全科醫(yī)生健康管理模式對老年高血壓病人的綜合防治研究進(jìn)展

由于健康水平的提高,世界老年人口正在逐漸增加。然而,這一趨勢同時給世界帶來了各種挑戰(zhàn),年齡不斷增長的同時,慢性病患病率也相應(yīng)增加,約80%的老年人至少患有1種慢性疾病[1]。在人口老齡化的趨勢下,老年人對自身健康水平的要求越來越高,同時推進(jìn)工業(yè)化和生態(tài)環(huán)境破壞帶來的疾病危險因素越來越多,這也對疾病綜合防治提出了新要求。高血壓是一種老年人易患的慢性疾病,是導(dǎo)致老年人動脈粥樣硬化、心力衰竭的主要危險因素之一,也是增加老年人腦卒中發(fā)病率的因素之一。老年人對高血壓相關(guān)知識、預(yù)防措施以及治療方法的知曉率普遍偏低,因此,由全科醫(yī)生建立的健康管理模式應(yīng)運(yùn)而生。本文主要對該模式下老年人高血壓的防治進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 全科健康管理模式

全科健康管理模式是指基于健康管理而提供的全科醫(yī)療服務(wù)模式。健康管理是指對參與范圍內(nèi)所有個體或按某種特征分類的群體的健康情況進(jìn)行全方位監(jiān)測和分析,不僅僅包括對健康具體問題的咨詢和指導(dǎo),還涉及對疾病危險因素的發(fā)現(xiàn)和干預(yù)。對疾病各種危險因素進(jìn)行干預(yù)和控制是健康管理的核心思想,是用主動對疾病的危險因素進(jìn)行干預(yù)以推遲疾病的發(fā)生及之后的被動治療,最大程度地保持健康[2]。目前,健康管理可針對疾病人群、亞健康人群和健康人群,采取不同的防治手段,實現(xiàn)個體化健康管理。全科醫(yī)學(xué)是一個整合了臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)科,體現(xiàn)了以人為中心,面向社區(qū)與家庭,通過“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)模式,對每一個全科醫(yī)學(xué)的參與者提供長期、有效的照顧[3]。全科醫(yī)學(xué)綜合了不同學(xué)科的優(yōu)勢,不僅可對病人進(jìn)行慢性疾病相關(guān)檢查和監(jiān)測,協(xié)助參與醫(yī)院正規(guī)治療,更重要的是對健康個體和人群進(jìn)行疾病預(yù)防指導(dǎo)。全科醫(yī)學(xué)以及健康管理的基本理念相互交融、滲透,特別是針對老年慢性病病人,基于健康管理的全科醫(yī)學(xué)服務(wù)為病人提供了最直接有效的醫(yī)療及預(yù)防服務(wù),提高了病人的依從性,更大程度上實現(xiàn)了個體及人群的健康效益。

全科醫(yī)生健康管理模式中的全科醫(yī)生經(jīng)過了三甲醫(yī)院的正規(guī)全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn),保證了全科醫(yī)生的基本醫(yī)療水平,全科醫(yī)生提供的是包括醫(yī)療、保健、預(yù)防、康復(fù)和健康咨詢等方面的綜合性服務(wù)。

健康管理可分為普通健康管理和綜合健康管理。這2種管理方式對于老年高血壓病人的降壓影響程度不同。胡紅艷等[4]比較了以上2種健康管理的高血壓控制效果,研究結(jié)果表明,相比普通健康管理,綜合健康管理可以更好地增加病人服藥的依從性,堅定治療態(tài)度與信念。結(jié)果還表明,雖然2種管理方式均包含了健康教育和行為干預(yù),能從一定程度上提高病人依從性,但接受綜合健康管理的病人自我管理能力比較強(qiáng),綜合健康管理中含有差異定期隨訪,可進(jìn)一步提高病人的依從性。對高血壓病人的定期隨訪要求醫(yī)生在隨訪期間了解病人的血壓控制達(dá)標(biāo)程度、目前的治療方案等情況。此外,還需重點(diǎn)了解引發(fā)其高血壓的危險因素，包括大量攝鹽、吸煙、嗜酒、肥胖等。綜合健康管理為群體或個體提供相關(guān)的健康教育及干預(yù),其核心是提高群體及個體的自我管理意識和水平,促使人們改變不健康的行為生活方式,使病人自覺主動遠(yuǎn)離導(dǎo)致高血壓的危險因素,最大程度上減少疾病及其并發(fā)癥的發(fā)生。同樣,消除導(dǎo)致高血壓的危險因素有助于減緩心腦血管疾病進(jìn)展、提高病人的生活質(zhì)量。

2 健康管理模式下老年高血壓病人的防治現(xiàn)狀

2.1 城鎮(zhèn)群體 我國老年高血壓病人擁有龐大的人群,調(diào)查的中國10個地區(qū)人群中，老年高血壓患病率在44%～66%之間[5],老年高血壓病人的知曉率、治療率和血壓控制達(dá)標(biāo)率均較低[6-7]。由于各個地區(qū)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展程度不同,各個地區(qū)老年高血壓病人對于血壓控制目標(biāo)、每日食鹽量和定期醫(yī)院隨訪時間的知曉率有一定差異。近年來，我國多地有全科醫(yī)學(xué)下針對老年人高血壓健康管理模式的報道。有研究表明,綜合健康管理能更有效地控制老年病人的血壓[8-10]。綜合健康管理包括生活方式指導(dǎo)、巡診、健康知識講座、康復(fù)干預(yù)等。還包括指導(dǎo)病人血壓自測的方法,叮囑病人定期地進(jìn)行血壓監(jiān)測,幫助病人購買合理的家用電子血壓計,并教會病人家屬正確地使用等[11]。這種定期教育讓病人及家屬懂得定期測量血壓的重要性, 每周測量1次, 測量時間選擇在晨起排尿后、服用藥物之前或者夜晚睡覺前,每次均采用坐位進(jìn)行測量。按照時間詳細(xì)記錄每次測得的血壓值,飲食、運(yùn)動、服藥情況、睡眠、精神狀態(tài)等也要記錄在案。經(jīng)過一段時間的干預(yù),結(jié)果顯示含有多種干預(yù)措施的健康管理能夠明顯地提升病人的治療配合程度,增強(qiáng)病人的降壓效果。在印度東部加爾各答進(jìn)行的一項研究表明,城市地區(qū)老年人的高血壓患病率為53.5%[12]。盡管65%的研究參與者是文盲,但62%被發(fā)現(xiàn)患有高血壓的病人已知曉自身的高血壓狀況。在這一研究區(qū)域中,全科醫(yī)生的基礎(chǔ)性服務(wù)一定程度上改善了老年病人的就醫(yī)行為。

城鎮(zhèn)中的全科醫(yī)生也可以與專業(yè)的心血管科醫(yī)生開展積極有效、互惠互利的合作。在合作中,全科醫(yī)生不僅能提高老年病人對降壓治療的依從性,并且在老年高血壓病人血壓突然升高時,全科醫(yī)師的參與能更快速地平穩(wěn)降壓,減少了因血壓驟升而入院治療的情況,一定程度上節(jié)約了醫(yī)療成本。此外,這種合作可以確?，F(xiàn)行降壓方案的正確實行以及血壓測量值的準(zhǔn)確性[13]。

2.2 農(nóng)村人群 目前農(nóng)民群眾健康管理及防病意識仍較弱,農(nóng)村地區(qū)相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及管理機(jī)制不完善,對老年農(nóng)民高血壓進(jìn)行相關(guān)健康管理存在較大困難。研究表明,某社區(qū)農(nóng)村老年高血壓病人服藥依從性僅為52.95%,且與病人性別關(guān)系不大,年齡、病程、學(xué)歷、服藥種類是農(nóng)村老年高血壓病人服藥依從性的獨(dú)立影響因素[14]。受到年齡及學(xué)歷的限制,農(nóng)村老年高血壓病人記憶力差,忘記服藥和間斷性服藥者居多,一些病人服用藥物無效而自行增加劑量,因而均無法達(dá)到最佳治療效果。Sridhar[15]進(jìn)行了印度農(nóng)村老年高血壓病人用藥依從性研究,其用藥依從性明顯低于我國農(nóng)村老年高血壓病人,分析其原因為印度農(nóng)村老年高血壓病人對其服用藥物的名稱、劑量、適應(yīng)證和有效性缺乏了解。除了藥物知識缺乏,負(fù)擔(dān)不起抗高血壓藥物的費(fèi)用也是依從性下降的原因之一。因此,在農(nóng)村地區(qū)開展健康教育十分必要,在進(jìn)行藥物治療時也應(yīng)將重點(diǎn)放在健康教育當(dāng)中,提高病人的依從性。全科醫(yī)生要掌握農(nóng)村地區(qū)老年高血壓病人服藥依從性的影響因素,重點(diǎn)加強(qiáng)病人的健康教育,明確其對高血壓的認(rèn)識,才能有效地提高病人的服藥依從性,從而改善治療的效果,減少并發(fā)癥的出現(xiàn)。

總之,全科醫(yī)生健康管理模式是一種有效的社區(qū)疾病干預(yù)模式,也是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的重要組成部分。通過推行全科醫(yī)生健康管理服務(wù),能夠更加有效地發(fā)揮全科醫(yī)生的優(yōu)勢。目前,在國家推進(jìn)下,社區(qū)正在逐步開展推進(jìn)防控工作,如何利用社區(qū)全科團(tuán)隊進(jìn)一步完善公共衛(wèi)生服務(wù)將成為近年來大家共同關(guān)注的焦點(diǎn)。