肥胖產(chǎn)婦剖宮術(shù)切口脂肪液化的護(hù)理及預(yù)防干預(yù)

楊學(xué)文

(湖北省婦幼保健院產(chǎn)科，湖北 武漢 430070)

世界衛(wèi)生組織肥胖專家詹姆斯博士提出，肥胖病已成為全球流行性疾病，每5年翻一番[1]。肥胖已成為眾多疾病的一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素，特別是肥胖婦女妊娠及妊娠期體重過(guò)度增加不僅給分娩帶來(lái)諸多不利影響及不良結(jié)局的發(fā)生，還極易增加剖宮產(chǎn)率大幅上升，引起術(shù)后切口脂肪液化的發(fā)生。脂肪液化切口愈合時(shí)間延長(zhǎng)，愈合效果受到影響，甚至導(dǎo)致傷口感染。既增加了患者的心身痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也給醫(yī)務(wù)人員增加了工作壓力，容易造成醫(yī)患關(guān)系的緊張或醫(yī)療糾份的升級(jí)。為預(yù)防肥胖產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)切口脂肪液化，我科尤為注重治療護(hù)理細(xì)節(jié)，重視預(yù)防干預(yù)，減少了脂肪液化的不良結(jié)局的發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

資料來(lái)源為2015年1月～2017年6月期間在我院產(chǎn)科住院且行剖宮產(chǎn)分娩的肥胖產(chǎn)婦3473例。產(chǎn)婦年齡24～39歲，平均28.46±1.52歲，皮下脂肪厚度≥5 cm，3473例產(chǎn)婦均符合中國(guó)成人肥胖標(biāo)準(zhǔn)：體重指數(shù)（BMI）≥24為超重，≥28為肥胖[2,3]。手術(shù)方式均采用Pfannenstiel橫切口行子宮下段剖宮產(chǎn)，手術(shù)切口未用電刀，脂肪層縫合前不行特殊處理，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素。術(shù)后切口發(fā)生脂肪液化23例，臨床表現(xiàn)于術(shù)后5～7天切口出現(xiàn)黃色或淡紅色滲液，滲量不等，混有脂肪滴，切口邊緣無(wú)紅腫熱痛，皮下組織無(wú)壞死征象，切口愈合不良，分泌物培養(yǎng)未見細(xì)菌生長(zhǎng)。

1.2 切口脂肪液化評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]

1術(shù)后5～7天切口有較多滲液，無(wú)其它自覺(jué)癥狀；或常規(guī)檢查切口時(shí)發(fā)現(xiàn)敷料上有黃色滲液，按壓切口皮下有較多滲液。2、切口愈合不良、皮組織游離，滲液中可見飄浮的脂肪滴。3、切口無(wú)紅腫及壓痛，切口邊緣及皮下組織無(wú)壞死征象。4、滲出液涂片鏡檢可見大量脂肪滴，連續(xù)3次培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。

2 結(jié)果

本組肥胖產(chǎn)婦剖宮術(shù)切口脂肪液化23例，發(fā)生率為0.66%。經(jīng)治療護(hù)理，Ⅰ期愈合21例，Ⅱ期縫合后愈合2例，愈合時(shí)間7～15d，均無(wú)感染發(fā)生。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理。

剖宮產(chǎn)術(shù)后發(fā)生切口脂肪液化，產(chǎn)婦及家屬往往認(rèn)為是切口感染，因而易出現(xiàn)煩躁、抱怨、擔(dān)憂等負(fù)極情緒。護(hù)士應(yīng)理解尊重患者，通過(guò)語(yǔ)言、表情、姿勢(shì)等給予關(guān)心、安慰、體貼等心理支持，解決并滿足其各種合理需求。將脂肪液化的相關(guān)因素及采取積極處理的方法告知產(chǎn)婦及家屬，獲得信心并減輕其心理壓

力。

3.2 切口的治療與觀察。

傷口的快速修復(fù)有賴于正確的治療與科學(xué)的護(hù)理，應(yīng)在短時(shí)間內(nèi)清除壞死組織，消退炎性反應(yīng)，減少滲液的分泌，促進(jìn)傷口閉合并完成再上皮化。根據(jù)切口滲液多少、有無(wú)壞死組織、愈合情況等采用不同的處理方法。若切口滲液量少無(wú)裂開，消毒后，由切口兩側(cè)向中央盡量擠凈液化的脂肪液，敷以0.5%聚維酮碘紗布，紅外線局部熱療，保持切口干燥，隔天換藥；若切口中等量滲液，部分愈合不良，及時(shí)拆除部分縫線，擠凈切口滲液，H2O2液沖洗并放置慶大霉素鹽水紗條，每日換藥，紅外線局部熱療，直至愈合；若切口滲出液量多，皮下組織游離，形成較大腔隙者，拆除全部縫線，擠凈滲液，.高滲鹽水或過(guò)氧化氫沖洗，清除壞死和液化組織，敞開切口，內(nèi)置慶大霉素等紗條引流，每天換藥，紅外線或微波物理療法，切口干燥、無(wú)滲出液、肉芽組織新鮮后行Ⅱ期縫合，用蝶形膠布牽拉固定或腹帶加壓包扎。每日嚴(yán)格觀察切口情況，注意有無(wú)液體滲出、局部皮膚顏色、有無(wú)紅腫、壓痛、硬結(jié)，注意保持敷料的干燥。

3.3 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。

保持病室環(huán)境安靜整潔及床單位、衣服清潔干燥，根據(jù)季節(jié)調(diào)節(jié)室溫，防止過(guò)熱過(guò)悶，敷料過(guò)厚不透氣，汗液刺激等不良因素。協(xié)助患者采取多種體位交替，以半臥位為主，減輕手術(shù)部位的充血與水腫，降低切口張力。指導(dǎo)咳嗽、翻身、排便等腹壓增加時(shí)壓住傷口兩側(cè)，減輕腹壁張力，減輕切口的疼痛。

3.4 營(yíng)養(yǎng)管理。

肥胖患者的的飲食指導(dǎo)極其重要，營(yíng)養(yǎng)飲食既要平衡不過(guò)量，又要讓產(chǎn)婦舒適無(wú)饑餓感。指導(dǎo)加強(qiáng)蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)和維生素的攝入，多選擇雞、魚、蝦、蛋、奶類相對(duì)低脂肪的食物，適當(dāng)增加豆類，保證蛋白質(zhì)的供給；并可選擇新鮮蔬菜和含糖量少的水果，既緩解饑餓感，又可增加維生素和有機(jī)物的攝入，滿足機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)需要，利于傷口愈合。

3.5 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。

指導(dǎo)科學(xué)的運(yùn)動(dòng)方式，能增加能量消耗，增強(qiáng)心肺功能，本組23例肥胖產(chǎn)婦均好靜不好動(dòng)，責(zé)任護(hù)士及時(shí)告知不要因?yàn)榕聜谔弁炊L(zhǎng)時(shí)間靜臥不動(dòng)，教會(huì)產(chǎn)婦床上踝泵運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)下床活動(dòng)的方法，下床時(shí)先行側(cè)臥，以手支撐身體起床，避免直接用腹部力量坐起引起的疼痛。適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可促進(jìn)產(chǎn)婦身體血液循環(huán)，對(duì)傷口的良好愈合有著積極作用。

4 討論

4.1 切口脂肪液化機(jī)制。

脂肪液化即切口脂肪細(xì)胞壞死液化，細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)溢出，造成皮下積液，屬無(wú)菌性炎癥[5]。迄今對(duì)其發(fā)病機(jī)制尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，切口脂肪液化多發(fā)生于肥胖患者，皮下脂肪切開后局部血液循環(huán)破壞，使本身血運(yùn)較差的肥厚脂肪組織進(jìn)一步發(fā)生血運(yùn)障礙，進(jìn)而影響切口的愈合[6]。

4.2 切口脂肪液化的預(yù)防。

面對(duì)我國(guó)肥胖孕婦逐年上升的趨勢(shì)，產(chǎn)科工作者應(yīng)做好三級(jí)預(yù)防，肥胖產(chǎn)婦切口脂肪液化的防治應(yīng)從孕前、圍術(shù)期和手術(shù)操作多方面入手。

4.2.1 孕前營(yíng)養(yǎng)測(cè)評(píng)。由營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行指導(dǎo)飲食，參照編制的營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)推薦的孕婦每日膳食中營(yíng)養(yǎng)素供給量及蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物占能量的百分比，制定個(gè)性化食譜，發(fā)放食物營(yíng)養(yǎng)成分表和食物交換表，均衡膳食，防止肥胖。

4.2.2 孕期合理控制體重。指導(dǎo)家庭自備體重秤，督促孕婦自我監(jiān)測(cè)體重波動(dòng)情況，每日測(cè)量體重并記錄，孕期體重增長(zhǎng)過(guò)快者，及時(shí)和產(chǎn)檢醫(yī)生聯(lián)系而獲得有效的干預(yù)。尤其是妊娠后期，更要密切配合臨床醫(yī)師的膳食指導(dǎo)，每周增重0.3kg為宜；注意結(jié)合適當(dāng)鍛煉，將孕期體重控制到正常范圍內(nèi)。

4.2.3 重視手術(shù)技術(shù)和圍術(shù)期護(hù)理。肥胖是腹部切口脂肪液化的主要原因，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征。肥胖孕婦剖宮產(chǎn)前充分物品準(zhǔn)備，術(shù)者手術(shù)技能應(yīng)嫻熟敏捷，慎用手術(shù)電刀，均可避免手術(shù)切口局部脂肪細(xì)胞受到損傷而致的破裂、壞死、液化隱患，是預(yù)防和減少切口感染的關(guān)鍵之一。重視圍術(shù)期護(hù)理，密切觀察切口情況，及早發(fā)現(xiàn)及時(shí)處理，充分引流與物理熱療是治療關(guān)鍵。本組23例肥胖產(chǎn)婦切口脂肪汲液化發(fā)生率為0.66%，比劉萍等[7]研究報(bào)道的10.7%顯著降低，說(shuō)明預(yù)防干預(yù)極其重要的臨床意義。當(dāng)然，減少肥胖孕婦的發(fā)生率更是關(guān)鍵所在。