前列腺增生患者生活質(zhì)量測評工具與干預(yù)方法研究進(jìn)展

唐修瑞，程 潔，溫蓉華，林 琳

（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080）

良性前列腺增生癥（benign prostate hyperplasia，BPH）以前列腺基質(zhì)和上皮細(xì)胞增生為特征，其發(fā)生與年齡和性激素等相關(guān)，是引起中老年男性排尿障礙的代表性疾病，具有緩慢的臨床進(jìn)展性。隨著年齡的增長，BPH的發(fā)病率呈上升趨勢。40歲以下BPH的發(fā)生率僅為5.3%，40～80歲各年齡段BPH的發(fā)生率分別為13.2%、20.0%、50.0%和 57.1%，80歲以上則為83.3%［1］。目前，國內(nèi)尚缺乏BPH發(fā)病情況的大型流行病學(xué)資料。于普林等［2］2000年對我國6個城市60歲及以上的男性居民調(diào)查顯示，BPH的總患病率為43.68%，北京地區(qū)患病率高達(dá) 63.28%。石泉等［3］對上海市浦東新區(qū)50歲及以上男性調(diào)查顯示，BPH總患病率為62.9%。隨著我國人民生活水平的提高及平均壽命的延長，BPH的發(fā)病率還將明顯上升。盡管BPH是一種良性疾病，但其引起的排尿困難、膀胱刺激癥等各種癥狀，對患者及家人的睡眠、日常活動等均產(chǎn)生了不良影響，也使患者自責(zé)感加重［4-5］，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。國際泌尿外科疾病全體會議（ICUD）提出［6］“對于沒有嚴(yán)重并發(fā)癥的 BPH患者，其就醫(yī)的主要目的在于減輕癥狀、提高生活質(zhì)量?！?/p>

1 BPH患者生活質(zhì)量測評工具

Quality of life（QOL）的中文譯名有生活質(zhì)量、生命質(zhì)量和生存質(zhì)量，學(xué)術(shù)界對其內(nèi)涵目前尚未統(tǒng)一。世界衛(wèi)生組織（WHO）生存質(zhì)量研究組認(rèn)為，“QOL是不同文化和價值體系中的個體對于他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)以及所關(guān)心的事情、有關(guān)生存狀況的體驗”［7］。目前，對于生活質(zhì)量的評價多采用量表評定方式進(jìn)行，但相關(guān)量表較多，且暫無國際公認(rèn)的適用于BPH患者的特異性生活質(zhì)量量表。

1.1 國際常用量表 普適性量表有：WHO研制的WHOQOL-BREF和老年人模塊量表 WHOQOL-OLD，美國醫(yī)學(xué)結(jié)局研究組開發(fā)的 MOS SF-36，諾丁漢健康量表（Nottingham health profile，NHP），歐洲五維健康量表（EQ-5D）等。疾病特異性量表有：國際前列腺癥狀評 分 （international prostate symptom score，IPSS），Boyarsky評分，Madsen-Iversen評分，勃起功能國際問卷（the 5-item version of the international index of erectile function，IIEF-5），國際尿控協(xié)會問卷（international continence society-benign prostatic hyperplasia，ICSBPH），生活質(zhì)量評分（quality of life sale，QOLS），BPH生活質(zhì)量專用量表（BPH-QOL），Danish前列腺癥狀評分（Danish prostate symptom score，DAN-PSS-1），前列腺結(jié)局問卷（prostate outcome questionnaire，POQ），良性前列腺增生影響指數(shù)（BPH impact index，BII）等。Eiser等［8］討論了生活質(zhì)量普適性量表及疾病特異性量表的優(yōu)劣，認(rèn)為：普適性量表范圍廣泛，可用于不同人群的比較，從社會學(xué)角度綜合測量了人群各方面的影響因素，但缺乏針對BPH患者的特異性；而特異性量表應(yīng)用于BPH患者靈敏度高，側(cè)重于反映癥狀、癥狀對生活的影響及治療結(jié)局的評價，但未能綜合評價患者的整體的情況［9］，不易于不同人群間的比較。

1.2 國內(nèi)量表 歐洲泌尿外科學(xué)會（European Association of Urology，EAU）指南指出，BPH患者癥狀評估和治療方式的選擇，應(yīng)首先考慮患者健康相關(guān)的生活質(zhì)量［10］。目前，國外已經(jīng)開發(fā)了良性前列腺增生患者相關(guān)的生命質(zhì)量測定量表，然而由于文化背景、經(jīng)濟(jì)水平、生活習(xí)慣、宗教信仰等原因，直譯成的中文版本并不太適合我國患者使用。因此，我國學(xué)者在相關(guān)研究的基礎(chǔ)上進(jìn)一步探索研制出適用于我國國情的評估工具。相關(guān)研究證實，以下兩個量表均具有較好的信度、效度和反應(yīng)度，可以作為臨床BPH患者的測評工具［11-15］。

1.2.1 史靜錚等編制的良性前列腺增生患者生活質(zhì)量量表 （quality of life scale specific for patients with benign prostatic hyperplasia，BPHQLS） 由史靜錚等［11-12］在上述研究的基礎(chǔ)上，于2003年按結(jié)構(gòu)化決策方法編制，初步擬定的條目池經(jīng)專家認(rèn)可后，對256例患者進(jìn)行調(diào)查，并采用t檢驗法、相關(guān)分析法、因子分析法等6種方法聯(lián)合進(jìn)行條目篩選，由保留條目組建了適合中國社會文化背景的良性前列腺增生癥患者生活質(zhì)量量表測試版（BPHQLS）。此量表包含疾病、生理、社會、心理、滿意度 5個維度，共 74個條目。BPHQLS中，疾病維度構(gòu)成特異條目子量表，生理、社會、心理、滿意度，4個維度構(gòu)成共性條目子量表。兩部分采用不同標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行條目篩選，既有針對性又有可比性［12］。兩部分量表既可聯(lián)合使用，用于全面評價BPH患者生活質(zhì)量；又可單獨應(yīng)用，以特異條目子量表對患者生活質(zhì)量進(jìn)行便捷測評，以共性條目子量表測評結(jié)果與其他慢性病患者進(jìn)行比較。該量表較全面地反映了BPH患者生活質(zhì)量的內(nèi)涵，同時也較好地解決了普適性量表和特異性量表各自的缺陷［11-12］。雖然BPHQLS有較好的信度、效度和區(qū)分度，但因條目數(shù)較多，有可能影響患者的依從性。因此，郭燕芳等［13-14］于2007年對163例患者進(jìn)行測試，經(jīng)文獻(xiàn)資料優(yōu)選法、專家重要性評分法、變異系數(shù)法、判別分析法、Pearson相關(guān)系數(shù)法、逐步回歸分析法、克朗巴赫系數(shù)法、因子分析法、聚類分析法及經(jīng)驗法等對該量表進(jìn)行了修訂，形成BPHQLS修訂版，共33個條目。修訂版量表刪減了近一半的條目，并使量表部分條目的表達(dá)更加口語化，有助于提升患者的依從性和理解度。修訂版量表明顯縮短了測量使用的時間，能夠更好地適應(yīng)臨床對BPH患者生活質(zhì)量的評價［13-14］。

1.2.2 黃聿明等編制的良性前列腺增生患者生命質(zhì)量量表（quality of life instrument for chronic diseasesbenign prostatic hyperplasia patients，QLICD-BPH） 為突出不同治療方法對患者主觀生命質(zhì)量的影響，進(jìn)一步評判量表對BPH患者生命質(zhì)量評價的能力和效果，以證實其可用于不同治療藥物、方法等的效果，體現(xiàn)治療方案的成本效益和患者生命質(zhì)量影響因素分析等，黃聿明等［15］在借鑒國內(nèi)外建立量表的經(jīng)驗基礎(chǔ)上，于2010年采用議題小組和核心小組的程序化決策方式，通過定性訪談和定量調(diào)查分析相結(jié)合的方法，對條目進(jìn)行初篩選、評價和修改，形成初步量表后，隨機抽取25例前列腺增生患者和25名醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行問卷調(diào)查，采用變異度法、相關(guān)系數(shù)法、因子分析法、患者重要性評分法及醫(yī)師重要性評分法對結(jié)果進(jìn)行分析。研制出由45個條目組成的QLICD-BPH正式版測定量表；其中，包含了16個條目的特異模塊，涵蓋了刺激與梗阻癥狀、滴瀝癥狀、血尿及其對心理的影響、疾病與治療對生活的影響4個方面。

2 BPH患者生活質(zhì)量的干預(yù)方法

2.1 國內(nèi)研究

2.1.1 健康教育 前列腺增生患者的健康教育形式多樣，包括住院期間的口頭宣教、發(fā)放疾病相關(guān)宣教材料、個體化宣教［16］，出院后的電話隨訪或家庭訪視、進(jìn)行延續(xù)性宣教、舉辦講座及健康咨詢等。宣教內(nèi)容包括：飲食、運動、用藥、排尿指導(dǎo)等，以及功能訓(xùn)練、性生活指導(dǎo)、行為習(xí)慣和自我護(hù)理指導(dǎo)等［16-19］。

2.1.2 心理干預(yù) 前列腺增生患者的下尿路癥狀、術(shù)后并發(fā)癥等嚴(yán)重影響著患者的心理，往往導(dǎo)致患者出現(xiàn)抑郁、焦慮、恐怖、偏執(zhí)等負(fù)性情緒［20］。這些不良情緒會影響患者治療的依從性，進(jìn)而妨礙患者的康復(fù)進(jìn)程。干預(yù)方法主要為：通過講解疾病相關(guān)知識，減少患者對于疾病、治療方法及并發(fā)癥的焦慮和恐懼心理，并指導(dǎo)患者掌握恰當(dāng)?shù)膽?yīng)對方法；針對患者不同的心理需求給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)；請家屬參與協(xié)助治療；通過定期隨訪，給予患者心理支持等［20-21］。也有采用相關(guān)心理治療的方法，如謝宗兵等［20］對患者行為療法干預(yù)。

2.1.3 綜合性護(hù)理干預(yù) 將心理干預(yù)與健康教育方法相結(jié)合，對患者同時進(jìn)行這兩方面的干預(yù)后評價干預(yù)效果。

2.1.4 自我管理干預(yù)（self-management intervention，SMI） 是患者主動參與的自我治療，通過解決問題的策略和技術(shù)，改變患者生活方式或進(jìn)行相應(yīng)的行為訓(xùn)練，從而達(dá)到控制和減輕疾病癥狀的目的。SMI的基礎(chǔ)在于自我治療和自我能力的實現(xiàn)，適用于慢性疾病，尤其適用于癥狀與生活方式有明顯相關(guān)性的疾?。?2-23］。陳曄等［23］于 2008年 3月—2009年 9月選擇服用α受體阻滯劑＞3個月的BPH患者222例，隨機分為SMI組和對照組，在入組時，入組 l周、3個月、6個月時，分別采用IPSS、QOL對兩組患者進(jìn)行評價，結(jié)果表明，采用SMI配合藥物治療BPH能夠顯著提高療效，很好地改善BPH患者的膀胱刺激癥狀。

2.2 國外研究 Kaplan等［24］的研究中，采用以患者為中心的護(hù)理模式，由初級保健醫(yī)師、案例協(xié)調(diào)員、泌尿科護(hù)士和醫(yī)師組成課題組，對患者進(jìn)行訪談，確定主要問題，進(jìn)行了包括向周圍診所轉(zhuǎn)介、疾病咨詢，以及術(shù)后護(hù)理，特別是家庭導(dǎo)尿管維護(hù)等問題方面的護(hù)理，從而提高了患者的生活質(zhì)量。Kim等［25］的研究表明，要達(dá)到改善BPH患者生活質(zhì)量的目的，護(hù)理人員在進(jìn)行護(hù)理評估時，應(yīng)將重點放在患者的抑郁、年齡、性功能、下尿路癥狀等方面，應(yīng)重點實施疾病的預(yù)防和癥狀的護(hù)理。

3 研究展望

3.1 多部門合作隨訪，加強老年BPH患者生活質(zhì)量影響因素的研究 目前對BPH患者出院后的隨訪，多采用電話隨訪或上門隨訪的形式，大多利用醫(yī)務(wù)人員業(yè)余時間進(jìn)行，因此訪談時間較短，并不能很完整有效地傾聽、評估患者現(xiàn)存的問題，進(jìn)而給予的干預(yù)措施也欠完整。如果能夠?qū)崿F(xiàn)三級手術(shù)醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院的合作，由社區(qū)醫(yī)師協(xié)助進(jìn)行患者的隨訪及出院后的干預(yù)，患者只需在社區(qū)醫(yī)院完成檢驗和檢查項目的復(fù)查，資料便可共享到三級醫(yī)院，這樣不僅能帶動社區(qū)醫(yī)院資源的利用，也避免了三級醫(yī)院資源的浪費，同時也有利于患者康復(fù)資料的收集。

3.2 多學(xué)科干預(yù)，進(jìn)行BPH患者生活質(zhì)量的縱向研究 現(xiàn)有研究表明，BPH患者生活質(zhì)量的影響因素是多方面、多角度的。國內(nèi)外研究表明，BPH患者存在明顯的焦慮和抑郁情緒，且通過社會支持、應(yīng)對方式的調(diào)節(jié)等能得到有效改善；同時，患者對于飲食、并發(fā)癥預(yù)防等方面的需求較高。針對以上幾點，一方面，臨床及隨訪護(hù)士需不斷提升自己業(yè)務(wù)水平、豐富自身知識結(jié)構(gòu)；另一方面，還應(yīng)邀請專業(yè)的心理科、營養(yǎng)科、盆底尿失禁?？乒ぷ魅藛T等共同參與干預(yù)，才能更全面地提升BPH患者的生活質(zhì)量。

3.3 以提升生活質(zhì)量為目的，以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向，建立老年BPH患者護(hù)理方案 護(hù)理結(jié)局分類系統(tǒng)始于1991年，是護(hù)理敏感性患者結(jié)局的簡稱，是在一個連續(xù)體上測量的對護(hù)理措施有反應(yīng)的個體、家庭或社區(qū)的狀態(tài)、行為或感知，目前我國在臨床護(hù)理、護(hù)理教育及護(hù)理科研等多個方面均有應(yīng)用。其中，臨床護(hù)理的應(yīng)用包括：專科專病護(hù)理、滿意度調(diào)查及用于信息系統(tǒng)的開發(fā)。而?？茖２∽o(hù)理中，涉及老年科及CCU患者的護(hù)理、口腔評分，心臟病、急性胰腺炎、老年肺炎的健康教育和護(hù)理等［26］，而在前列腺增生患者管理方面應(yīng)用并不多見。羅迎霞等［27］于2012年以奧馬哈問題分類系統(tǒng)、護(hù)理措施分類和護(hù)理結(jié)局分類為框架，建立了從醫(yī)院到社區(qū)和家庭的、以結(jié)局為導(dǎo)向的護(hù)理方案，經(jīng)應(yīng)用效果顯著。研究者施行入院前對患者進(jìn)行K（認(rèn)知）、B（行為）、S（狀況）等方面的評估，建立了包括評估方案、干預(yù)方案和護(hù)理評價方案3方面的護(hù)理方案，按護(hù)理的3個階段記錄護(hù)理過程，確定護(hù)理問題并進(jìn)行干預(yù)評價后，根據(jù)患者的實際需求，合理規(guī)劃護(hù)理方案；護(hù)理過程中再次進(jìn)行K、B、S的評估，根據(jù)得分的浮動，對患者的護(hù)理方案進(jìn)行動態(tài)調(diào)整，以患者的實際需求為準(zhǔn)則，以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向建立老年BPH手術(shù)護(hù)理方案，使責(zé)任護(hù)士能清晰地看到護(hù)理干預(yù)的成效，進(jìn)而判斷是否達(dá)到預(yù)期護(hù)理目標(biāo)，為持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)提供了依據(jù)，同時也體現(xiàn)了護(hù)理工作的價值，提高了患者的核心護(hù)理結(jié)局。因此，如果能將護(hù)理結(jié)局理論廣泛應(yīng)用于BPH患者的護(hù)理，相信對于BPH患者生活質(zhì)量的提升也能起到很大的促進(jìn)作用。

4 小結(jié)

隨著我國人口的老齡化及人民生活水平的提高，BPH的患病率出現(xiàn)上升趨勢；加之我國國民對生活質(zhì)量需求的進(jìn)一步提升，對醫(yī)務(wù)人員提出了更高的要求。臨床醫(yī)師在臨床治療方式、方法上已進(jìn)行了大量的研究，我國護(hù)理同仁對于BPH的護(hù)理方面同樣需要進(jìn)行同步的研究調(diào)查，以配合醫(yī)療，并為患者提供更好的服務(wù)。目前國內(nèi)針對提升BPH患者生活質(zhì)量的系統(tǒng)性調(diào)查和干預(yù)研究尚較缺乏，如能進(jìn)行多部門合作隨訪、多學(xué)科協(xié)作干預(yù)，由護(hù)士參與其中，以護(hù)理結(jié)局為導(dǎo)向，隨時對患者進(jìn)行評估，并根據(jù)患者需求調(diào)整各部門、各學(xué)科的合作，協(xié)調(diào)整個研究的開展，相信定能促進(jìn)BPH患者生活質(zhì)量的提升。

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