劉志龍臨證運用柴胡類方經(jīng)驗及驗案舉隅※

吳小秋

(廣東省珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院名中醫(yī)工作室，廣東 珠海 519000)

劉志龍教授是嶺南地區(qū)經(jīng)方醫(yī)派的重要人物之一，2012年被廣東省政府授予“廣東省名中醫(yī)”稱號。劉志龍教授從事中醫(yī)臨床工作20多年，治學(xué)嚴謹，學(xué)驗俱豐，臨床擅長應(yīng)用經(jīng)方治療糖尿病、腦血管疾病及各種疑難雜癥。

柴胡類方，指的是以小柴胡湯為代表的一組方劑?！秱摗分幸圆窈降墓灿?方：即小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡加芒硝湯、柴胡加龍骨牡蠣湯、柴胡桂枝湯、柴胡桂枝干姜湯。這6個柴胡湯，均以小柴胡湯為基礎(chǔ)。因此，劉志龍教授認為了解柴胡類方，必須先從了解小柴胡湯的組方意義開始，才有綱舉目張的作用。

小柴胡湯由柴胡、黃芩、半夏、生姜、甘草、人參、大棗組成。方中柴胡、黃芩味苦清少陽之熱，柴胡解經(jīng)熱，黃芩清腑熱，這是小柴胡的功效之一。然少陽以疏泄為常，以抑郁為病，用柴胡、黃芩不但能解少陽之熱，更能疏解少陽之氣郁，這是小柴胡的另一功效。《神農(nóng)本草經(jīng)》載柴胡“主心腹，去腸胃中結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳致新，久服，輕身，明目，益精”。說明它可促進六腑的新陳代謝，有消積化食的作用，因而也可推動少陽的樞機而和表調(diào)里。柴胡一藥而有三用，足見其在本方中的重要作用，故小柴胡湯以柴胡名方。小柴胡湯的病機為血弱氣盡，劉志龍教授由此認為小柴胡湯是扶正祛邪之劑，氣血不足皆可應(yīng)用。此外，少陽也包含手少陽三焦經(jīng)，三焦經(jīng)為元氣、水谷、水液的通道，亦可推知柴胡劑應(yīng)用得當(dāng)可治全身疾患。筆者隨劉志龍教授抄方數(shù)年，見其臨證善用柴胡劑加減治療多種疾病，現(xiàn)舉例如下，以饗同道。

1 小柴胡湯

1.1 臨床運用 劉志龍教授認為小柴胡湯治療邪在半表半里的少陽病證，其方外可解表，內(nèi)可攻里，方中半夏、生姜都是辛溫之品，能開能降，善于和胃治嘔，又能外疏風(fēng)寒，內(nèi)消痰飲。因少陽膽病，以喜嘔為多見，故以二藥治嘔健胃。人參、甘草、大棗屬甘溫之品，扶正祛邪，以助柴芩之治，更能預(yù)先實脾，以杜少陽之傳，有治未病之深意。由此可見，小柴胡湯7味藥物以和解少陽之邪為主，又旁治脾胃、和中扶正為輔。清解邪熱，而又培護正氣，不通過汗、吐、下的方法，而達到祛邪的目的，故稱之為和解之法。

1.2 驗案舉例 患者，女，35歲，2017年1月27日初診。主訴：咳嗽反復(fù)發(fā)作2個月?；颊?個月前出現(xiàn)外感，經(jīng)治療后外感癥狀消失遺留咳嗽。多處求醫(yī)，服藥未見寸效。經(jīng)人介紹前來就診?？滔掳Y：咳嗽伴咽干，咽癢，覺咽部有痰難于咯出，晨起流清涕，正值經(jīng)期第4天，大便偏干，小便正常，舌淡苔黃膩，脈弦。診斷：咳嗽。處方：桑葉15 g，苦杏仁15 g，北沙參15 g，浙貝母15 g，梔子10 g，雪梨干20 g，淡豆豉10 g，柴胡15 g，黃芩10 g，法半夏10 g，炙甘草10 g，白芍15 g，蟬蛻15 g，7劑。水煎服，每日1劑。2017年2月3日復(fù)診：服藥后咳嗽明顯減輕?，F(xiàn)夜間偶有咳嗽伴口干，舌淡、苔薄白、根部黃干，脈弦。上方去浙貝母、法半夏、炙甘草、白芍，加烏梅15 g，生甘草5 g，麥冬10 g，7劑善后。

按語：久咳之人多為氣機不調(diào)，或因痰濕阻滯或為外感余邪未盡影響氣機升降。本案患者干咳，見咽癢、鼻流清涕，仍有外邪未盡，以桑杏湯潤肺祛邪，同時小柴胡湯可調(diào)暢三焦，恢復(fù)氣機升降，又可扶正祛邪，二者合用使頑疾得除。此外，劉志龍教授對于咳嗽伴有咽癢者多喜用祛風(fēng)之品，如蟬蛻、防風(fēng)、荊芥等，同時加入酸斂之烏梅、白芍等，可宣收合用，恢復(fù)肺之宣降，則咳嗽可自除。

2 大柴胡湯

2.1 臨床運用 大柴胡湯由柴胡、黃芩、半夏、生姜、大棗、枳實、芍藥、大黃組成，此即小柴胡湯去人參之補、甘草之緩，加枳實治心下堅、芍藥治腹?jié)M痛、大黃清熱兼攻里，治小柴胡湯證而里實心下堅、腹?jié)M痛者。故不用人參、甘草之補，而加大黃、枳實、芍藥之瀉，解少陽、陽明之邪。劉志龍教授臨床常用其治療急性膽囊炎、膽石癥、急性胰腺炎、急性闌尾炎以及其他急腹癥而辨證屬少陽不和、陽明熱實者，每可取效。

2.2 驗案舉例 患者，男，32歲。體型中等。突發(fā)腹痛及尿路刺激征，B超顯示右輸尿管上段結(jié)石。刻下癥：大小便可，腹診有抵抗，舌潤苔黃，脈弦。方用大柴胡湯化裁。處方：柴胡20 g，半夏10 g，制大黃10 g，枳實30 g，白芍60 g，炙甘草20 g。用藥3劑后小便排出結(jié)石，腹痛以及尿路刺激征等消失。

按語：此案是回憶性醫(yī)案。據(jù)劉志龍教授回憶，當(dāng)時見患者腹痛難忍，問其原因，患者說乃腎結(jié)石所致，已反復(fù)發(fā)作數(shù)次，雖然已用西藥亦未能徹底控制，求診于劉志龍教授。劉志龍教授觸診發(fā)現(xiàn)患者腹部有抵抗，脈弦，想起《金匱要略·腹?jié)M塞疝宿食病脈證治》曰：“按之心下滿痛者，此為實也，當(dāng)下之，宜大柴胡湯?！北鞠胗么蟛窈鷾戎雇丛俸笞h排石，未曾想藥后不但痛止，而且結(jié)石亦隨之排出，此后他常用此方治療結(jié)石癥患者而獲良效。

3 柴胡加芒硝湯

3.1 臨床運用 柴胡加芒硝湯由柴胡、黃芩、人參、半夏、炙甘草、生姜、大棗、芒硝組成，此即小柴胡湯加除熱通便的芒硝，故治小柴胡湯證里有熱而大便難者。劉志龍教授認為柴胡加芒硝湯證病情較小柴胡湯證重，為中氣虛弱、陽明已經(jīng)成實而尚未全實者。

按語：小兒乃肝旺之體，故而劉志龍教授常用柴胡類方治療小兒常見病、多發(fā)病，如此案?；純喊l(fā)熱反復(fù)，類似小柴胡湯的“休作有時”，加之大便2 d未解，故而用柴胡加芒硝湯清熱通便。此外，患兒有鼻塞、流清鼻涕、咳嗽、痰音重等表證，因此合用麻杏石甘湯加魚腥草清內(nèi)攘外。后回訪1劑便通熱退，3劑后諸癥痊愈。

4 柴胡加龍骨牡蠣湯

4.1 臨床運用 柴胡加龍骨牡蠣湯由柴胡、人參、黃芩、生姜、半夏、大棗、桂枝、茯苓、大黃、鉛丹、龍骨、牡蠣組成。此乃小柴胡湯去甘草，而加治氣沖的桂枝，利尿的茯苓，瀉下的大黃，和鎮(zhèn)靜安神的龍骨、牡蠣、鉛丹，故治小柴胡湯證氣沖心悸、二便不利而煩驚不安者。鉛丹有毒，臨床亦難得，劉志龍教授一般用炙甘草代替，他認為這樣柴胡加龍骨牡蠣湯就可以分割為小柴胡湯加桂甘龍牡湯加茯苓、大黃。小柴胡湯和解少陽，桂甘龍牡湯鎮(zhèn)驚安神，茯苓去濕，大黃清熱。他強調(diào)臨床運用亦可依據(jù)分割處方的方式臨證用方。

4.2 驗案舉例 患者，女，50歲， 2016年2月5日初診?；颊咭颉靶臒┎荒苋胨肽辍本驮\?；颊呷ツ?月出現(xiàn)心煩、不能入睡，有時徹夜不眠，需服用艾司唑侖片方能入睡?？滔掳Y：疲勞感明顯，但無法入眠，下午、夜間出現(xiàn)烘熱汗出，四肢麻木，大便偏干，舌暗紅苔黃厚，脈弦。診斷：失眠。處方：柴胡15 g，黨參10 g，黃芩15 g，法半夏10 g，大棗20 g，酒大黃6 g，炙甘草5 g，生牡蠣30 g(先煎)，生龍骨30 g(先煎)，桃仁15 g，紅花10 g，枳實10 g，白芍10 g，牛膝15 g，當(dāng)歸10 g。2016年2月16日二診：患者服上藥每晚可睡3 h，余癥大致同前。宜守法再進，故前方略作調(diào)整。處方：柴胡10 g，黨參10 g，黃芩15 g，法半夏10 g，大棗15 g，酒大黃6 g，炙甘草5 g，生牡蠣30 g(先煎)，生龍骨30 g(先煎)，桃仁15 g，紅花10 g，枳實15 g，白芍15 g，牛膝20 g，當(dāng)歸10 g。2016年2月23日三診：現(xiàn)睡眠大致正常，自覺烘熱汗出較前增多，余癥同前，予知柏地黃湯善后。

按語：本案患者失眠半年余，見心煩、不能入睡、脈弦，治以柴胡加龍牡湯疏肝解煩，鎮(zhèn)靜安神。另據(jù)四肢麻木、舌暗紅考慮瘀血為患，因此合用血府逐瘀湯活血通絡(luò)，方藥合拍，故至三診時患者睡眠已大致正常。此外，劉志龍教授治療失眠常以柴胡加龍骨牡蠣湯、血府逐瘀湯、柴芩溫膽湯、知柏地黃湯、潛陽丹、黃連阿膠湯、歸脾湯等方辨證論治而獲佳效。

5 柴胡桂枝湯

5.1 臨床運用 柴胡桂枝湯由柴胡、黃芩、黨參、姜半夏、炙甘草、生姜、紅棗、桂枝、白芍組成。劉志龍教授認為此方可以稱為柴胡桂枝各半湯，因為其是由柴胡湯、桂枝湯二方合并而成，并治二方證的合并者，即少陽兼太陽之表不解而發(fā)熱惡寒、四肢關(guān)節(jié)煩痛、嘔而心下支結(jié)者。

5.2 驗案舉例 患者，男，64歲，2017年2月28日初診。主訴：耳鳴反復(fù)發(fā)作8年。患者于2001年因鼻咽癌行放化療術(shù)，2009年突發(fā)耳聾伴有耳鳴，經(jīng)治療后稍好轉(zhuǎn)?？滔掳Y：聽力嚴重下降，經(jīng)檢測右耳聽力88分貝，同時伴有嚴重耳鳴，嗅覺失靈，鼻腔長期有分泌物，汗多惡寒，夜間易醒，夜尿2～3次，舌淡胖苔黃膩，脈滑。診斷：耳鳴。處方：柴胡15 g，黃芩10 g，黨參片20 g，法半夏15 g，大棗20 g，炙甘草5 g，干姜10 g，桂枝10 g，白芍10 g，石菖蒲15 g，7劑。水煎服，每日1劑。

按語：劉志龍教授治療耳聾、耳鳴常從少陽論治，特別是針對耳聾、耳鳴時間較長者。他認為長時間的耳聾、耳鳴，如果是因腎而起，則患者之前求醫(yī)時當(dāng)已痊愈，因為從腎論治耳聾、耳鳴者眾，腎開竅以耳。而從少陽論治耳聾、耳鳴者稀，其實耳部為三焦、膽經(jīng)、小腸經(jīng)所過之處，從少陽論治并非獨出心裁，而是經(jīng)方運用純熟而已。該患者除長期耳聾、耳鳴外，還有汗出、惡寒的桂枝湯證，故而本案耳鳴用柴胡桂枝湯治療。方證相應(yīng)，當(dāng)有佳效，果不其然，筆者隨訪時患者訴僅服1劑，耳鳴即止，大贊神效。

6 柴胡桂枝干姜湯

6.1 臨床運用 柴胡桂枝干姜湯由柴胡、桂枝、干姜、瓜蔞根、黃芩、牡蠣、炙甘草組成。此即小柴胡湯減半夏、人參、生姜、大棗，加桂枝、干姜、牡蠣、瓜蔞根而成，主治少陽太陰同病者。劉志龍教授認為本方為治療柴胡體質(zhì)的寒熱錯雜劑。這里的熱是指肝膽郁熱，寒是指脾臟的虛寒。所以臨床既可見口苦、口干、口臭等熱象，又可見腸鳴、便溏或腹脹等太陰脾虛的寒象。

6.2 驗案舉例 患者，男，27歲，2016年6月10日初診?；颊呓鼇砻娌筐畀彿磸?fù)發(fā)作，多方求醫(yī)療效欠佳，甚為苦惱?？滔掳Y：患者面紅，油膩，頭面部可見散在紅色膿包，兩頰部可見痘痕，納可，眠安，二便調(diào)，余無明顯不適，舌淡胖苔薄黃，脈沉弦。診斷：痤瘡。處方：柴胡15 g，肉桂6 g，干姜6 g，黃芩10 g，炙甘草5 g，生牡蠣30 g(先煎)，天花粉15 g，茯苓10 g，桃仁10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，夏枯草15 g。二診、三診以初診方為基礎(chǔ)加減。2016年7月22日四診：患者面部較前減輕，偶有新發(fā)，余癥同前。處方：紫蘇子30 g，夏枯草30 g，鱉甲30 g，柴胡15 g，金銀花30 g，野菊花10 g，蒲公英20 g，紫花地丁30 g，懷牛膝20 g，浙貝母20 g。2016年8月5日五診：患者面部痤瘡無新發(fā)，面部原有膿包亦消，患者訴停藥后大便不成形，舌脈同前。上方加熟附子10 g(先煎)，干姜10 g善后。

按語：痤瘡新發(fā)多為熱毒，治療多以清熱解毒為法，然痤瘡久治不愈者多為寒熱錯雜，不可一味清熱解毒，戕害陽氣。對于久治不愈的痤瘡，劉志龍教授多以錯雜之半夏瀉心湯、烏梅丸、柴胡桂枝干姜湯等寒熱并用之方劑。本案患者痤瘡伴有面部油膩，且痤瘡有膿點，熱毒表現(xiàn)明顯，同時又見舌淡胖、脈沉等陽氣不足之象，故治以柴胡桂枝干姜湯合用桂枝茯苓丸治療面部痘痕。四診用五味消毒飲加散結(jié)之品，痤瘡未新起，患者出現(xiàn)腹瀉不適，五診時上方加干姜、熟附子善后。

7 小結(jié)

劉志龍教授臨證時崇尚經(jīng)方，喜用柴胡湯類方，曾通過小柴胡湯的抓證“眼”、辨體質(zhì)、循經(jīng)絡(luò)、悟癥狀、參表里、識病譜、解構(gòu)成這7大準(zhǔn)則，歸納總結(jié)其臨床活用經(jīng)方的思路[1]。劉志龍教授認為小柴胡湯是柴胡類方的基礎(chǔ)方劑，若少陽病證兼見陽明病證者用陽明經(jīng)方藥如大柴胡湯、柴胡加芒硝湯；若少陽病證兼太陽、陽明病證者，即三陽合病者用柴胡加龍骨牡蠣湯；若少陽病證兼太陽病證者，則用柴胡桂枝湯；若少陽病證兼見太陰病證者則用柴胡桂枝干姜湯?？芍^是小柴胡湯通過化裁變化可以通治六經(jīng)，從而柴胡類方成為臨床廣用之方。

[1]劉志龍，黎崇裕.從小柴胡湯談經(jīng)方臨床活用的七大準(zhǔn)則[J].浙江中醫(yī)雜志，2016，51(4)：293-295.