雙源CT大螺距前瞻性雙次掃描模式在冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后隨訪(fǎng)中的應(yīng)用

侯小玲，李麗君，何柏，郭凱，陳韻岱

冠狀動(dòng)脈旁路移植(coronary artery bypass grafts，CABG)是目前治療冠心病的主要手段之一[1]。CABG后的評(píng)價(jià)方法主要包括冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography，CAG)和冠狀動(dòng)脈CT成像(coronary computed tomography angiography，CCTA)[2]。冠狀動(dòng)脈造影檢查是評(píng)價(jià)CABG術(shù)后橋血管的金標(biāo)準(zhǔn)，但該檢查存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，包括死亡(0.11%)、心肌梗死(0.05%)、中風(fēng)(0.07%)及血管相關(guān)并發(fā)癥(0.43%)等[2-3]。近年來(lái)，雙源CT已被臨床廣泛應(yīng)用于CABG術(shù)后橋血管的隨訪(fǎng)評(píng)估，并被證實(shí)是一種有效的無(wú)創(chuàng)檢查方法[4]。本中心前期的兩項(xiàng)回顧性研究結(jié)果顯示，雙源CT大螺距前瞻性心電門(mén)控雙次(Double Flash)掃描模式可在較低的輻射劑量下保證較高的冠狀動(dòng)脈成像質(zhì)量[5-6]。因此，本研究擬通過(guò)運(yùn)用Double Flash掃描模式評(píng)估CABG橋血管的通暢性，探討其在CABG患者術(shù)后隨訪(fǎng)中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)收集2012年4月－2014年12月在解放軍總醫(yī)院行CCTA檢查的CABG術(shù)后患者61例，研究方案經(jīng)過(guò)解放軍總醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。檢查前所有患者均簽署知情同意書(shū)。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：心率70次/min以?xún)?nèi)，竇性心律。排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)含碘造影劑過(guò)敏者，嚴(yán)重心律不齊、心功能不全者，嚴(yán)重肝、腎功能不全者，屏氣不佳者，安裝起搏器者。61例CABG患者中，男49例，女12例，年齡61.4±9.6歲。采用SPSS 13.0軟件將患者進(jìn)行編號(hào)，在隨機(jī)號(hào)碼表上任意規(guī)定抽樣的起點(diǎn)和抽樣的順序，依次從隨機(jī)號(hào)碼表上抽取樣本號(hào)碼，采用隨機(jī)數(shù)字表法將61例患者隨機(jī)分為A組(Double Flash掃描模式，30例)和B組(回顧性心電門(mén)控螺旋掃描模式，31例)。

1.2 儀器與方法 所有患者均采用西門(mén)子第二代雙源CT(Somatom definition flash)行冠脈CTA檢查?；颊呷⊙雠P位，掃描方向從頭至腳，范圍為自胸廓入口至心臟膈面下20mm。掃描前均做屏氣訓(xùn)練，無(wú)硝酸甘油禁忌證者常規(guī)舌下含服硝酸甘油0.5mg，按標(biāo)準(zhǔn)位置于患者前胸壁粘貼電極，連接導(dǎo)線(xiàn)，顯示動(dòng)態(tài)心電圖。于肘前靜脈穿刺連接雙筒高壓注射器，并選用非離子型對(duì)比劑碘普羅胺(370mgI/ml)。回顧性心電門(mén)控螺旋掃描模式：采用雙筒高壓注射器以5.0ml/s的流率注入50～70ml對(duì)比劑和50ml生理鹽水，應(yīng)用對(duì)比劑示蹤法，在主動(dòng)脈根部層面選擇CT值，當(dāng)升主動(dòng)脈根CT值達(dá)到100HU時(shí)，延遲5s自動(dòng)觸發(fā)掃描，全劑量曝光范圍在30%～80% R-R間期。Double Flash掃描模式：采用雙筒高壓注射器以5.0ml/s的流率注入15ml對(duì)比劑和20ml生理鹽水，測(cè)定升主動(dòng)脈根部峰值時(shí)間，將此時(shí)間加4s作為掃描延遲時(shí)間再行增強(qiáng)掃描，啟用flash掃描，靜脈團(tuán)注50～70ml對(duì)比劑和50ml生理鹽水，流率為5.0ml/s，螺距為3.4，觸發(fā)時(shí)相預(yù)設(shè)在60%和30% R-R間期[7]。掃描參數(shù)的設(shè)置：準(zhǔn)直器2mm×128mm×0.6mm，層厚0.6mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間128ms，開(kāi)啟自動(dòng)調(diào)節(jié)管電壓(Care kV)技術(shù)，參考毫安秒量320mAs/r。

1.3 圖像后處理 兩組患者的圖像數(shù)據(jù)均采用單扇區(qū)重建，重建層厚為0.75mm，層間距為0.5mm，卷積核為B26f，支架層間距0.3mm，卷積核B46f。圖像分析在后處理工作站(Syngo Circulaion)進(jìn)行，采用曲面重組(MPR)、最大密度投影(MIP)、容積再現(xiàn)(VR)等技術(shù)。

1.4 圖像評(píng)價(jià) 圖像分析采用盲法評(píng)價(jià)，由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師(均未參加本研究)采用4分法評(píng)價(jià)圖像質(zhì)量，如存在差異經(jīng)協(xié)商后得出一致結(jié)論。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]如下：1分，血管顯示優(yōu)異，邊界清晰，無(wú)階梯樣偽影及血管中斷；2分，血管有輕度偽影，節(jié)段輕微模糊；3分，血管有中度偽影但沒(méi)有節(jié)段不連續(xù)；4分，血管顯示不清，節(jié)段走行不連續(xù)，有嚴(yán)重階梯樣偽影。其中圖像質(zhì)量評(píng)為1～3分的血管可供診斷，為可評(píng)價(jià)血管，圖像質(zhì)量評(píng)為4分的血管無(wú)法滿(mǎn)足診斷要求，為不可評(píng)價(jià)血管。

1.5 輻射劑量 根據(jù)每例患者掃描時(shí)CT設(shè)備上顯示的數(shù)據(jù)，記錄該患者總的劑量長(zhǎng)度乘積(dose length product，DLP)和CT容積劑量指數(shù)(volume CT dose index，CTDIvol)，并計(jì)算有效輻射劑量(effective radiation dose，ED)，計(jì)算公式為ED=DLP×0.014，單位為mSv[9]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，如不服從正態(tài)分布的采用中位數(shù)(Median)及極差(Range)表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的一般資料 A組30例，男23例，女7例，年齡60.7±9.8歲，體重指數(shù)(BMI)25.1±3.2kg/m2；B組31例，男26例，女5例，年齡62.1±9.5歲，BMI 25.3±2.6kg/m2。兩組患者的性別、年齡、BMI及危險(xiǎn)因素(高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、冠心病家族史)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，表1)，具有可比性。

2.2 輻射劑量 A組的ED和CTDIvol(分別為4.34±1.88mSv和5.70±2.36mGy)明顯低于B組(分別為17.07±2.13mSv和40.95±3.12mGy)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。

2.3 圖像質(zhì)量評(píng)分 61例患者冠狀動(dòng)脈移植血管共139根，其中動(dòng)脈橋血管閉塞12根，靜脈橋血管閉塞7根。A組冠狀動(dòng)脈移植血管69根，其中動(dòng)脈橋25根，閉塞7根；靜脈橋44根，閉塞2根。B組冠狀動(dòng)脈移植血管70根，其中動(dòng)脈橋29根，閉塞5根；靜脈橋41根，閉塞5根。A組移植血管圖像質(zhì)量評(píng)分為1.22±0.57分，其中1分的移植血管為58根(84.1%，圖1)，2分的為8根(11.6%)，3分的為2根(2.9%)，4分的為1根(1.4%)；B組移植血管圖像質(zhì)量評(píng)分為1.21±0.61分，其中1分的移植血管為60根(85.7%)，2分的為7根(10%)，3分的為1根(1.4%)，4分的為2根(2.9%)。A、B兩組圖像質(zhì)量評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.975，表2)。

表1 兩組一般資料比較Tab.1 General data of the two groups

圖1 應(yīng)用Double Flash螺旋掃描技術(shù)評(píng)分為1分的一位68歲男性患者CABG術(shù)后2年7個(gè)月的復(fù)查圖像Fig.1 Images with very good image quality (score 1) using Double Flash spiral mode in a 68-year-old male patient 2 years and 7 months after CABG surgery

表2 兩組的圖像質(zhì)量分析(4分法)Tab.2 Image quality analysis (4-point scale) of the two groups

3 討 論

CABG是目前治療冠心病的重要手段。雙源多層螺旋CT是評(píng)估CABG術(shù)后橋血管的一種有效的無(wú)創(chuàng)檢查方法。國(guó)外研究表明，CT診斷CABG術(shù)后橋血管狹窄的敏感度達(dá)93%～100%，特異度達(dá)97%～100%[10-14]。但是，CT電離輻射的致癌風(fēng)險(xiǎn)逐漸成為社會(huì)廣泛關(guān)注的焦點(diǎn)。因此，如何在保證圖像質(zhì)量的同時(shí)有效降低曝光輻射劑量成為研究的熱點(diǎn)。大量研究證實(shí)，與傳統(tǒng)掃描模式相比，大螺距前瞻性心電門(mén)控(Flash)螺旋掃描可明顯降低有效輻射劑量，但臨床發(fā)現(xiàn)，單次Flash掃描模式圖像容易產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)偽影，而Double Flash模式的兩次掃描結(jié)果的圖像可相互補(bǔ)充，彌補(bǔ)了單次Flash單一期相重建的不足[5-6]。本研究應(yīng)用雙源CT的Double Flash掃描模式評(píng)估CABG術(shù)后的橋血管，發(fā)現(xiàn)該模式不僅可保證良好的圖像質(zhì)量，而且相比傳統(tǒng)回顧性心電門(mén)控螺旋掃描模式，輻射劑量明顯下降。

傳統(tǒng)的CCTA的掃描模式主要包括回顧性心電門(mén)控螺旋掃描和前瞻性心電門(mén)控序列掃描?；仡櫺孕碾婇T(mén)控螺旋掃描模式在臨床上應(yīng)用最為廣泛，雖然其圖像質(zhì)量高，但是由于需要采集3～4個(gè)心動(dòng)周期的數(shù)據(jù)成像，因此輻射劑量也相應(yīng)較高[15]。本研究中，回顧性心電門(mén)控螺旋CT掃描模式在CABG術(shù)后患者中的平均輻射劑量為17.07mSv，與國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道的18.9mSv相當(dāng)[16]。Double Flash螺旋掃描是通過(guò)持續(xù)且快速的球管運(yùn)動(dòng)，在一次心動(dòng)周期內(nèi)完成心臟2個(gè)期相的圖像采集。本研究中，Double Flash掃描模式在CABG術(shù)后患者的平均輻射劑量為4.3mSv，明顯低于傳統(tǒng)的回顧性心電門(mén)控螺旋掃描模式。

Double Flash模式由于獲得了兩組不同期相的圖像，兩次掃描的圖像可互相補(bǔ)充，因此減少了單次Flash掃描可能產(chǎn)生的偽影干擾，提高了診斷的準(zhǔn)確性。本研究中Double Flash組有1例出現(xiàn)靜脈橋血管吻合口處偽影，普通螺旋掃描組有2例橋血管偽影，1例左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈偽影，1例靜脈橋血管吻合于鈍圓支吻合口偽影。研究顯示，F(xiàn)lash螺旋掃描的圖像質(zhì)量受到患者心率(＞71次/min)的影響較大時(shí)，橋血管遠(yuǎn)端吻合口偽影發(fā)生率明顯增加[17]。本中心的一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)，當(dāng)患者心率＞65次/min時(shí)，單次Flash掃描模式的冠狀動(dòng)脈圖像質(zhì)量低于Double Flash掃描模式[6]。

本研究仍存在一定的局限性。首先，本研究未采用冠脈造影作為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行準(zhǔn)確性分析，而僅采用4分法評(píng)價(jià)圖像質(zhì)量，因此，圖像質(zhì)量的評(píng)價(jià)可能產(chǎn)生偏倚。其次，Double Flash模式的輻射劑量雖然較傳統(tǒng)回顧性心電門(mén)控螺旋掃描模式明顯下降，但較單次Flash掃描模式的輻射劑量會(huì)有所提高。最后，本研究的樣本量較小，而且目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于Double Flash掃描的文獻(xiàn)較少，因此，還需要更大樣本量的多中心研究進(jìn)一步證實(shí)。

綜上所述，與回顧性心電門(mén)控螺旋掃描模式相比，雙源CT Double Flash掃描模式可在保證圖像質(zhì)量的同時(shí)明顯降低輻射劑量。采用雙源CT Double Flash掃描模式對(duì)于CABG患者的隨訪(fǎng)具有臨床可行性。

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