吞咽治療儀聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練在老年吞咽障礙留置胃管患者中的應(yīng)用

馮艷 朱躍平 楊君 何錫珍

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 重慶400016）

老年患者器官老化加劇后容易改變口腔的功能與結(jié)構(gòu)，對(duì)于食物的控制效果較差，進(jìn)而引發(fā)吞咽困難的幾率較高[1]。對(duì)于這類需長(zhǎng)時(shí)間留置胃管的患者而言，加強(qiáng)吞咽鍛煉十分關(guān)鍵，我院對(duì)收治的該病患者采取吞咽治療儀治療的同時(shí)配合吞咽功能鍛煉，效果顯著?，F(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 90例研究對(duì)象均為本院2016年1～12月收治的老年吞咽障礙留置胃管患者，將其分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各45例。實(shí)驗(yàn)組男32例、女13例，平均年齡（77.07±9.04）歲；對(duì)照組男36例、女9例，平均年齡（76.78±8.56）歲。兩組患者一般資料對(duì)比無(wú)明顯差異，P＞0.05，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組進(jìn)行洼田飲水試驗(yàn)初步評(píng)估吞咽障礙的程度，對(duì)照組給予鼻飼護(hù)理常規(guī)護(hù)理；實(shí)驗(yàn)組給予吞咽治療儀聯(lián)合吞咽訓(xùn)練治療。

1.2.1 吞咽治療儀 清潔皮膚后放置電極，頭部中立后正極于第7頸椎部固定，而負(fù)極則在頜與軟骨間固定，將治療儀啟動(dòng)以方波脈沖進(jìn)行刺激，得數(shù)值A(chǔ)后再以三角型波脈沖展開刺激，得數(shù)值B后評(píng)估患者的吞咽肌群受損情況，最后展開7 min吞咽障礙預(yù)療直至出現(xiàn)刺激感直接跳入治療階段，刺激1次的時(shí)間為3～5 s，在刺激期間引導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽的動(dòng)作，2次/d，1個(gè)療程為14 d，持續(xù)2個(gè)療程[2]。

1.2.2 吞咽功能訓(xùn)練 訓(xùn)練口咽的活動(dòng)度，每次時(shí)間控制 20～30 min，1～2 次 /d；冰刺激咽部訓(xùn)練，分別對(duì)患者的面、腭弓、軟腭等多處行約1 min刺激，2次/d；吮吸訓(xùn)練每次20下，1～2次/d；最后行咳嗽訓(xùn)練。所有訓(xùn)練項(xiàng)目均持續(xù)2周，待吞咽好轉(zhuǎn)后展開帶管進(jìn)食鍛煉。

1.2.3 帶管進(jìn)食鍛煉 患者半臥位，或者坐位展開鼻飼。鼻飼結(jié)束后，至少保持坐位或半臥位30 min。選擇食物要從泥糊狀、滑軟、易吞咽的食物開始，使用小勺喂食，并囑患者反復(fù)做幾次空吞咽動(dòng)作，鍛煉吞咽能力，使食物完全咽下，再進(jìn)食第2口。并注意觀察患者有無(wú)腹瀉、便秘等消化不良。若無(wú)異?？蓮哪嗪隣钍澄镏饾u向固體食物過(guò)渡。同時(shí)，注意在患者床旁備負(fù)壓吸引器，進(jìn)食過(guò)程中如出現(xiàn)嗆咳、呼吸困難等誤吸癥狀時(shí)，立即停止進(jìn)食并馬上搶救[3]。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 兩組患者治療2個(gè)療程后采用洼田飲水試驗(yàn)，比較兩組患者吞咽功能改善情況，同時(shí)記錄兩組在治療期間拔管例數(shù)和發(fā)生吸入性肺炎例數(shù)。洼田飲水試驗(yàn)：記錄咽下30 ml水的時(shí)間及吞咽次數(shù)，記錄嗆咳情況。5 s內(nèi)1次咽水為1級(jí)；5 s內(nèi)需分≥2次咽水，但無(wú)嗆咳為2級(jí)；5 s內(nèi)1次性咽水但存在嗆咳為3級(jí)；5～10 s內(nèi)≥2次咽水，且有嗆咳為4級(jí)；10 s內(nèi)不能將水徹底咽下，且頻繁嗆咳為5級(jí)。正常、可疑異常、異常分別是1級(jí)、2級(jí)、3～4級(jí)[4]。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：治療前后等級(jí)無(wú)變化為無(wú)效；患者吞咽功能改善且吞咽功能提升1級(jí)為進(jìn)步；吞咽功能提升2級(jí)或近乎于正常為顯效；吞咽正常且洼田飲水試驗(yàn)為1級(jí)，視為治愈[5]?？傆行?進(jìn)步＋顯效＋治愈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 實(shí)驗(yàn)組患者總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 兩組拔管率及吸入性肺炎發(fā)生率比較 實(shí)驗(yàn)組患者拔管率及吸入性肺炎發(fā)生率均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組拔管率及吸入性肺炎發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

對(duì)于留置胃管的老年患者而言，吞咽障礙屬于一種極為常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為發(fā)音不清楚、進(jìn)食困難、飲水嗆咳等，這是由于患者的延髓吞咽中樞遭受損傷后導(dǎo)致球麻痹，或者雙側(cè)的皮質(zhì)腦干束遭受損傷進(jìn)而引發(fā)假性的球麻痹，最后引起一系列的吞咽反射延遲使得患者吞咽的協(xié)調(diào)性變差，同時(shí)也降低了軟腭運(yùn)動(dòng)的功能性，最終引起嗆咳。特別是對(duì)于老年患者而言，由于年齡逐步增加，器官老化的速度越來(lái)越快，導(dǎo)致口腔的功能與結(jié)構(gòu)不斷發(fā)生變化，進(jìn)食期間對(duì)于食物的控制效果較差，進(jìn)而引發(fā)一系列的吞咽困難甚至障礙。對(duì)于這類患者的治療，方法多種多樣，常用手術(shù)、藥物治療等，均可取得一定效果。本次研究中，對(duì)患者采取吞咽治療儀進(jìn)行治療，同時(shí)配合吞咽功能訓(xùn)練，取得了顯著的療效。

3.1 吞咽言語(yǔ)診治儀 借助Vocastim-Maste吞咽言語(yǔ)診治儀是通過(guò)輸出電流刺激患者咽喉部的肌肉，促進(jìn)其興奮后強(qiáng)化肌群運(yùn)動(dòng)而提升其協(xié)調(diào)及靈活性，可防止該部位肌肉萎縮。另外，對(duì)患者大腦中的高級(jí)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)進(jìn)行間接刺激后促進(jìn)其形成新突觸后強(qiáng)化中樞神經(jīng)系統(tǒng)重建[6]。另外通過(guò)正負(fù)電極可刺激患者麻痹、受損的喉返、舌下、舌咽等神經(jīng)，有利于神經(jīng)元復(fù)蘇而重建正常吞咽的反射弧，并且強(qiáng)化吞咽肌肉力量而改善患者的吞咽功能。與此同時(shí)配合吞咽康復(fù)鍛煉效果更佳。

3.2 加強(qiáng)患者家屬和陪護(hù)人員對(duì)誤吸的重視 在進(jìn)行吞咽康復(fù)訓(xùn)練的過(guò)程中，向患者家屬及陪護(hù)人員說(shuō)明誤吸的危險(xiǎn)性，做好健康宣教，引起重視，減少因誤吸導(dǎo)致吸入性肺炎的發(fā)生[7]。

3.3 改善吞咽功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量 患者長(zhǎng)期留置胃管，對(duì)鼻腔、咽喉部及食管黏膜形成刺激和壓迫，容易發(fā)生黏膜壓力性損傷等并發(fā)癥。長(zhǎng)期依靠鼻飼的患者，會(huì)導(dǎo)致吞咽功能進(jìn)一步退化，更加降低患者的進(jìn)食能力。通過(guò)實(shí)施吞咽治療儀聯(lián)合吞咽功能訓(xùn)練可改善吞咽功能恢復(fù)，有利于提高患者的生活質(zhì)量[8]。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生情況均優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05，可見對(duì)老年吞咽障礙留置胃管患者采取吞咽治療儀聯(lián)合吞咽功能鍛煉效果顯著，應(yīng)用價(jià)值高。

[1]汪文婧,孫慧男,陳旭昕,等.吞咽困難的發(fā)病原因及治療研究進(jìn)展[J].轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)雜志,2015,4(6):377-381

[2]鄒小芳,于書慧,劉青,等.不同吞咽功能評(píng)估方法及康復(fù)策略在老年吞咽障礙患者中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué),2015,36(10):1624-1626

[3]李本夫,張懷安,李召鵬.吞咽障礙治療儀聯(lián)合吞咽訓(xùn)練對(duì)治療吞咽障礙的療效觀察[J].吉林醫(yī)學(xué),2013,34(31):6483-6485

[4]鄒小芳,黃美凌,劉青,等.改良吞咽功能評(píng)估配合安全進(jìn)食指導(dǎo)在老年患者誤吸中的研究[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2015,29(6):525-528

[5]鄒小芳,于書慧,劉青,等.不同吞咽功能評(píng)估方法及康復(fù)策略在老年吞咽障礙患者中的應(yīng)用[J].廣東醫(yī)學(xué),2015,36(10):1624-1626

[6]陳曦,范柏林,凌慧芬.標(biāo)準(zhǔn)吞咽功能評(píng)價(jià)量表在吞咽障礙患者胃管拔管時(shí)機(jī)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代臨床護(hù)理,2016,15(2):30-33

[7]陳俊春,孔嬋,孫麗凱.老年吞咽障礙病人攜帶胃管出院的家庭安全管理[J].護(hù)理研究,2015,29(24):3055-3056

[8]鄭曉麗,陳芳.老年腦卒中吞咽障礙患者早期胃管鼻飼流質(zhì)飲食與精心護(hù)理的應(yīng)用效果[J].臨床檢驗(yàn)雜志(電子版),2016,5(3):144-146