全科-?？坡?lián)合對(duì)社區(qū)慢性心力衰竭病人的管理

慢性心力衰竭(chronic heart failure, CHF)是一種臨床上非常常見的危重綜合疾病,它是由于心肌損傷引起心臟的器質(zhì)性變化,導(dǎo)致心臟泵血功能下降而呈現(xiàn)出心力衰竭的現(xiàn)象[1]。CHF主要的發(fā)病特點(diǎn)是機(jī)體運(yùn)動(dòng)耐力下降，稍有運(yùn)動(dòng)可導(dǎo)致呼吸困難、乏力及組織液潴留而造成肺淤血及外周水腫。CHF是大多數(shù)心血管疾病最為嚴(yán)重的階段,也是心血管疾病造成死亡的主要病因之一[2]。該病的主要特點(diǎn)是發(fā)病率高,致死率高,嚴(yán)重影響了病人的生活質(zhì)量。

治療CHF過程中所使用的藥品,除了本身具有防治心力衰竭的藥理作用外,還有很多不良反應(yīng),非常容易出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)及用藥錯(cuò)誤等情況[3]。有研究表明,對(duì)CHF病人進(jìn)行社區(qū)治療管理可以顯著提高生存質(zhì)量及CHF的復(fù)發(fā)率[4],這就涉及到如何在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立規(guī)范的CHF管理模式,使CHF病人在社區(qū)內(nèi)即得到具有指導(dǎo)意義的后續(xù)治療和康復(fù)訓(xùn)練,這樣對(duì)提高CHF病人的生存質(zhì)量及減少住院率具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。然而,目前,對(duì)類似于CHF的慢性疾病的治療管理,我國大部分社區(qū)全科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)有限,社區(qū)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的構(gòu)成也比較單一,無法與最新的研究管理保持一致。

本文綜合論述了CHF非藥物管理的研究進(jìn)展,對(duì)CHF病人社區(qū)管理模式的病例選擇、研究方法及分析方法進(jìn)行了綜述，同時(shí)也論述了國內(nèi)外全科-?？坡?lián)合對(duì)社區(qū)CHF病人的管理研究進(jìn)展,旨在為治療和管理CHF提供參考。

1 CHF的非藥物管理研究

現(xiàn)行對(duì)CHF的管理主要分為藥物管理以及非藥物管理兩方面。對(duì)CHF非藥物管理的研究主要涉及社區(qū)管理、醫(yī)院門診管理、社區(qū)醫(yī)院相結(jié)合的管理、CHF病人自我管理以及病人家庭管理[7]。而主要的管理方式包括系統(tǒng)性管理、醫(yī)生或護(hù)士定期對(duì)病人進(jìn)行電話訪問、病人定期進(jìn)行門診就診、互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程監(jiān)控管理以及CHF病人自我管理等[8]。Rizza等[9]研究意大利卡坦扎羅717例慢性疾病的病人指出,為大約3/4的病人進(jìn)行社區(qū)管理而制定和實(shí)施有效干預(yù)措施,可以改善社區(qū)層面的醫(yī)療保健服務(wù)。亞洲治療CHF較為常見的管理模式主要以社區(qū)為單位。Omar等[10]在對(duì)亞洲地區(qū)的CHF病人社區(qū)管理的研究中指出,基于CHF的管理變得越來越復(fù)雜,需要更多的專業(yè)醫(yī)生和非CHF?？漆t(yī)生共同合作才能達(dá)到提高CHF病人生活質(zhì)量、降低復(fù)發(fā)住院率的目標(biāo)。

1.1 CHF的系統(tǒng)性管理研究 Warnes 等[11]提到,深入了解CHF病人對(duì)CHF的認(rèn)知情況,評(píng)估病人對(duì)自身疾病的預(yù)后情況,進(jìn)而有針對(duì)性地進(jìn)行用藥及治療;督促病人進(jìn)行必要的自我管理,涉及到對(duì)自身身體基本情況的記錄以及對(duì)心衰加重的了解程度等。這種系統(tǒng)性地對(duì)CHF進(jìn)行管理可顯著提高病人的生活質(zhì)量及預(yù)后情況。

1.2 CHF病人的電話隨訪管理研究 對(duì)CHF病人進(jìn)行電話隨訪調(diào)查研究是目前普遍的CHF非藥物管理治療方法。相比其他管理方法而言(比如醫(yī)生或護(hù)士進(jìn)行家庭隨訪),電話隨訪的時(shí)間成本、人力物力等都要少,是病人與醫(yī)務(wù)人員都較喜歡的一種方式。研究表明,電話隨訪可顯著降低CHF病人再住院及死亡等情況的發(fā)生,對(duì)CHF的非藥物治療具有積極意義[12-13]。

1.3 CHF病人的互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程監(jiān)控管理研究 互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程醫(yī)療為慢性醫(yī)療管理提供了框架,也為CHF的管理提供了新的方法。通過互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程監(jiān)控管理,可促進(jìn)病人與醫(yī)生、護(hù)士的溝通,得到比電話隨訪更直觀、更個(gè)性化的治療,同時(shí),基于軟件的遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)可以根據(jù)新的醫(yī)療指導(dǎo)方針進(jìn)行快速更新,并且可以隨身攜帶[14]。InSight Telehealth Systems(LLC)遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)就是這樣一種交互式醫(yī)療保健通信系統(tǒng),由一個(gè)安全的互聯(lián)網(wǎng)服務(wù)器和一個(gè)數(shù)據(jù)庫組成,病人和醫(yī)療服務(wù)提供者可以通過網(wǎng)絡(luò)訪問數(shù)據(jù)庫。該系統(tǒng)可同時(shí)為多個(gè)病人提供互聯(lián)網(wǎng)的臨床數(shù)據(jù)訪問。Kashem等[14]利用該系統(tǒng)對(duì)心力衰竭病人進(jìn)行了12個(gè)月的臨床試驗(yàn),試驗(yàn)結(jié)果表明,使用LLC遠(yuǎn)程醫(yī)療系統(tǒng)進(jìn)行監(jiān)測的病人在住院時(shí)間、再住院次數(shù)等方面比進(jìn)行電話隨訪以及常規(guī)管理的病人的住院時(shí)間、再住院次數(shù)少。Inglis等[15]的研究也證明了對(duì)CHF病人進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程監(jiān)控管理可為病人提供更多益處,為更多地區(qū)的病人提供更多的?？漆t(yī)生服務(wù),同時(shí)也降低病人的護(hù)理成本,減少醫(yī)務(wù)人員的負(fù)擔(dān)。

1.4 CHF病人的自我管理研究 由于CHF的病程周期長,病人多為自理能力弱的老年人,且CHF的再住院率高,對(duì)病人的生活造成了嚴(yán)重影響。蘇士云[16]通過應(yīng)用CHF自我管理表對(duì)70例老年病人進(jìn)行自我管理影響因素調(diào)查,結(jié)果發(fā)現(xiàn),老年CHF病人由于多方面原因,如年齡較高、心功能等級(jí)處于NYHAⅡ～Ⅲ 級(jí)水平、病程長等,CHF自我管理的能力不理想。Meng等[17]評(píng)估了以病人為中心的自我管理教育的短期、中期和長期計(jì)劃與接受住院康復(fù)管理的CHF病人的常規(guī)護(hù)理的效果。研究結(jié)果表明，接受自我管理的CHF病人的身體健康狀態(tài)即生活質(zhì)量(HRQL)和治療滿意度方面比接受醫(yī)院常規(guī)管理的CHF病人更高。這也表明,對(duì)CHF病人進(jìn)行社區(qū)化管理有利于病人的治療及康復(fù)。

2 全科-?？坡?lián)合對(duì)社區(qū)CHF病人的管理

針對(duì)CHF病人的臨床表現(xiàn),如何對(duì)CHF病人進(jìn)行管理,提高CHF病人的生活質(zhì)量以及減少CHF治療費(fèi)用己成為目前一個(gè)熱點(diǎn)話題,因此,如何構(gòu)建這種治療管理體系也是目前我們亟需解決的事情。然而,我國CHF管理模式是結(jié)合了本國基本國情及國外慢性病管理模式制定而成的,尚未形成成熟完善的法律法規(guī)、政策以及經(jīng)濟(jì)支持。目前我國CHF病人管理主要還是集中在指導(dǎo)病人自我管理護(hù)理、社區(qū)管理、社區(qū)醫(yī)院聯(lián)合管理以及醫(yī)院家庭雙重督導(dǎo)管理,慢病門診管理[24]。

Mcalister等[25]通過系統(tǒng)分析以往CHF管理方法,提出了一種?？?全科聯(lián)合管理CHF病人的管理方案:由心腦血管?？漆t(yī)生、CHF臨床?？谱o(hù)士所組成的專業(yè)團(tuán)隊(duì),配合非臨床的全科醫(yī)生或協(xié)助醫(yī)生對(duì)5000多例CHF病人治療管理采用?？?全科配合的管理方式。心腦血管?？漆t(yī)生為CHF病人制定治療方案并實(shí)施后,每個(gè)月進(jìn)行1次隨訪,同時(shí)根據(jù)治療效果做出相應(yīng)調(diào)整,臨床護(hù)士負(fù)責(zé)方案實(shí)施。非臨床的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)則進(jìn)行隨訪工作,高級(jí)護(hù)師進(jìn)行每月4次的家訪,并負(fù)責(zé)實(shí)施病人的出院后治療,同時(shí)也需評(píng)估病人心力衰竭惡化情況,協(xié)助?？漆t(yī)生調(diào)整治療方案。該管理方法的隨機(jī)試驗(yàn)的數(shù)據(jù)顯示,與對(duì)照組相比,病人心力衰竭再次復(fù)發(fā)的住院率下降27%,也使病人全因死亡率降低了約25%,全因住院率下降了20%,總體上該專科-全科結(jié)合管理模式能降低病人的心力衰竭住院率、全因住院率及全因死亡率。

我國有學(xué)者采用從醫(yī)院到社區(qū)無縫隙護(hù)理管理,即對(duì)病人進(jìn)行出院前的心理指導(dǎo),出院?？浦笇?dǎo)以及出院后的隨訪等指導(dǎo)工作,結(jié)果表明,采用從醫(yī)院到社區(qū)無縫隙護(hù)理管理的CHF病人的治療依從性和生活質(zhì)量要明顯高于采用常規(guī)護(hù)理的CHF病人[26]。還有研究顯示,通過心血管病?？漆t(yī)生制定并調(diào)整CHF病人的治療方案,由社區(qū)醫(yī)院醫(yī)生負(fù)責(zé)具體實(shí)施,并對(duì)CHF病人進(jìn)行系統(tǒng)管理和教育的心血管病?？漆t(yī)生—社區(qū)醫(yī)療醫(yī)生的管理模式,能明顯提高CHF病人的依從性,改善其心腦血管功能,減少急性發(fā)作次數(shù)及復(fù)發(fā)率[2,27-30]。

3 小結(jié)

CHF屬于非常常見的慢性疾病,隨著治療費(fèi)用的增加,醫(yī)院、社區(qū)及家庭相互聯(lián)合已經(jīng)在CHF的治療過程中起著越來越重要的作用。進(jìn)行以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為中心的治療管理措施,對(duì)CHF病人的治療及提高生活質(zhì)量有重要意義,醫(yī)院心血管?？漆t(yī)生與社區(qū)全科醫(yī)生的聯(lián)合,既可以更好地發(fā)揮大型醫(yī)院人才技術(shù)上的優(yōu)勢,又可以利用社區(qū)全科醫(yī)療的方便性及持續(xù)性等特點(diǎn),使得CHF病人在家中就能接受護(hù)理,以提高CHF病人的治療依從性。這種社區(qū)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)聯(lián)合醫(yī)院?？漆t(yī)生團(tuán)隊(duì)所組成的全新的全科-?？坡?lián)合醫(yī)學(xué)運(yùn)作模式,可在有效的協(xié)作下,充分發(fā)揮各個(gè)專業(yè)特長,提高對(duì)病人的治療質(zhì)量,使CHF病人在社區(qū)就能得到系統(tǒng)的、規(guī)范的、持續(xù)的、個(gè)性化的治療指導(dǎo)?？偠灾?對(duì)CHF病人采用全科-?？坡?lián)合的管理運(yùn)作模式,取得了很好的預(yù)后效果,滿足了社區(qū)CHF病人的具體需求,進(jìn)而達(dá)到了提高大型醫(yī)院及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的管理質(zhì)量的目的,也有力地提高了病人的生活質(zhì)量。