中醫(yī)之調(diào)方、換藥

張蕾 高萍 任萬(wàn)雷

266031青島市北雙桃醫(yī)院1

266003青島市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院風(fēng)濕科2

266042青島市中心醫(yī)院中醫(yī)科3

恒動(dòng)觀是中醫(yī)理論體系的主要特點(diǎn)之一。中醫(yī)之精氣學(xué)說(shuō)、陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)、五行學(xué)說(shuō)無(wú)不蘊(yùn)含著恒動(dòng)觀。作為中醫(yī)的特點(diǎn)與精髓，恒動(dòng)觀始終貫穿于中醫(yī)診治疾病的全過(guò)程。其基本體現(xiàn)，即調(diào)方、換藥，靈活加減，正所謂“師其法而不泥其方，師其方而不泥其藥”。究其原因不外乎以下幾點(diǎn)。

辨證論治所需

與西方醫(yī)學(xué)以“疾病”為治療對(duì)象不同，中醫(yī)論治的著眼點(diǎn)是“證”?！白C”是對(duì)疾病發(fā)展過(guò)程中所處一定(當(dāng)前)階段的病位、病因、病性以及病勢(shì)等所作的病理性概括。其本質(zhì)反應(yīng)的是疾病當(dāng)下的內(nèi)在病機(jī)特點(diǎn)，是對(duì)致病因素與機(jī)體反應(yīng)兩方面情況的綜合[1]。因此，治法方藥也當(dāng)跟隨證候而做出相應(yīng)的變化。正所謂“證隨機(jī)轉(zhuǎn)，方隨證變”“是其證，用其藥”及“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。

若辨證不清，或被假象迷惑，導(dǎo)致藥不對(duì)證，療效不佳，需要調(diào)整思路，給出新的方藥。若治療有效，病情好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)新的癥狀，主要矛盾和病機(jī)特點(diǎn)發(fā)生改變，則應(yīng)根據(jù)變化重新考慮調(diào)方換藥。

因時(shí)、因地、因人調(diào)方

中醫(yī)講究“三因制宜”，即根據(jù)時(shí)令氣候、地域方位、患者個(gè)體特點(diǎn)等的不同，分別制定與之相適宜的治療方法[2]。中醫(yī)認(rèn)為，人與自然環(huán)境、社會(huì)環(huán)境是一個(gè)整體，外界的變化會(huì)引發(fā)人體內(nèi)在相應(yīng)的改變。肇始于《內(nèi)經(jīng)》、發(fā)揚(yáng)于《三因方》而興盛于今的五運(yùn)六氣學(xué)說(shuō)，即是根據(jù)不同的時(shí)令氣候?qū)τ谌梭w的不同影響，運(yùn)用不同的方劑。如2017年歲運(yùn)為木運(yùn)不及之年，金勝木火氣來(lái)復(fù)，陽(yáng)明燥金司天，少陰君火在泉。其主要特點(diǎn)為木運(yùn)不足燥氣偏旺，上半年陽(yáng)明燥金之氣相加表現(xiàn)為燥氣流行，肝氣生發(fā)不足而影響脾之運(yùn)化。故上半年處方多平以苦溫，佐以酸辛，以苦下之；下半年少陰君火在泉，加之火氣來(lái)復(fù)，易出現(xiàn)心痛發(fā)熱、癰腫瘡瘍、寒熱往來(lái)以及溫?zé)嵝约膊?。故下半年治以咸寒，佐以苦甘，以酸收之，以苦發(fā)之[3]。

《素問(wèn)·異法方宜論》曰：“醫(yī)之治病也，一病而治各不同，皆愈，何也？岐伯對(duì)曰：地勢(shì)使然也”。文中詳細(xì)論述了不同地域多發(fā)疾病的不同特點(diǎn)，例如東方傍海，其民多食魚(yú)鹽，故多發(fā)癰瘍之病。另外，臨床中見(jiàn)沿海居民多受濕邪所犯，舌苔多見(jiàn)厚膩，又或外在無(wú)明顯濕邪表象者，佐以化濕之品可見(jiàn)奇效。

中醫(yī)重視整體觀念的同時(shí)，也重視個(gè)體的差異。《靈樞·論痛篇》曰：“筋骨之強(qiáng)弱，肌肉之堅(jiān)脆，皮膚之厚薄，腠理之疏密，各不同……胃腸之厚薄堅(jiān)脆亦不等”。體質(zhì)各異性，往往會(huì)造成對(duì)某些疾病的易感。誠(chéng)如《醫(yī)宗金鑒》曰：“人感受邪氣雖一，因其形藏不同，或從寒化，或從熱化，或從虛化，或從實(shí)化，故多端不齊也?！?/p>

調(diào)方增效

在中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)上，適時(shí)調(diào)方可每獲良效。《傷寒論》言“太陽(yáng)病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。若微惡寒者，去芍藥加附子湯主之”。本條文的病機(jī)為胸陽(yáng)不振、胸陽(yáng)不利，故祛除芍藥的原因乃避陰以救陽(yáng)、妨礙陽(yáng)。若適量加用附子，振奮心陽(yáng)的力量增加，諸癥得除。再如“少陰病，二三日咽痛者，可與甘草湯；不差者，與桔梗湯”。少陰咽痛，倘若吃一味生甘草還不好，就是藥力輕，熱重，加用桔梗共奏開(kāi)喉痹，解毒消腫之功。

另外，《素問(wèn)·五常政大論》指出：“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無(wú)毒治病，十去其九。”中藥的氣味各有偏勝，中藥治療疾病的機(jī)制即是以藥物之偏性糾人體之偏性，若偏執(zhí)某方某法，則易有矯枉過(guò)正之弊，若過(guò)用峻猛攻伐，則易生正氣內(nèi)戕之變。因此，更方亦需考慮藥物的因素，以平為期。

中醫(yī)文化的行為體現(xiàn)

古有“換湯弗換藥”，今有“調(diào)方不調(diào)法”。隨著現(xiàn)代人工作及生活節(jié)奏的加快，壓力越來(lái)越大，臨床“多疑”患者日趨增多。臨診時(shí)往往遇到即使辨證正確的情況下患者仍覺(jué)得藥不對(duì)癥。出現(xiàn)此現(xiàn)象的原因其一為患者對(duì)醫(yī)生的不信任。其二懷疑醫(yī)生敷衍自己，若還固守成方，會(huì)加重患者的疑慮，不利于康復(fù)。誠(chéng)如《靈樞·師傳》曰：“順之奈何？岐伯曰入國(guó)問(wèn)俗，入家問(wèn)諱，上堂問(wèn)禮，臨患者問(wèn)所便”。

總之，中醫(yī)把人看成一個(gè)有機(jī)的整體，且與天地四時(shí)相應(yīng)。以恒動(dòng)觀為出發(fā)點(diǎn)，以辨證論治為基石，不離三因制宜，常中求變、變中求常，以常應(yīng)變?！斑\(yùn)用之妙，存乎一心”。常法效不更方，不效更方；特殊情況下不效當(dāng)守方，效亦當(dāng)更方。而對(duì)于久病正虛、沉疴痼疾之人，雖方證相應(yīng)，難于一時(shí)顯效，此時(shí)須知“王道無(wú)近功”，當(dāng)沉著守方。