小兒誤服中毒急診洗胃的護理研究進展

唐淑華　王玲力　鞠楠

小兒誤服藥物或毒物中毒為兒科急診常見的急癥之一， 以嬰幼兒和學(xué)齡前兒童多見， 洗胃是搶救此類患兒的重要措施之一。通過洗胃將患兒體內(nèi)的藥物或毒物及時、有效的清除， 最大限度地減少藥物或毒物的吸收， 減輕對各個臟器的損害。為了提高洗胃技術(shù)的治療效果及搶救成功率， 許多臨床專家一直致力于洗胃技術(shù)的研究與改進， 現(xiàn)將洗胃時機、胃管的種類及選擇、置管方式與改進、插入深度、洗胃液溫度與用量、體位、洗胃液的選擇及洗胃方法等方面綜述如下。

1 洗胃時機

當(dāng)診斷明確后， 除外強酸、強堿中毒， 應(yīng)盡快采取洗胃急救措施， 越早采取效果越好。臨床上普遍做法是在發(fā)生中毒后的6 h內(nèi)采取洗胃措施， 如中毒時間>6 h， 則大部分毒物已吸收進入體內(nèi)， 此時如采取洗胃治療效果不顯著。中毒時間雖已>6 h甚至更長時間， 嘔吐物中或洗胃液中仍聞有有機磷農(nóng)藥味， 因此在臨床上不能因中毒時間>6 h而放棄洗胃治療[1]。潘德田等[2]通過對367例急性有機磷農(nóng)藥中毒的研究認為， 有機磷農(nóng)藥中毒即使>6 h甚至24 h仍要進行洗胃， 因為中毒72 h的患兒死亡后， 尸檢切開胃時仍有很濃的農(nóng)藥味。目前一致認為， 對有機磷類中毒者應(yīng)不受時間限制， 應(yīng)該立即、反復(fù)、徹底地洗胃[3]。

2 胃管的種類及型號選擇

恰當(dāng)?shù)剡x擇胃管直接影響洗胃效果。為了提高洗胃效果， 有人將胃管的管壁增加了側(cè)孔， 避免堵管情況的發(fā)生。還有使用導(dǎo)尿管、腸營養(yǎng)管以及改良氣管導(dǎo)管等進行洗胃。胃管的型號應(yīng)根據(jù)患兒年齡選擇， 在排除鼻腔水腫和狹窄的情況下， 盡可能選用較大型號的胃管， 避免堵管的發(fā)生。胃管韌性、彈性和硬度適宜， 胃管前端帶有側(cè)孔的可以充分接觸胃壁， 更利于清除藥物或毒物， 減少胃管堵塞的情況發(fā)生， 縮短洗胃時間；如果采用經(jīng)口插胃管， 胃管的口徑較經(jīng)鼻插管的口徑粗， 也利于藥物或毒物的清除， 縮短洗胃的時間。

3 置管方式與改進

置管方式分經(jīng)口和經(jīng)鼻插管， 經(jīng)鼻插管優(yōu)點是利于固定， 患兒嘔吐不會將胃管吐出；缺點是鼻腔狹窄或水腫時導(dǎo)致下管失敗、困難以及鼻出血等情況。經(jīng)口插管優(yōu)點是可插入較粗的胃管， 保證通暢性；缺點是易引起嘔吐， 患兒容易將胃管吐出。李海霞[4]對胃管的置入進行了改良， 改良后與改良前最主要區(qū)別是使用一次性牙墊， 插管前將一次性牙墊置于患兒的上下臼齒間， 將胃管從牙墊的中間孔道內(nèi)插入口腔進入胃內(nèi)， 護士一只手固定牙墊和胃管， 另一只手操作電動洗胃機， 不僅利于胃管的固定， 同時也有效減少對患兒牙齒、牙齦和口腔黏膜的損傷。在此基礎(chǔ)上本院再次改良， 提前3～5 min讓患兒口服利多卡因膠漿， 減輕對咽喉部的刺激， 減少嘔吐的發(fā)生， 再將胃管從牙墊邊緣插入， 不從橢圓形孔道內(nèi)穿過， 確認在胃內(nèi)后， 采用氣管插管固定法將胃管與牙墊用膠布固定， 減少吐管和脫管的情況發(fā)生。

4 胃管的插入深度

臨床上大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員還是采用傳統(tǒng)法對胃管的深度進行定位：鼻尖-耳垂-劍突或前額發(fā)際-劍突的距離， 插入長度約為45～55 cm。某學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)， 采用傳統(tǒng)方法插入的深度胃管的頂端只能到達賁門部， 胃管的側(cè)孔沒有完全進入胃內(nèi)， 導(dǎo)致洗胃不徹底， 胃內(nèi)仍有毒物殘留， 增加毒物的吸收。高菊[5]認為， 插入的深度應(yīng)為前額發(fā)際至臍部的距離， 可使胃管頭端到達胃底或胃竇部。將胃管插入（62.27±5.26）cm， 無論患兒采取何種體位， 均可使洗胃液流出迅速而通暢， 縮短洗胃的時間， 且洗胃后患兒發(fā)生腹痛、胃出血的情況明顯減少。

5 洗胃液溫度與用量

5. 1 洗胃液的溫度 在臨床洗胃時較容易被忽視， 通常認為溫度以25～38℃為宜。據(jù)報道[6， 7]， 洗胃液溫度以30～35℃最為適宜， 因為該溫度接近人體的體溫， 液體進入胃內(nèi)后對機體產(chǎn)生的刺激較小。如果溫度過熱可使胃內(nèi)血管擴張， 加速毒物的吸收， 使中毒加重；過冷引起寒戰(zhàn)， 則加重病情。也有研究表明， 采用固定冷熱比例法將洗胃液溫度控制在35～37℃的恒溫， 有效地控制洗胃液的溫度[8]。

5. 2 用量 用量是影響洗胃效果的另一重要因素。洗胃液量過少， 則洗胃不徹底、毒物有殘留；洗胃液量過多， 容易發(fā)生急性胃擴張， 并促使毒物進入腸道加重吸收。一般<5歲患兒洗胃液的總量為1000～2000 ml， 5～10歲為2000～3000 ml為宜。洗胃時間不宜過長， 否則容易發(fā)生腦水腫和肺水腫[5]。根據(jù)患兒年齡決定每次灌入量， 應(yīng)為同年齡胃容量的1/3為宜， 楊蘭等[9]認為每次注入洗胃液的量不宜過多， 按15 ml/kg計

算， 最大量≤250 ml， 每次灌入量和洗出量應(yīng)相等。

6 體位

以往患兒采取平臥位， 頭偏向一側(cè)或左側(cè)臥位， 防止嘔吐物造成窒息。陳雅琴[10]認為洗胃時應(yīng)采取頭低左側(cè)臥位， 使頭、頸 、軀干在一條直線上， 其目的是將胃大彎處于左側(cè)位， 可使水流方向與胃的走向一致， 可使毒物得到充分稀釋， 同時又可防止誤吸發(fā)生。臥位能使毒物集中于胃的最底部， 有利于毒物的吸出， 還起到體位引流的作用， 使不良反應(yīng)減少。唐鮮艷等[11] 研究表明， 變換體位洗胃法由原來采用頭低足高左側(cè)臥位改為右側(cè)臥位、左側(cè)臥位和仰臥位交替更換， 及留置胃管間斷、重復(fù)洗胃的方法， 能明顯提高有機磷中毒患兒的洗胃效果， 減少不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生。本文認為在上述基礎(chǔ)上同時調(diào)節(jié)胃管插入的深淺度， 在洗胃過程中適當(dāng)?shù)刈儞Q胃管角度， 保證每次洗胃液量要充足但不能過多， 使胃內(nèi)壁的各個角落得到徹底地清洗， 不留死角， 最后保持左側(cè)臥位， 再吸出洗胃液。采用變動體位的方式進行洗胃， 可以有效避免洗胃時殘留死角、不徹底等問題， 更加有效、完全地清除有毒物質(zhì)。

7 洗胃溶液的選擇

根據(jù)毒物的性質(zhì)和種類選擇洗胃溶液， 在中毒物質(zhì)不明確時， 選擇用生理鹽水洗胃；當(dāng)中毒物的性質(zhì)和種類明確時， 首先選用其對應(yīng)的拮抗劑溶液洗胃效果較好， 可以降低毒性， 減少毒物的吸收。近年來在諸多學(xué)者的研究下， 洗胃液的配方得到了很大程度地改良， 王娜等[12]認為使用鈉鹽、鉀鹽洗胃液洗胃能使平均動脈壓下降， 防止低鉀、低鈉血癥的發(fā)生。羅天玉等[13]認為采用純凈水加氯化鈉洗胃， 能避免低鈉血癥及血壓下降的出現(xiàn)， 減少了肺水腫及腦水腫等并發(fā)癥的發(fā)生。近年來百草枯中毒較多見， 采用活性碳、思密達和甘露醇洗胃獲得良好的治療效果。endprint

8 洗胃方法

兒科的洗胃方法有注射器人工洗胃法和中心負壓洗胃法， 兒童不宜使用電動洗胃機， 以免壓力過大損傷胃黏膜， 造成胃出血及穿孔。劉金金[14]提到洗胃-洗食管-再洗胃法、間歇脫機洗胃法、動態(tài)改變胃管洗胃法、變換體位洗胃法、間歇小容量球囊洗胃法， 均收到不同的臨床效果。林勇

敢[15]、楊桂梅[16]通過臨床實踐證實， 對重度有機磷農(nóng)藥中毒患兒采取剖腹洗胃能明顯提高搶救成功率， 顯著降低死亡率， 促進康復(fù)， 減少中毒后遺癥的發(fā)生， 對臨床醫(yī)護人員搶救嚴重的中毒病例具有現(xiàn)實的指導(dǎo)意義。

9 小結(jié)

洗胃效果直接影響中毒患兒的搶救成功率， 掌握正確、有效、科學(xué)、人文的洗胃技術(shù)， 達到最佳的洗胃效果， 仍需要對洗胃的各個環(huán)節(jié)進行不斷地研究與改良， 為患兒提供更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療技術(shù)與服務(wù)， 提高中毒患兒的搶救成功率、減少并發(fā)癥的發(fā)生。

參考文獻

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[收稿日期：2017-07-25]endprint