胸外科老年患者23例術(shù)后行機械通氣護理的效果

230022安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(合肥)

胸外科手術(shù)患者通常創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長，加上術(shù)后活動受限、麻醉刺激及疼痛等不利因素的影響，導(dǎo)致術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率高[1]。術(shù)后如何合理使用呼吸機、做好呼吸道的管理并預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生，保證手術(shù)效果，在術(shù)后護理工作中占有重要地位。2015年1月-2016年12月對23例老年患者術(shù)后行呼吸機機械通氣，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2015年1月-2016年12月收治胸外科術(shù)后患者23例，男19例，女4例；年齡60～77歲，平均(68.78±5.20)歲；疾病類型分別為食管癌17例，肺癌4例，肺大皰破裂1例，胸腺腫瘤1例；術(shù)后病理分型分別為鱗癌14例，腺癌5例，小細胞癌4例。術(shù)前合并癥分別為高血壓5例(21.7%)，糖尿病3例(13.0%)，低蛋白血癥2例(8.7%)，慢性阻塞性肺疾病(COPD)8例(34.8%)，肺功能提示中度及以上小氣道功能、通氣功能障礙。

護理方法：(1)嚴密監(jiān)護：術(shù)后常規(guī)予以心電監(jiān)護監(jiān)測病情變化，動態(tài)了解患者生命體征變化并及時記錄，及時復(fù)查血氣分析、床邊胸部X線片，了解酸堿平衡狀態(tài)及術(shù)后肺復(fù)張情況；禁食期間常規(guī)予以鼻飼管內(nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)、靜脈營養(yǎng)支持治療，采取半臥位，減少胃液反流，避免口咽部的分泌物吸入；觀察各引流管引流液性狀、量及管道有無堵塞。嚴密觀察切口有無紅腫滲出等情況。(2)保持有效通氣：醫(yī)護人員應(yīng)在患者未歸病房前調(diào)節(jié)好呼吸機各項參數(shù)，連接呼吸機管路及模擬肺，保證呼吸機正常使用。患者手術(shù)后返回病房立即將氣管插管管口與呼吸機相連，妥善固定管道并保持通暢，防止氣管插管出現(xiàn)扭曲、打折、移位或脫出，及時傾倒積水杯內(nèi)積水。觀察患者呼吸頻率、節(jié)律是否正常，患者是否煩躁及不能耐受插管而出現(xiàn)人機對抗現(xiàn)象。及時查動脈血氣分析以掌握動脈血氧分壓、pH值、二氧化碳分壓等情況判斷患者有無呼吸功能紊亂，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)，保持有效通氣。(3)及時有效吸痰：為保證呼吸機正常使用、防止呼吸道感染，關(guān)鍵要及時有效地清理痰液。每次吸痰前后應(yīng)給予100%純氧2 min；氣囊壓力保持1/2～2/3飽滿，不可過于飽滿，以防過分壓迫氣道壁；也不可壓力過小，以防口鼻分泌物進入下呼吸道。由雙人進行吸痰操作，一人負責(zé)將呼吸機管路與氣管插管分開，一人負責(zé)吸痰，吸痰后立即連接呼吸機與插管以保持呼吸功能；如痰液稠厚可向插管內(nèi)注入生理鹽水5ml稀釋痰液以利吸除[2]。吸痰時應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，每次只用1根吸痰管，先吸凈呼吸道分泌物，再更換吸痰管清除口鼻腔分泌物。吸痰過程中注意要動作輕柔，負壓吸引壓力應(yīng)控制在0.02～0.04 kPa，吸痰管應(yīng)左右上下旋轉(zhuǎn)提拉，每次≤15 s，不能連續(xù)吸痰＞3次；全程嚴密觀察患者的意識、心率、血壓、呼吸及血氧飽和度的變化，操作后再次進行肺部聽診，吸除的痰液及時送細菌培養(yǎng)+藥敏[3]。(4)口腔護理：機械通氣患者應(yīng)每天用氯己定進行口腔護理，能有效減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生率[4]。選擇0.12%濃度的氯己定口腔護理溶液，插管后4 h即可進行首次口腔護理[5]。具體步驟：首先將患者床頭抬高30°～45°，頭偏向一側(cè)，暫停鼻飼；其次查看氣管插管的深度和氣囊壓力，松解固定帶，將口咽通氣墊拿出，用手電筒觀察患者的口腔黏膜情況；第三將紗布放進復(fù)方氯己定漱口液中，1名護士固定氣管插管，以防脫出，另1名護士擰干氯已定紗布再用止血鉗夾取紗布，進行口腔擦洗，注意紗布應(yīng)包住鉗端，防止損傷黏膜；最后做完口腔護理后，重置口咽通氣墊，妥善固定，檢查氣囊壓力和插管深度，再次聽診，如果肺部仍有明顯痰鳴音或濕啰音，再次吸痰。操作過程中嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染；操作前后應(yīng)檢查氣囊的壓力和氣管插管的深度(氣囊壓力25～30 cmH2O；氣管插管深度是門齒距氣管插管管口的長度)，2次/d口腔護理。(5)氣管切開的護理：本組23例患者中有1例因拔管后肺部感染，氣管切開并再次行機械通氣治療。對氣管切開患者應(yīng)每日更換頸部切口敷料，注意觀察切口周圍有無滲出；及時、有效吸痰，定期更換氣管套管防止套管遠端痰痂堵塞及逆行感染致呼吸機相關(guān)性肺炎等。醫(yī)院應(yīng)保持病房整潔衛(wèi)生，嚴格限制陪護探視，每2 h開窗通風(fēng)1次，15～20 min/次，保持空氣新鮮。做好空氣、各種器械細菌培養(yǎng)，防止出現(xiàn)醫(yī)院感染情況。(6)心理護理：胸外科手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后帶氣管插管、呼吸機輔助通氣常難以忍受，故患者及家屬往往會出現(xiàn)焦慮、恐懼等負面情緒，甚至有患者用牙齒咬壞插管或?qū)⒉骞馨纬?、脫位等。這些因素不僅增加了護理安全隱患，其本身對患者的病情恢復(fù)亦造成不利影響。鑒于此，應(yīng)特別注重與術(shù)前肺功能較差、術(shù)后需保留氣管插管、機械通氣患者及家屬的交流與溝通，疏解其疑問及憂慮，幫助患者樹立康復(fù)的信心，使其積極配合后續(xù)護理及診療[6]。(7)脫機指征：術(shù)后1～3 d常規(guī)行床邊胸部X片檢查，胸部X片示肺復(fù)張良好者予以試脫機，改插管內(nèi)給氧，如經(jīng)皮血氧維持在＞95%說明患者自主呼吸及肺彌散功能可維持正常生理活動需要，可予脫機[7]。本研究中1例患者脫機后因自主咳嗽能力較弱致阻塞性通氣功能障礙，且不配合鼻導(dǎo)管吸痰，再次復(fù)查胸部X片示兩肺大片斑片狀致密影，故予氣管切開吸痰，再次機械通氣治療。經(jīng)積極有效吸痰、根據(jù)藥敏使用抗生素治療后痰液明顯減少，肺部陰影快速吸收，切開后第3天試脫機，患者一般情況良好，予拔除氣管套管更換為金屬導(dǎo)管。

結(jié) 果

23例患者中順利恢復(fù)出院22例(95.7%)，脫機時間術(shù)后0.5～2 d，平均0.8 d；1例(4.3%)患者并發(fā)肺部感染，第2天脫機拔管，術(shù)后咳嗽排痰效果差，第5天胸部X片示兩肺大片狀致密影，血氧飽和度難以維持后行氣管切開，再次接呼吸機輔助通氣。3 d后再次試脫機，套管內(nèi)吸氧1 d患者無胸悶、呼吸困難，脫機成功。

討 論

機械通氣是通過呼吸機將可控氣流送入患者的氣道，輔助或替代患者呼吸，治療解除喉梗阻、呼吸衰竭所致的呼吸困難，通過增加通氣量有效改善氣道換氣功能，對患者恢復(fù)自主呼吸有重要作用。胸外科老年患者術(shù)后常因自主咳嗽排痰功能差而致肺不張、胸腔積氣積液及肺部感染等并發(fā)癥，嚴重者可并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征、呼吸衰竭[8]。本組患者通過術(shù)后不拔除氣管插管直接機械通氣治療，有效地減少了術(shù)后肺不張及液氣胸、肺炎的發(fā)生率，有助于促進患者的快速康復(fù)。