益氣活血湯治療慢性心功能不全50例臨床觀察

邢永成，陳洪國

(山東省煙臺業(yè)達(dá)醫(yī)院，山東 煙臺 264006)

慢性心功能不全(chronic heart failure,CHF)又稱充血性心力衰竭，是因心室負(fù)荷長期過重或原發(fā)性心肌損害引起的心室射血功能受損的一種臨床綜合征[1]。隨著現(xiàn)代社會人口老齡化程度的加重，CHF的發(fā)病率及死亡率呈現(xiàn)增高趨勢，已成為嚴(yán)重威脅人類健康的主要疾病之一[2]。筆者應(yīng)用益氣活血湯治療CHF患者50例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2012年3月至2015年3月煙臺業(yè)達(dá)醫(yī)院門診及住院的CHF患者100例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組及對照組，每組50例。治療組男28例，女22例，平均年齡(59.6±7.8)歲；平均病程(7.4±1.37)年；心功能Ⅱ級15例，Ⅲ級19例，Ⅳ級16例；風(fēng)濕性心瓣膜病5例，基礎(chǔ)心臟病為冠心病21例，肺源性心臟病7例，高血壓性心臟病14例，病毒性心肌炎3例。對照組男26例，女24例；平均年齡(58.4±8.2)歲；平均病程(7.1±1.6)年；心功能Ⅱ級16例，Ⅲ級20例，Ⅳ級14例；風(fēng)濕性心瓣膜病6例，基礎(chǔ)心臟病為冠心病24例，肺源性心臟病8例，高血壓性心臟病8例，病毒性心肌炎4例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

(1)西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn) ①慢性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)：按照《2013 ACC/AHA心衰管理指南》制定。具有重要的結(jié)構(gòu)性心臟病和慢性心力衰竭危險(xiǎn)因素；典型癥狀：厭食、呼吸困難、乏力、早飽和周圍水腫；典型體征：心率加快、頸外靜脈充盈、肺部狀態(tài)(啰音、呼吸頻率、胸腔積液)、水腫、額外心音和雜音、肝大；靜息時(shí)心臟結(jié)構(gòu)和功能的客觀證據(jù)：二維的超聲心動圖[左心室收縮末期容積增加、左心室增大、B型氨基端利鈉肽原(NT-proBNP)升高、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤40%]。②心功能分級標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)美國紐約心臟病學(xué)會(NYHA)的心功能標(biāo)準(zhǔn)和ACC/AHA的慢性心力衰竭分階段制定。Ⅰ級：日常的體力活動不能引起CHF的癥狀；Ⅱ級：日常的體力活動能夠引起CHF的癥狀；Ⅲ級：低于日常的活動能夠引起CHF的癥狀；Ⅳ級：靜息時(shí)可出現(xiàn)CHF的癥狀。

(2)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[3]中氣虛血瘀證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①主癥：心悸氣短，頸部青筋暴露，胸脅作痛，下肢浮腫，脅下痞塊；②次癥：唇甲青紫，面色晦暗；③舌脈：舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、瘀點(diǎn)、脈澀或結(jié)代。其中具有3項(xiàng)主癥、2項(xiàng)次癥及舌脈符合者，即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合慢性心力衰竭西醫(yī)的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，心功能為Ⅱ～Ⅳ級；②符合氣虛血瘀證辨證標(biāo)準(zhǔn)；③年齡40～85歲；④血流動力學(xué)穩(wěn)定，血壓為90～140/60～90 mm Hg(1 kPa=7.5 mm Hg)，未見惡性心律失常；⑤家屬簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有肝、腎等重要臟器功能不全者；②入選時(shí)血流動力學(xué)出現(xiàn)不穩(wěn)定者，如低灌注；③不愿合作及有精神異常者；④對本次的觀察藥物過敏者；⑤近期發(fā)生急性冠狀動脈綜合征者；⑥凡能增加導(dǎo)致死亡率的因素均不入選。

2 治療方法

2.1 對照組 采用西醫(yī)治療的措施，如清除基本病因及誘因，注意休息，控制鈉鹽攝入。心功能為Ⅱ級的患者予以利尿劑、受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)；心功能為Ⅲ級的患者予以利尿劑、受體阻滯劑、ACEI、地高辛；心功能為Ⅳ級的患者予以醛固酮受體拮抗劑、利尿劑、地高辛、ACEI。

2.2 治療組 在對照組治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用益氣活血湯。藥物組成：黨參30 g，茯苓15 g，炒白術(shù)12 g，炙甘草9 g，熟附子5 g(先煎)，炙黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，川芎12 g，丹參30 g，澤瀉30 g。所有藥材均來自泗水縣中醫(yī)醫(yī)院中藥房，中藥制備采用自動煎藥機(jī)煎取，每劑中藥煎取2袋，規(guī)格為150 mL/袋，早晚各服1袋。兩組均以4周為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程后統(tǒng)計(jì)療效。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) 所有納入患者在治療前后按照NYHA分級標(biāo)準(zhǔn)分別評定心功能，觀察心輸出量(CO)、每搏輸出量(SV)、心臟指數(shù)(CI)、射血分?jǐn)?shù)(EF)等；實(shí)驗(yàn)室檢測血漿NT-proBNP水平；觀察心率、血壓變化；進(jìn)行六分鐘步行試驗(yàn)(6MWT)。

3.2 結(jié)果

(1)NT-proBNP變化比較 治療前兩組NT-proBNP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療前后兩組NT-proBNP比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療后治療組NT-proBNP下降優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組慢性心功能不全患者治療前后NT-proBNP變化比較

注：與同組治療前比較，△P<0.05；與對照組治療后比較，▲P<0.05

(2)超聲心動圖相關(guān)指標(biāo)變化比較 治療后，兩組的CI、CO、SV、EF與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后兩組的各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組慢性心功能不全患者治療前后超聲心動圖相關(guān)指標(biāo)變化比較

注：與同組治療前比較，△P<0.05；與對照組治療后比較，▲P<0.05

(3)6MWT比較 兩組治療前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療后治療組患者6MWT療效優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組慢性心功能不全患者治療前后6MWT比較

注：與同組治療前比較，△P<0.05；與對照組治療后比較，▲P<0.05

4 討論

CHF是指因心臟長時(shí)間負(fù)荷過重，收縮力減弱及心肌損害，心臟排出血液不能維持組織代謝的一種病理狀態(tài)[4]?；颊弑憩F(xiàn)為咳嗽、胸悶、勞力性呼吸困難、咯血、疲倦、乏力、心慌、上腹脹、少尿、下肢浮腫、咳泡沫痰等癥狀。CHF是大多數(shù)心血管疾病患者的終末階段，也是引起患者死亡的重要原因之一[5]。

CHF屬于中醫(yī)“喘證”“心悸”“水腫”等范疇。心力衰竭的始動因素是心氣虛，心位于五臟之首，各臟腑功能依靠心的調(diào)節(jié)和統(tǒng)領(lǐng)作用。血液正常運(yùn)行依賴心腎陽氣的推動與固攝，心腎氣旺，則血液循環(huán)正常運(yùn)行，不溢于脈外；若心腎陽氣不足，鼓動無力，則血行不通而成瘀。本病病位主要在心，與肺、腎關(guān)系密切相關(guān)，可涉及肝、脾。病機(jī)以氣虛血瘀、心氣不足、心陽虛、水濕內(nèi)停為主，是本虛標(biāo)實(shí)之證。治以活血利水、益氣溫陽為主，方選益氣活血湯。方中黨參甘溫，健脾養(yǎng)胃益氣，為君藥；白術(shù)燥濕利水，健脾益氣，固表止汗，為臣藥；茯苓甘淡，健脾滲濕利水，為佐藥；炙甘草甘溫，調(diào)和諸藥，益氣和中，為使藥；黃芪、當(dāng)歸取意于當(dāng)歸補(bǔ)血湯，益氣補(bǔ)血養(yǎng)血；熟附子溫陽利水；川芎辛散溫通，活血行氣；丹參涼血除煩，活血祛瘀，祛瘀不傷正；澤瀉利水泄熱。全方合用，標(biāo)本兼顧，共奏益氣溫陽、活血利水之功。

現(xiàn)代藥理研究顯示，黨參具有降壓、促進(jìn)造血功能、調(diào)節(jié)血糖、耐疲勞、抗缺氧及抗?jié)兊茸饔茫涮崛∥稂h參堿可提高心臟排血量而不影響心率，并增加腦的供血量[6]。白術(shù)擴(kuò)張血管，調(diào)節(jié)心臟生理功能，改善心肌細(xì)胞功能，同時(shí)有降糖、抗腫瘤、抗炎、抗衰老等作用[7]。丹參可改善腦缺血再灌注損傷及血小板功能與血液流變學(xué)，其含有的丹參素、磺酸鈉等通過調(diào)節(jié)血液流變學(xué)，保護(hù)心臟內(nèi)皮細(xì)胞，抑制血栓形成[8]。附子不但擴(kuò)張血管，還能改善血液循環(huán)，保護(hù)心肌。澤瀉有降低血液黏度、降血脂、抗血栓作用。川芎可抗血小板聚集，抑制血栓形成，改善冠狀動脈血流量及血管內(nèi)皮功能，使血流阻力降低[9]。黃芪有保護(hù)心血管、擴(kuò)張冠狀動脈、強(qiáng)心及抗心律失常等作用。甘草可抗炎、保肝解毒、增強(qiáng)免疫功能，同時(shí)有降血脂與抗動脈粥樣硬化作用，甘草次酸可降低膽固醇[10]。

CHF的治療以西醫(yī)常規(guī)治療為基礎(chǔ)，聯(lián)合應(yīng)用中藥，既可改善CHF患者的臨床癥狀，又能提高其生活質(zhì)量，改善長期預(yù)后，該方法值得臨床重視、驗(yàn)證及應(yīng)用[11]。本臨床研究說明，益氣活血湯可明顯改善CHF患者的心功能，降低其NT-proBNP水平，改善患者的臨床癥狀，值得臨床推廣和應(yīng)用。

[1]SUN Y P, WEI C P, MA S C, et al.Effect of Carvedilol on Serum Heart-type Fatty Acid-binding Protein,Brain Natriuretic Peptide,and Cardiac Function in Patients With Chronic Heart Failure[J].J Cardiovasc Pharmacol, 2015, 65(5): 480-484.

[2]欒曉文，羅志紅.白術(shù)附子湯治療慢性心功能不全陽虛水泛證療效觀察[J].云南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014,37(4)：77-78，86.

[3]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002.

[4]尹哲,薛萍.保元真武湯配合西藥治療慢性心功能不全臨床觀察[J].山西中醫(yī)，2016，32(7)：23-24.

[5]尤忠紅.慢性心功能不全規(guī)范治療臨床分析[J].心血管病防治知識，2014(2):89-91.

[6]馮亞靜，王曉霞,莊鵬宇，等.黨參的化學(xué)成分研究[J].中國中藥雜志,2017,42(1):135-139.

[7]岳美穎，潘媛，敖慧.白術(shù)化學(xué)、藥理與臨床研究進(jìn)展[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2016,12(5):66-68.

[8]馬丙祥，董寵凱.丹參的藥理作用研究新進(jìn)展[J].中國藥房,2014,25(7):663-665.

[9]金玉青，洪遠(yuǎn)林,李建蕊，等.川芎的化學(xué)成分及藥理作用研究進(jìn)展[J].中藥與臨床,2013,4(3):44-48.

[10]李海華，青梅,于娟,等.甘草的研究進(jìn)展[J].內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2015,37(2):199-204.

[11]中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會心血管疾病專業(yè)委員會，中國醫(yī)師協(xié)會中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師分會心血管病學(xué)專家委員會.慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志,2016,36(2):133-141.