2017年8月10日14時01分,駕駛人馮公浩駕駛河南省洛陽交通運輸集團有限公司(以下簡稱洛陽交運集團)號牌為豫C88858的大型普通客車,從四川省成都市城北客運中心出發(fā)前往河南省洛陽市。出站時,車內共有41人(2名駕駛人、1名乘務員以及38名乘客)。行駛途中,先后在京昆高速公路成都市新都北收費站外停車上客2人,在德陽市金山收費站外停車上客4人,在綿陽市金家?guī)X收費站外停車上客3人。20時28分,車輛從陜西省漢中市南鄭出口下高速公路至客車服務站用餐,在此期間下客1人。21時01分,車輛更換駕駛人,由王百明駕駛車輛從漢中南鄭口駛入京昆高速公路,此時車上實載49人。23時30分,當該車行駛至陜西省安康市境內京昆高速公路秦嶺1號隧道南口1164公里867米處時,正面沖撞隧道洞口端墻,導致車輛前部嚴重損毀變形、座椅脫落擠壓,造成36人死亡、13人受傷。
經(jīng)調查認定,事故直接原因是:事故車輛駕駛人王百明行經(jīng)事故地點時超速行駛、疲勞駕駛,致使車輛向道路右側偏離,正面沖撞秦嶺1號隧道洞口端墻。具體分析如下:
一是駕駛人疲勞駕駛。經(jīng)查,自8月9日12時至事故發(fā)生時,王百明沒有落地休息,事故前已在夜間連續(xù)駕車達2小時29分且7月3日至8月9日的38天時間里,王百明只休息了一個趟次(2天),其余時間均在執(zhí)行川AE0611號臥鋪客車成都往返洛陽的長途班線運輸任務,長期跟車出行導致休息不充分。此外,事故發(fā)生碰撞前駕駛人未采取轉向、制動等任何安全措施,顯示王百明處于嚴重疲勞狀態(tài)。
二是事故車輛超速行駛。經(jīng)鑒定,事故發(fā)生前車速約為80公里/小時至86公里/小時,高于事故路段限速(大車為60公里/小時),超過限定車速 33%至 43%。另經(jīng)技術鑒定,排除了駕駛人身體疾病、酒駕、毒駕、車輛故障以及其他車輛干擾等因素導致大客車失控碰撞的嫌疑。
1.洛陽交運集團及相關分公司。
(1)錦遠汽車站未嚴格落實車輛報班收車制度,在駕駛人未全部到場、相關證件材料不全的情況下,違規(guī)為豫C88858號大客車辦理了報班手續(xù);違反規(guī)定,沒有對出站檢查人員進行培訓;違反規(guī)定,出站檢查人員未認真核對豫C88858號大客車駕駛人信息,出站登記表記錄存在代簽字問題。
(2)洛陽交運集團客運總公司及其分公司違反規(guī)定,未組織監(jiān)控人員開展崗位培訓,相關人員未經(jīng)考核即上崗工作;動態(tài)監(jiān)控平臺未按規(guī)定設立超速行駛限值,對動態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)出現(xiàn)的客運車輛多次超速、長時間疲勞駕駛等報警信息未及時按規(guī)定糾正并報告公安機關交通管理部門;對頂班車輛申請材料審核把關不嚴格,在豫C88858號大客車辦理頂班手續(xù)過程中未按規(guī)定與四川汽運成都四公司及錦遠汽車站進行溝通;駕駛員日常安全教育流于形式,安全責任和意識不強。
(3)洛陽交運集團未有效組織下屬單位開展安全隱患排查整治工作;該公司2017年發(fā)生福建三明福銀高速“2·8”較大道路交通事故后,未深刻汲取事故教訓切實落實整改措施。
2.洛陽市道路運輸管理局。
未嚴格按有關規(guī)定加強對客運企業(yè)的安全監(jiān)督檢查,對洛陽交運集團長期存在的車輛出站檢查流于形式、承包經(jīng)營車輛“以包代管”,錦遠汽車站不按規(guī)定進行出站檢查等問題檢查和督促整改不力。未按有關規(guī)定對客運企業(yè)動態(tài)監(jiān)控工作進行監(jiān)督,對洛陽交運集團未按規(guī)定設置衛(wèi)星定位監(jiān)控報警值,不按規(guī)定糾正查處GPS監(jiān)控出現(xiàn)的大量車輛超速行駛、疲勞駕駛等問題督促整改不力。對臨時線路牌審核發(fā)放工作不夠重視,相關管理制度不健全。
3.洛陽市交通運輸局。
未嚴格按照有關規(guī)定指導督促檢查全市道路客運安全檢查和隱患排查治理工作;未有效履行公路運輸市場監(jiān)督管理職責,在組織的客運市場安全檢查抽查中未發(fā)現(xiàn)洛陽交運集團違規(guī)處理動態(tài)監(jiān)控信息、承包經(jīng)營車輛“以包代管”等問題。
4.洛陽市公安局交警支隊。
未嚴格按照有關規(guī)定開展車輛動態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)執(zhí)法工作,未及時查處車輛動態(tài)監(jiān)控系統(tǒng)出現(xiàn)的洛陽交運集團車輛多次超速、疲勞駕駛等違法行為開展督促企業(yè)整改。對駕駛員安全培訓教育工作不力。
5.洛陽市人民政府。
未嚴格按照有關規(guī)定加強對道路運輸安全工作的領導,未有效督促指導洛陽市交通運輸部門依法履行道路運輸安全監(jiān)管職責。
6.陜西高速集團及下屬單位。
(1)秦嶺管理所未按照要求開展日常巡查工作,在沒有經(jīng)過專項論證的情況下,憑經(jīng)驗長期關閉事發(fā)路段引道照明燈。
(2)陜西高速西漢公司對秦嶺管理所未開啟事發(fā)路段引道照明燈的問題失察;在2014年西漢高速公路養(yǎng)護中修工程施工圖設計審查中,未發(fā)現(xiàn)事發(fā)路段加速車道與貨車道分界線寬度不符合標準要求的問題;在高危路段治理中未全面排查整治京昆高速陜西安康境內1153公里至1172公里路段安全隱患,未按照標準在隧道入口與橋梁連接部位增設防護導流設施。
(3)陜西高速集團未認真貫徹落實有關規(guī)定,未嚴格執(zhí)行技術標準,對2014年西漢高速公路養(yǎng)護中修工程施工圖設計審查中事發(fā)路段加速車道與貨車道分界線寬度不符合標準的問題失察。對陜西高速西漢公司在高危路段治理中未全面排查整治道路安全隱患的問題失察。
7.西安公路研究院。
在2014年西漢高速公路養(yǎng)護中修工程施工圖設計時,未按標準設計事發(fā)路段加速車道與貨車道分界線寬度,沒有對事發(fā)路段加速車道與貨車道分界線寬度是否符合標準開展符合性核查。
8.陜西省公路局。
未認真貫徹落實有關規(guī)定,對陜西高速集團在高危路段治理中未全面排查整改京昆高速陜西安康境內1153公里至1172公里路段安全隱患的問題審核把關不嚴。
9.安康市公安局交通警察支隊高速公路交通警察大隊(以下簡稱安康市公安局交警支隊高速大隊)。
違反有關規(guī)定,未及時維護更新測速設備,導致2015年底以來京昆高速安康段無正常使用的測速設備,無法有效查處超速違法行為。
對所屬秦寧中隊違反有關規(guī)定和上級通知、暫停夜間聯(lián)勤聯(lián)動巡查的問題失察,對京昆高速安康段夜間巡邏管控力度不足。
10.富臨運業(yè)成都公司及相關分公司。
(1)城北客運中心未按規(guī)定對進站班客車進行車輛安全例檢;未嚴格執(zhí)行車輛頂班制度,為非本站的豫C88858號大客車錄入車輛信息允許其頂替川AE0611號臥鋪客車報班收車;沒有認真對進站乘車旅客的身份進行查驗,允許未購票乘客進入收車區(qū);出站口門檢人員未按規(guī)定查驗駕駛人身體,未認真清點乘客人數(shù),駕駛人出站簽字存在代簽等閉題。
(2)富臨運業(yè)成都公司違反規(guī)定,將城北客運中心安全管理機構與富臨運業(yè)成都公司的安全管理機構進行精簡合并,導致城北客運中心無安全管理機構、無專職安全管理人員,車輛報班、安全例檢、進站驗票等關鍵崗位人員配備不足、設置不合理。
11.四川汽運成都公司及相關分公司。
(1)四川汽運成都四公司對公司所屬的超長班線客車包而不管,沒有按規(guī)定與駕駛人簽訂勞動合同,未按規(guī)定認真組織開展出車前安全告誡,對車輛承包人使用非本公司駕駛員的問題失管,未合理安排運輸任務防止客運駕駛人疲勞駕駛。
(2)四川汽運成都公司對安全生產工作重視程度不足,對超長班線客車和駕駛人的安全管理缺失,對四分公司存在的安全隱患問題失管。
12.成都市道路運輸管理處城北管理所。
未嚴格執(zhí)行有關規(guī)定,未認真落實對城北客運中心的安全監(jiān)督檢查職責,對城北客運中心長期存在的安全管理問題未采取有效措施督促整改。違反規(guī)定,未按職責收集并向成都市道路運輸管理處上報城北客運中心長期允許未經(jīng)安全檢查車輛、旅客進站驗票不規(guī)范等需要給予行政處罰的違法閉題。
13.成都市道路運輸管理處。
未嚴格執(zhí)行有關規(guī)定,在組織開展全市道路運輸市場監(jiān)管過程中,沒有及時發(fā)現(xiàn)城北客運中心管理混亂、存在重大安全隱患的閉題。未按規(guī)定責令城北客運中心限期改正長期存在的安全管理環(huán)節(jié)漏洞。對四川汽車運輸成都公司及其四分公司存在的安全隱患問題失察。對所屬客運管理科、成都市道路運輸管理處城北管理所日常監(jiān)督檢查流于形式的問題失察。
14.成都市交通運輸委員會。
未嚴格執(zhí)行有關規(guī)定,未按職責監(jiān)督成都市道路運輸管理處依法履行對道路客運企業(yè)和場站的監(jiān)管職責,未認真督促成都市道路運輸管理處向成都交通執(zhí)法總隊移交城北客運中心站內需要給予處罰的證據(jù)材料,對成都市道路運輸管理處日常安全監(jiān)督檢查過程中未認真履職造成安全隱患的問題失察。
15.成都市新都區(qū)交通運輸行政執(zhí)法大隊。
違反規(guī)定,對轄區(qū)內長期存在的高速公路過境客車不按批準站點???、不按規(guī)定線路行駛等違法行為查處不力。
16.德陽市羅江縣交通運輸局道路運輸管理所。
違反規(guī)定,對轄區(qū)內長期存在的高速公路過境客車不按批準站點停靠、不按規(guī)定線路行駛等違法行為查處不力。
17.綿陽市涪城區(qū)交通運輸局公路運輸管理所。
違反規(guī)定,對轄區(qū)內長期存在的高速公路過境客車不按批準站點停靠、不按規(guī)定線路行駛等違法行為查處不力。
調查認定,陜西安康京昆高速“8·10”特別重大道路交通事故是一起生產安全責任事故。