心房顫動的遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)展

石清清

綜述

顧翔

審校

心房顫動是臨床常見的心律失常，其反復(fù)波動的心室率和不規(guī)則的心臟節(jié)律不僅會降低患者運動耐量和生活質(zhì)量，還可引起血流動力學(xué)變化，致使腦卒中的發(fā)生率較普通人增加5倍[1]。據(jù)統(tǒng)計，每年因房顫所致的腦卒中死亡率為1.9%～18.2%[2]。因此，對房顫的盡早檢測和盡早干預(yù)是目前治療房顫的關(guān)鍵措施。

近年來遠(yuǎn)程醫(yī)療的發(fā)展對心房顫動的監(jiān)測與治療有很大的幫助。遠(yuǎn)程醫(yī)療定義為遠(yuǎn)距離的醫(yī)療實踐，又可指在大范圍內(nèi)的醫(yī)療應(yīng)用[3]。應(yīng)用于心房顫動領(lǐng)域中的遠(yuǎn)程醫(yī)療，可以達(dá)到早期檢測，早期干預(yù)，堅持隨訪治療從而明顯改善臨床預(yù)后，減輕患者家庭及社會負(fù)擔(dān)。本文將結(jié)合臨床實際，對心房顫動的遠(yuǎn)程醫(yī)療進(jìn)展作一闡述。

1 心房顫動的遠(yuǎn)程監(jiān)測

1.1 早期心房顫動的監(jiān)測

心電圖是最早應(yīng)用于心房顫動的診斷手段，但心電圖對心房顫動的監(jiān)測有其局限性，使心房顫動的發(fā)生率經(jīng)常被低估[4]。24 h動態(tài)心電圖包括后來出現(xiàn)的7 d甚至是更長時間的心電記錄，由于記錄時間有限、佩戴不便、長期操作性不強等，對心房顫動的檢出率不容樂觀。植入式循環(huán)記錄器可對心房顫動患者進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測，但因其是有創(chuàng)式植入，臨床應(yīng)用局限性大[5]。

1.2 家庭遠(yuǎn)程監(jiān)測系統(tǒng)

心臟植入電子設(shè)備特別適合于遠(yuǎn)程監(jiān)控，第一次實現(xiàn)這一目標(biāo)是在20世紀(jì)70年代初的美國[6]。這種遠(yuǎn)程監(jiān)測的方式已經(jīng)被證明能有效改變傳統(tǒng)的隨訪模式，并能明顯改善臨床結(jié)局[7]。相比于常規(guī)的定期門診隨訪，基于家庭的遠(yuǎn)程監(jiān)測系統(tǒng)能更早地發(fā)現(xiàn)心房顫動[8]。

1.3 遠(yuǎn)程心電監(jiān)測

遠(yuǎn)程心電監(jiān)測是遠(yuǎn)程醫(yī)療的一部分。20世紀(jì)80年代，個人與醫(yī)院之間的電話傳輸心電圖遠(yuǎn)距離監(jiān)測設(shè)備(TTECG)研制成功后， 90年代初又在接收描記裝置上增加了計算機系統(tǒng),于是遠(yuǎn)程實時心電監(jiān)測(TIECG)陸續(xù)進(jìn)入臨床[9]。有研究通過對比患者遠(yuǎn)程監(jiān)測心電圖與常規(guī)心電圖，證實遠(yuǎn)程心電監(jiān)測設(shè)備的心電信號記錄準(zhǔn)確，與常規(guī)心電圖心率、圖形比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是檢出率較高，對心律失常診斷符合率較高[10]。

1.4 基于手機應(yīng)用軟件的心電監(jiān)測

移動通信網(wǎng)絡(luò)的發(fā)展，促進(jìn)了移動醫(yī)療的蓬勃發(fā)展。各類基于手機應(yīng)用軟件的心電監(jiān)測儀器應(yīng)運而生，可以實現(xiàn)間歇性的心電監(jiān)測。一項來自瑞典7173人的房顫篩查研究(STROKESTOP研究)報道,手持單導(dǎo)聯(lián)心電記錄儀，較常規(guī)心電圖或動態(tài)心電圖將新發(fā)心房顫動檢出率提高4倍[11]。同樣，在中國香港，一項納入13 122名患者的基于手機應(yīng)用軟件單導(dǎo)聯(lián)心電圖篩查研究顯示，新發(fā)心房顫動檢測率為0.8%，其中無癥狀心房顫動的比例為65.3%[12]。但是這些研究依然存在抽樣的局限性，一般只能發(fā)現(xiàn)急性發(fā)作的心房顫動，這樣使得研究的結(jié)果可能會低于實際心房顫動的發(fā)生率。

1.5 新型心電監(jiān)測

目前市面上大量流動的諸如運動手環(huán)類的心率監(jiān)測電子設(shè)備，其原理是 “光電容積圖”(PPG)的技術(shù)，稱為光學(xué)式心率監(jiān)測。這類設(shè)備通過光電脈搏波信號，記錄心率，但是由于其信號極不穩(wěn)定，受外界各種因素如膚色、光線等條件限制，故目前還沒有經(jīng)FDA批準(zhǔn)的PPG或非心電圖傳感器設(shè)備被批準(zhǔn)用于心房顫動的檢測或心律失常鑒別[13]。

使用智能手機LED燈和攝像頭對心房顫動進(jìn)行分類和發(fā)現(xiàn)心律失常的方法正在發(fā)展，這是用不規(guī)則量化算法來監(jiān)測心臟節(jié)律，但是該技術(shù)并不能對裝有起搏器或有房性早搏、室性早搏的患者進(jìn)行準(zhǔn)確的分類[14]，故而未能使用于臨床。我們設(shè)想將來，光學(xué)式心率監(jiān)測、光學(xué)傳感器的檢測算法能與傳統(tǒng)12導(dǎo)聯(lián)心電圖的心率分析相媲美，那么心房顫動的監(jiān)測及心電傳輸會發(fā)生很大的變化。

1.6 穿戴式傳感器監(jiān)測設(shè)備

遠(yuǎn)程醫(yī)療時代背景下，傳感器技術(shù)的出現(xiàn)，衍生了許多新設(shè)備及應(yīng)用軟件，能實現(xiàn)實時心電圖、心率、血壓、體溫、外界環(huán)境變化的傳送，從而做到多參數(shù)的遠(yuǎn)程管理。2009年，被FDA認(rèn)證的Zio patch心電記錄儀,是最早一代的傳感器式心電圖記錄儀。它是一種創(chuàng)可貼大小、附有膠黏劑、可防水的心電圖記錄儀。早期臨床試驗研究顯示，Zio patch組比常規(guī)動態(tài)組發(fā)現(xiàn)的心律失常例數(shù)多兩倍[15]。mSToPS研究[16]，應(yīng)用Zio patch心電記錄儀進(jìn)行心房顫動篩查，將比常規(guī)心電圖更有效地診斷無癥狀的心房顫動。

無論如何，對于心房顫動患者我們能做的除了盡早發(fā)現(xiàn)心房顫動，還要利用現(xiàn)有的醫(yī)療技術(shù)和遠(yuǎn)程管理方式盡可能個性化地評估心房顫動患者，才能更好地與患者共同管理疾病，改善臨床預(yù)后。

2 遠(yuǎn)程電子化技術(shù)優(yōu)化心房顫動醫(yī)療實踐

2.1 智能應(yīng)用軟件優(yōu)化心房顫動的遠(yuǎn)程隨訪

心房顫動最主要的危害是導(dǎo)致腦卒中和心力衰竭，勢必會增加患者住院次數(shù)及家庭負(fù)擔(dān)。一些應(yīng)用軟件系統(tǒng)如AFinder[17]，通過對家庭遠(yuǎn)程監(jiān)測系統(tǒng)行計算機編程及信息化處理，同時整合患者住院時的電子病歷，從而進(jìn)行個性化的遠(yuǎn)程隨訪管理，可以早期發(fā)現(xiàn)既往沒有心房顫動病史的新發(fā)心房顫動患者，提高抗凝藥物的使用率，加強患者藥物依從性。MobiGuide應(yīng)用軟件[18]的可行性在心房顫動患者以及妊娠期糖尿病患者的管理模式上得到了證明，該移動醫(yī)療模式體現(xiàn)了患者的高度依從性，提高患者和護(hù)理提供者的滿意度，并且明顯改善了患者的生活質(zhì)量。諸如此類的智能應(yīng)用軟件在遠(yuǎn)程醫(yī)療時代層出不窮，其中有些手機智能軟件有安卓版或IOS版，且能允許患者自我報告，軟件后臺收集數(shù)據(jù)進(jìn)而形成大數(shù)據(jù)庫，軟件可以自動分析患者數(shù)據(jù)，設(shè)置預(yù)警，使得遠(yuǎn)程管理可以大大的優(yōu)化醫(yī)療實踐。

2.2 遠(yuǎn)程抗凝指導(dǎo)

避免心房顫動相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，最重要的是藥物治療，特別是堅持抗凝治療[1]。對服用華法林的患者，遠(yuǎn)程INR的監(jiān)測相對于定期門診INR監(jiān)測是一個很好的選擇。Ferreira等[19]報道了一個共有463位患者參與的觀察性臨床研究，通過一個包含藥物的維持及改變程序，以及自動生成下一次評估日期的系統(tǒng)，手機患者遠(yuǎn)程監(jiān)測的INR指標(biāo)，研究結(jié)果顯示達(dá)到治療范圍的INR指標(biāo)占總數(shù)的83%，大出血及小出血的比例分別是0.4%和0.2%。可見運用遠(yuǎn)程系統(tǒng)對心房顫動患者進(jìn)行INR管理可有效降低出血風(fēng)險，預(yù)防栓塞性疾病的發(fā)生。

2.3 遠(yuǎn)程醫(yī)療縮短醫(yī)患距離

遠(yuǎn)程醫(yī)療的進(jìn)步不僅是健康經(jīng)濟(jì)因素驅(qū)動，更應(yīng)該是計算機科學(xué)與信息技術(shù)的進(jìn)展速度的驅(qū)動[20]。在過去的40年里，遠(yuǎn)程醫(yī)療逐漸成為傳統(tǒng)醫(yī)療模式的越來越有成本效益的替代方案，同時也是現(xiàn)代醫(yī)療保健的重要組成部分。遠(yuǎn)程醫(yī)療的實施需要一系列的遠(yuǎn)程醫(yī)療設(shè)備，這些設(shè)備通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)將醫(yī)院、醫(yī)生辦公室和患者家庭連接起來，可以實現(xiàn)信息傳輸、互動視頻，醫(yī)生可以根據(jù)患者傳送的信息，提供診斷，并推薦治療方案[21]。

2.4 遠(yuǎn)程醫(yī)療新技術(shù)提高患者藥物依從性

遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)多種多樣，然而不論其作用機制怎樣，其在許多方面已經(jīng)被采用，最重要的是更好地與患者溝通，以提高他們對治療藥物的依從性。諸多研究證明，使用一般的技術(shù)(如電話、短信、在線交流、電子論壇、電子藥丸分配器)可以增加患者對自身疾病管理的能動性，從而提高藥物依從性[22]。還有的遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)如：智能手機應(yīng)用程序，提醒患者服藥并可以幫助提醒患者及時補充藥物。聯(lián)網(wǎng)的藥丸盒通過音樂、鈴聲和閃光燈提醒患者服用藥物，并且能向遠(yuǎn)程看護(hù)者發(fā)送電子郵件、建立依從性報告，遠(yuǎn)程看護(hù)者可依此提供醫(yī)療幫助[23]。

2.5 心房顫動綜合管理需要遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)支持

2016 年美國心臟病學(xué)會/ 美國心臟協(xié)會/ 歐洲心臟病學(xué)會(ACC/AHA/ESC)房顫管理指南建議，對心房顫動患者進(jìn)行結(jié)構(gòu)化隨訪和綜合護(hù)理可增加患者依從性，并可減少住院率及死亡率(Ⅱa類適應(yīng)證)[1]。這是一種以患者為中心，囊括多種因素，多學(xué)科團(tuán)隊聯(lián)合管理的新型模式，并成功應(yīng)用于其他慢性病管理如心力衰竭[24]、糖尿病[25]等領(lǐng)域。電子通訊工具、手機應(yīng)用軟件、數(shù)字化網(wǎng)絡(luò)平臺可以確保心房顫動多學(xué)科團(tuán)隊內(nèi)、患者與心房顫動團(tuán)隊的連貫通信。目前已經(jīng)有很多研究報道依靠手機應(yīng)用軟件，網(wǎng)絡(luò)平臺對心房顫動患者進(jìn)行數(shù)字化管理，更能自動化的對患者進(jìn)行實時監(jiān)測，配備的預(yù)警系統(tǒng)可以很大程度上降低患者的再住院率和致殘率[17-18,26]。Carter等[27]研究顯示，與常規(guī)隨訪組相比，心房顫動綜合管理能顯著降低心血管相關(guān)事件的發(fā)生，且能加強患者依從性。并指出，心房顫動的綜合護(hù)理模式最終會降低死亡率及致殘率。

3 小結(jié)與展望

心房顫動的遠(yuǎn)程醫(yī)療，為患者帶來了一種全新的醫(yī)療服務(wù)模式，個性化結(jié)合患者的自身情況，旨在改善醫(yī)療質(zhì)量，具有非常巨大的潛在醫(yī)療前景，且能顯著的降低心房顫動的醫(yī)療成本，降低其并發(fā)癥相關(guān)的住院治療的比例，更加減少以監(jiān)測為目的而進(jìn)行的門診就診。其不足之處在于，目前的遠(yuǎn)程醫(yī)療仍缺乏大規(guī)模的實踐證據(jù)，成本效益不明確，醫(yī)患之間操作性的缺乏與不足，法律條文對遠(yuǎn)程醫(yī)療實踐過程中醫(yī)患雙方的保護(hù)的缺乏，以及在現(xiàn)行醫(yī)保政策下，遠(yuǎn)程醫(yī)療的報銷制度匱乏。無論如何，信息化時代下的遠(yuǎn)程醫(yī)療形式多樣，基于心房顫動的遠(yuǎn)程醫(yī)療，未來仍需要大規(guī)模研究的臨床實踐證據(jù)。

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