整形外科皮膚縫合技術(shù)的特點(diǎn)及應(yīng)用

劉宗輝　舒茂國(guó)　劉翔宇

[摘要]在整形外科的發(fā)展過(guò)程中，涌現(xiàn)出多種皮膚縫合技術(shù)，為促進(jìn)傷口的愈合奠定了基礎(chǔ)。對(duì)縫合技術(shù)的充分了解和熟練掌握是外科醫(yī)生必備的技能，選擇理想的皮膚縫合技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)良好止血、皮緣減張、精確對(duì)合、快捷操作、方便護(hù)理且不留線痕。在臨床工作中，并沒(méi)有絕對(duì)唯一的縫合方法，因此進(jìn)行實(shí)際操作時(shí)，需要結(jié)合傷口的具體深度和部位，周密思慮，綜合應(yīng)用，制定最為合適的縫合方案，以實(shí)現(xiàn)傷口最佳的愈合效果。本文就不同縫合技術(shù)的特點(diǎn)及其具體應(yīng)用作一綜述。

[關(guān)鍵詞]縫合技術(shù)；皮膚；整形外科；身體部位

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2017）07-0136-04

隨著生活水平的提高，術(shù)后傷口愈合的外觀狀況越來(lái)越受到就醫(yī)者的重視，同時(shí)，這也是整形外科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。要實(shí)現(xiàn)良好的傷口愈合，皮膚縫合技術(shù)是決定性因素之一。理想的皮膚縫合技術(shù)可以減少皮膚邊緣的張力，提供皮緣的精確對(duì)合和適度外翻，確保適度的止血效果，便于快捷操作和術(shù)后護(hù)理，幾乎不留下線痕。在臨床實(shí)踐中，需要根據(jù)皮膚的固有特征以及傷口的位置選擇合適的縫合技術(shù)，以實(shí)現(xiàn)最佳的傷口愈合。本文針對(duì)不同縫合技術(shù)的特點(diǎn)及其應(yīng)用作一簡(jiǎn)要介紹。

1皮膚不同層面的縫合方法

人類皮膚的層次結(jié)構(gòu)由表及里大致分為表皮、真皮和皮下組織。表皮作為皮膚最外面的一層，平均厚度僅為0.2mm，是皮膚美觀的重要依據(jù)；真皮含大量纖維組織，質(zhì)地堅(jiān)韌，可維持較強(qiáng)的張力支持，其是瘢痕增生的主要層面；皮下組織主要由疏松結(jié)締組織和脂肪小葉組成，可為體表提供一定張力緩沖。因此，對(duì)于傷及皮下深層的傷口，實(shí)施縫合的理念是：表皮層的美化修整，真皮層的緊密對(duì)合以及皮下深層組織的充分減張。

1.1表皮層的美化修整：表皮的美化修整是影響傷口最終愈合的關(guān)鍵因素，也是術(shù)后患者對(duì)傷口愈合最為直觀的評(píng)價(jià)依據(jù)。據(jù)調(diào)查，外科醫(yī)生最常用的表面縫合方法是單純間斷縫合（pure interrupted stitch，PIS）和單純連續(xù)縫合（pure running stitch，PRS）。PIS利于實(shí)現(xiàn)傷口表面的精確對(duì)合，在頭面部及手足等美容要求較高的局部應(yīng)用較廣泛；但費(fèi)時(shí)較長(zhǎng)，在對(duì)體表對(duì)合要求相對(duì)不太嚴(yán)格的軀干、四肢等區(qū)域，操作快捷、止血效果好的PRS似乎更受青睞。除此之外，還有許多其他對(duì)合表皮的縫合方法，如：連續(xù)鎖邊縫合（running lock stitch，RLS）、間斷垂直褥式縫合（interrupted vertical mattress stitch，IVMS）或間斷水平褥式縫合（interrupted horizontal mattress stitch，IHMS）、連續(xù)水平褥式縫合（running horizontal mattress stitch，RHMS）、“V”形連續(xù)水平褥式縫合（running victory mattress stitches，RVMS）。RLS利于傷口止血，但會(huì)留下比較明顯的線痕；IVMS常用于頸部或皮膚凹陷區(qū)域，同樣會(huì)有留下線痕的風(fēng)險(xiǎn)；IHMS具有良好的止血效果；RHMS可實(shí)現(xiàn)良好的創(chuàng)緣外翻，緩解傷口張力，止血效果好，適用于面頰、鼻子、額頭等凸面區(qū)域，但因其對(duì)皮緣處血液循環(huán)的阻斷，故不適用于皮瓣的縫合；RWIS在RHMS的基礎(chǔ)上采用與切緣呈45°或60°的方向進(jìn)針，在提供創(chuàng)緣外翻的同時(shí)可減少線痕。

修整表皮還有許多不留線痕的縫合方法，比如連續(xù)皮內(nèi)縫合（running percutaneous stitch，RPS）、皮內(nèi)埋沒(méi)垂直褥式縫合（percutaneous buried vertical mattress stitch，PBVMS）、連續(xù)皮內(nèi)埋沒(méi)垂直褥式縫合（running percutaneous buried vertical mattress stitch，RPBVMS）、部分埋沒(méi)水平褥式縫合（partially buried horizontal mattress stitch，PBHMS）。RPS因操作簡(jiǎn)單快捷，利于表皮對(duì)合且不留線痕，而被廣泛應(yīng)用在頸部、軀干及四肢近端等區(qū)域；PBVMS對(duì)傷口處的可視空間要求甚小，故適用于那些無(wú)法行埋沒(méi)垂直褥式縫合的狹小傷口；RPBVMS是以PBVMS為基礎(chǔ)的連續(xù)縫合，減少縫合時(shí)間，有效消滅死腔，提供良好的外翻，同樣不必拆線，適用于高張力區(qū)域比如四肢近端和軀干，但是在張力小的區(qū)域，強(qiáng)的外翻會(huì)形成皮膚褶皺，而且體表的針孔有感染和排線的風(fēng)險(xiǎn)；PBHMS可將張力重新分配在更大的體表，可使傷口形成更好的對(duì)合外翻及有力的支撐，在狹小的創(chuàng)緣處可視化較好，但縫針處存在色素沉著和線結(jié)排異的風(fēng)險(xiǎn)。

1.2真皮層的緊密對(duì)合：真皮層的異物或張力是瘢痕疙瘩形成的機(jī)制之一，因此實(shí)現(xiàn)真皮層緊密對(duì)合是影響術(shù)后美觀效果的重要因素。緊密對(duì)合真皮的縫合方法包括傳統(tǒng)皮下縫合法、穿經(jīng)表皮及真皮縫合法以及不規(guī)則傷口縫合法。傳統(tǒng)的皮下縫合法適用于大部分傷口，可以明顯緩解皮緣處張力；而穿經(jīng)表皮及真皮的縫合方法主要應(yīng)用在真皮層相對(duì)較薄或者病理組織等難以實(shí)施傳統(tǒng)縫法的部位；不規(guī)則傷口縫合方法主要應(yīng)用在特殊形狀的傷口。

1.2.1傳統(tǒng)皮下縫合法：傳統(tǒng)的皮下縫合方法有真皮內(nèi)埋沒(méi)縫合（buried intradermal suture，BIS）、埋沒(méi)垂直褥式縫合（buried vertical mattress stitch，BVMS）、楔形切除結(jié)合改良埋沒(méi)垂直褥式縫合（wedge-shaped excision and modified vertical mattress suture，WEMVMS）、皮下反向交叉褥式縫合（subcutaneous inverted cross mattress stitch，SICMS）、雙重蝶型縫合（double butterfly stitch，DBS）、折返埋沒(méi)縫合（set-back buried dermal stitch，SBDS）以及拉鏈縫合（zipper stitch，ZS）。BIS將線結(jié)埋在皮下深層，不留線痕，但沒(méi)有形成良好的皮緣外翻。1989年Zitelli和Moy結(jié)合BIS和IVMS的特點(diǎn)提出了BVMS，因其可使創(chuàng)緣外翻、真皮層緊密對(duì)合且不留線痕，而作為整形外科的經(jīng)典縫合方法而被廣泛應(yīng)用。2009年筆者科室課題組對(duì)BVMS進(jìn)一步改進(jìn)提出了楔形切除結(jié)合改良埋沒(méi)垂直褥式縫合（wedge-shaped excision and modified vertical mattress suture，WEMVMS），強(qiáng)調(diào)傷口邊緣的楔形修整及“心形”的走針?lè)绞剑瑒?chuàng)緣的楔形修整利于減少傷口處的異物，擴(kuò)大傷口接觸面積；類似“心形”的嚴(yán)密走針?lè)绞?，?qiáng)調(diào)在連接兩側(cè)皮緣時(shí)，行針在真皮與皮下組織交接處，這樣既對(duì)切緣的真皮不產(chǎn)生損傷，同時(shí)連接處距真皮較近利于皮緣的對(duì)合。目前該方法已在臨床應(yīng)用中取得了不錯(cuò)的效果，但仍缺乏大量臨床隨機(jī)對(duì)照研究，且在相對(duì)較薄的皮膚區(qū)域尚未應(yīng)用。隨后根據(jù)BVMS又衍變出了SICMS、DBS、SBDS及ZS。SICMS將兩針BVMS利用輪式作用連在一起，為創(chuàng)緣緊密接觸提供了有力的張力支持和明顯的外翻，適用于缺損面積較大的創(chuàng)口及局部皮瓣移植；DBS一針相當(dāng)于三針BVMS，可以更好地承受張力、外翻創(chuàng)緣，減少縫針次數(shù)，適合頸部、軀干、四肢，但不適合眼瞼等薄弱組織；SBDS將BVMS進(jìn)一步埋于皮下，在軀干和四肢可提供良好的傷口外翻，且易于操作；ZS相當(dāng)于連續(xù)BVMS，可提供良好的外翻，操作簡(jiǎn)單快捷，止血好，不留線痕。endprint

1.2.2穿經(jīng)表皮和真皮縫合法：穿經(jīng)表皮及真皮的縫合方法有輪式縫合（pulley stitch，PS）、張力分散水平褥式縫合（tension-dispersed horizontal mattress stitch，THMS）、“格子”狀縫合（basic lattice stitch，BLS）以及改良絞式縫合（modified winch stitches，MWS）。PS相當(dāng)于在同一個(gè)部位做兩次單純間斷縫合，皮緣減張及止血效果好，適用于張力大的缺損，尤其是頭皮和背部；THMS通過(guò)打結(jié)前將縫線從對(duì)側(cè)的線下穿過(guò)，來(lái)分散表面縫線的張力，主要用來(lái)作為輔助縫合；BLS是先沿著雙側(cè)傷口邊緣縫兩針錨定，然后在兩根縫線的中點(diǎn)做間斷縫合，緩解傷口對(duì)合處的張力，防止創(chuàng)緣的撕裂；不僅適用于張力大的區(qū)域，還可應(yīng)用于缺乏活性的病理組織；MWS是連續(xù)縫合幾針，兩端用止血鉗交替收線，使傷口對(duì)合，然后兩端打結(jié)；同樣用于張力較大的區(qū)域，比如胸背部等。

1.2.3不規(guī)則創(chuàng)口縫合法：不規(guī)則傷口的縫合方法有三角形皮瓣尖端縫合（corner stitch，CS）、埋沒(méi)尖端縫合（buried tip stitch，BTS）、Hovert縫合（buried half horizontal and half vertical mattress stitch）及荷包縫合（purse string stitches，PSS）。針對(duì)三角形皮瓣尖端，實(shí)施CS對(duì)尖端沒(méi)有損傷；而對(duì)其他不規(guī)則缺損，如“M”、“W”、“V-Y”形皮瓣尖端，則可運(yùn)用BTS將縫線埋在皮下，這樣既不留線痕又可形成良好的皮緣外翻；處理半圓形或新月形傷口時(shí)，可應(yīng)用Hovert縫合，主要用來(lái)分散張力，解決傷口邊緣不對(duì)等問(wèn)題。PSS主要用來(lái)縫合圓形缺損，利于止血、減張，縮小傷口面積，便于后期植皮；也有人直接將其用來(lái)關(guān)閉小到中型的圓形傷口，同樣取得了不錯(cuò)的效果。

總之，真皮層的這些縫合方法除了實(shí)現(xiàn)創(chuàng)緣的緊密對(duì)合外，幾乎都在強(qiáng)調(diào)皮緣的外翻。而且在Wang等隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中創(chuàng)緣外翻更為明顯的SBDS在隨訪的3個(gè)月展現(xiàn)了更好的傷口愈合效果，但是Kappel等將多種可以使皮緣外翻的縫合方法與保持皮緣平整的方法對(duì)比并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)愈合效果間的差異。因此，皮緣外翻可否作為影響傷口愈合的重要因素仍需要進(jìn)一步研究。

1.3皮下深層組織的減張縫合：皮下組織的充分減張、嚴(yán)格止血、消滅死腔是實(shí)現(xiàn)皮膚外層良好縫合的基礎(chǔ)。緩解深部組織張力的縫合方法主要有：鱗狀縫合（imbrication stitch，IS）、褶皺縫合（plication stitch，PS）、束狀褶皺縫合（corset plication stitch，CPS）、ImPli縫合（imbrication and plication stitch）、懸吊縫合（suspension suture，SS）和琴弦縫合（guitar-string stitches，GS）。IS最初用于面部年輕化術(shù)中深部組織張力的化解，其將深部的脂肪組織或帽狀腱膜縫合在一起，實(shí)現(xiàn)深部減張，增加了體表皮膚的活動(dòng)度，而被逐步應(yīng)用在創(chuàng)傷修復(fù)中，適用于張力較大的頭面部、額部，有研究表明IS可取得跟皮下組織剝離等同的減張效果。同樣，PS起初也是用在除皺術(shù)中的，利用間斷縫合在組織深面制造凸起，改變?nèi)睋p部位的張力分布，以實(shí)現(xiàn)皮下組織的減張、消滅死腔，適用于頸部、肩背部、軀干等區(qū)域。在PS的基礎(chǔ)上，Tiernry等提出了一種連續(xù)褶皺縫合術(shù)即CPS，可實(shí)現(xiàn)更大范圍的深部減張，且操作快捷，適用于胸、背、腹部和四肢近端。利用折返縫合將IS和PS聯(lián)系在一起，YagHoward等提出了ImPli縫合，滿足缺損修復(fù)的同時(shí)將張力分散在整個(gè)遠(yuǎn)端皮瓣，實(shí)現(xiàn)創(chuàng)緣的減張，適用于推進(jìn)皮瓣的縫合。同樣用于深部減張的還有SS和GS，但GS只是一種用來(lái)縮小傷口面積的輔助縫合，若其應(yīng)用在面部會(huì)導(dǎo)致組織屈曲變形，SS便很好地避免了這一缺點(diǎn)。

2不同部位縫合方法的合理選擇

不同部位的組織有其自身特點(diǎn)，因此針對(duì)特定部位的創(chuàng)傷，需要根據(jù)實(shí)際情況權(quán)衡利弊，選擇最為理想的縫合技術(shù)，為傷口的快速愈合創(chuàng)造條件。面對(duì)具體的皮膚傷口，首先需要對(duì)深層組織進(jìn)行處理，選取適當(dāng)?shù)姆椒ㄟM(jìn)行深部減張、止血、消滅死腔，然后便是應(yīng)用相應(yīng)皮下縫合技術(shù)緊密對(duì)合真皮層，最終利用正確的表皮縫合術(shù)實(shí)現(xiàn)表面的美化。在臨床工作中，外科醫(yī)生已經(jīng)逐步形成了自己的縫合模式，下面將從頭皮、顏面、軀干以及四肢等幾個(gè)方面進(jìn)行具體闡述。

2.1頭皮傷口的分層縫合：頭部皮膚有大量的毛發(fā)生長(zhǎng)，其表面凹凸不平且缺乏彈性，真皮層十分脆弱，輕度的撞擊便可造成撕裂，往往形成不規(guī)則創(chuàng)緣，同時(shí)由于血管豐富，出血也會(huì)比較明顯?？p合時(shí)，縫線的牽拉易造成真皮層的撕裂，而周圍組織因缺乏彈性，無(wú)法很好地填充。因此，為了確保適度的張力和良好的止血，頭皮傷口多采用分層縫合，皮下用可吸收縫線行BVMS，接著實(shí)施貫穿全層的單純間斷縫合。對(duì)于頭皮較大面積缺損，實(shí)施IS將傷口兩側(cè)的帽狀腱膜重疊起來(lái)，有助于提供深部的張力支持。采用Ps同樣利于頭皮缺損的對(duì)合，在Kannan的前瞻性試驗(yàn)中相對(duì)比頭皮的分層縫合，PS具有同等傷口愈合美容效果，而且更為節(jié)約時(shí)間和耗材。針對(duì)不規(guī)則創(chuàng)緣，還可以選擇CS、BTS及PSS。

2.2顏面部傷口的美容縫合：顏面部的皮膚厚薄不一，而且有眼、鼻、唇、耳等特殊體表器官的存在，因此縫合傷口更強(qiáng)調(diào)具體化。SS曾主要用于面部年輕化的重塑，但因其在改變傷口游離緣的張力、重建美容亞單元的自然界限上具有獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)，而逐漸被應(yīng)用在創(chuàng)傷修復(fù)，雖然可吸收懸吊縫線在1個(gè)月內(nèi)便可失去大部分張力，但此時(shí)周邊組織的纖維化已足夠支撐傷口后期愈合。另一個(gè)面部重建中常用的方法是ImPli縫合，可緩解皮緣張力、消除死腔，有助于接下來(lái)實(shí)施面部傷口的精確對(duì)合。由于顏面皮膚相對(duì)來(lái)說(shuō)普遍較薄，因此在縫合真皮時(shí)多采用傳統(tǒng)皮下縫合法，比如經(jīng)典的BVMS、ZS等；表皮的修整常用6-0或7-0的尼龍線行單純間斷縫合。在一些特殊區(qū)域，如眼、耳、鼻等器官周圍的皮膚菲薄且凹凸不平，無(wú)法行埋沒(méi)縫合，可選擇行小針細(xì)線的單純縫合。Blouin的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)提示，在面部傷口的修復(fù)過(guò)程中，單純間斷縫合和連續(xù)縫合并無(wú)預(yù)后美觀方面的差異，但連續(xù)縫合更為節(jié)約時(shí)間。

2.3軀干傷口的減張縫合：軀干是術(shù)后瘢痕經(jīng)常出現(xiàn)的區(qū)域，傷口張力較大，因此局部減張更為重要。采用PS將傷口深部脂肪組織和基底部表層筋膜組織連接起來(lái)，利用堆積力加固創(chuàng)基，留置皮下縫線實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期減張，以防止瘢痕的延展。同樣，CPS可提供更廣泛張力支持，也適用于類似區(qū)域。張力緩解后，真皮緣的對(duì)接可采用BWIS、SICMS、DBS、SBDS、WEKVMS和ZP等。修整表皮可采用皮內(nèi)連續(xù)縫合，相對(duì)于單純間斷縫合而言，可提供良好的上皮支持，且無(wú)需拆線、不留線痕、便于術(shù)后護(hù)理，具有更好的美觀效果。

2.4四肢傷口的延遲縫合：日?；顒?dòng)可造成皮膚張力的改變，致使肢體傷口容易撕裂，尤其是下肢，作為人體的受力部位，其皮膚張力高，遠(yuǎn)端血運(yùn)較差等特征，都給縫合帶來(lái)了挑戰(zhàn)。面對(duì)缺損大、無(wú)法實(shí)現(xiàn)一期愈合的傷口，可采用SS、GS或PSS縮小傷口面積，為創(chuàng)緣提供張力支撐，進(jìn)一步延遲縫合。對(duì)于創(chuàng)緣水腫明顯或毀損嚴(yán)重的傷口，可采用BLS。皮緣張力穩(wěn)固后，真皮及表皮層的縫合與軀干相仿。手（足）掌皮膚角質(zhì)層厚且質(zhì)韌，可為傷口縫合提供良好的張力支持，此處傷口多采用全層皮膚的PIS或PS。指（趾）縫皮膚菲薄且空間狹小，不適合做皮下縫合，采用單純縫合或PBHMS口可滿足張力需求。

3總結(jié)

傷口縫合技術(shù)的選擇主要依據(jù)受損皮膚的層次結(jié)構(gòu)、部位以及縫合方法的特點(diǎn)，包括所能提供張力大小、維持皮緣外翻的程度、止血效果、可修復(fù)的類型、醫(yī)生實(shí)施操作的難易度、病人進(jìn)行預(yù)后護(hù)理的難易等。在臨床工作中，面對(duì)每一例傷口，并沒(méi)有絕對(duì)唯一的縫合方法，因此在實(shí)際操作過(guò)程中，需要結(jié)合具體的病例，周密地考慮上述因素，選取最為合適的縫合方法以實(shí)現(xiàn)傷口最佳愈合效果。endprint