)生率高、藥物不良反應(yīng)大等問題。中醫(yī)藥治療心房纖顫具有療效好、不良反應(yīng)少、毒性低等優(yōu)點(diǎn)[9]，房顫的治療有待更多的中西醫(yī)結(jié)合研究以開拓治療新思路。

房顫血栓危險(xiǎn)評分包括傳統(tǒng)的CHADS2及CHA2DS2-VASc評分，后者自2010年提出之后，廣泛應(yīng)用于非瓣膜性房顫患者的卒中管理[10]，而與CHADS2評分相比，CHA2DS2-VASc評分具有更強(qiáng)的血栓栓塞高危、低危人群區(qū)分能力和更高的左房血栓預(yù)測能力[11]。

房顫在中醫(yī)學(xué)屬于“心悸”“怔忡”范疇，各代醫(yī)家對心悸的病因及辨證分型不同，管琳等[12]認(rèn)為，老年人心房顫動分氣陰兩虛、陰虛陽亢、痰癖閉阻、心陽虛脫四個證型。陳子晶等[13]認(rèn)為，中醫(yī)證候以氣陰兩虛為多數(shù),其次為氣虛血瘀、痰瘀互結(jié)等證候;中醫(yī)證候相兼多數(shù)為三證相兼、四證相兼,單證的比例較少。汪云翔[14]認(rèn)為，房顫患者以老年人瘀阻心脈、痰濁閉阻證型居多。有冠心病病史的房顫患者多為瘀阻心脈、痰濁閉阻型;有高血壓性心臟病的患者辨證多為瘀阻心脈、陰虛火旺型。本研究根據(jù)《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》，選取房顫常見的6個中醫(yī)辨證分型：水飲凌心、瘀阻心脈、心血不足、心陽不振、痰火擾心、陰虛火旺，其中部分證型病例數(shù)較少，不再與其他組進(jìn)行組間對比。

表3 房顫不同中醫(yī)證型組的臨床資料(例)

本研究123例房顫患者中水飲凌心證型多分布在5～9分組，表明房顫水飲凌心證型的患者血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)較高，適當(dāng)應(yīng)用活血藥物可能改善房顫患者的預(yù)后，但還需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。房顫心血不足證型患者CHA2DS2-VASc評分為1～2分，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究，需要安全的抗凝或抗血小板治療[3]。

本研究結(jié)果表明，心血不足證型房顫患者心臟超聲左心射血分?jǐn)?shù)在正常范圍內(nèi),而水飲凌心證型房顫患者左心泵血功能低于上述兩個證型患者，可能存在左心射血分?jǐn)?shù)的下降。水飲凌心證房顫患者左心房增大，而房顫瘀阻心脈證及心血不足證患者左心房內(nèi)徑正常。房顫瘀阻心脈證及心血不足證患者未發(fā)生左室擴(kuò)大，而房顫水飲凌心證患者左室舒張末大小低于上述其他兩個證型。水飲凌心證型的房顫患者往往發(fā)生心臟生理結(jié)構(gòu)的改變。房顫合并心衰患者中醫(yī)辨證多為水飲凌心，房顫合并冠心病患者中醫(yī)辨證多為瘀阻心脈。房顫中醫(yī)辨證多為本虛標(biāo)實(shí)證，以氣血陰陽虧虛為本，日久出現(xiàn)腎陽虛損，水飲上犯心肺，心悸、胸悶、夜間憋醒咳嗽咯痰、端坐呼氣等心衰癥狀；瘀血停阻胸中，陽微陰弦，出現(xiàn)胸痛，甚至胸痛徹背、口唇青紫等冠心病癥狀。

總之，房顫水飲凌心患者血栓形成風(fēng)險(xiǎn)較高，此類患者多合并心力衰竭，左心房發(fā)生擴(kuò)大；房顫瘀阻心脈患者左心房內(nèi)徑、左心室舒張末內(nèi)徑正常，此類患者多合并冠心??；房顫心血不足證患者左心房內(nèi)徑、左心室舒張末內(nèi)徑、左心射血分?jǐn)?shù)多正常。本研究只有133例，樣本量較小，因此在結(jié)論的推導(dǎo)方面可能存在不足，仍需開展更大樣本量多中心的臨床研究，以發(fā)現(xiàn)更好的研究房顫中醫(yī)辨證分型的客觀指標(biāo)。

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