分級診療的合理有序路徑*

金琳雅，尹　梅

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)人文學(xué)院，黑龍江　哈爾濱　150081，957455390@qq.com)

原國家衛(wèi)生和計劃生育委員會在全國醫(yī)療管理工作會議上公布了2017年分級診療工作的發(fā)展方向和目標(biāo)，在基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動的分級診療模式基礎(chǔ)上細(xì)化工作路徑，有序推進(jìn)分級診療制度的實施。目前，各省都在有規(guī)劃地探索分級診療實施路徑，并根據(jù)各地不同的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)療水平、政策等形成不同的分級診療制度模式?；鶎邮自\意味著基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診量在全國門急診總量中的比例會大幅提高，但從分級診療的實踐經(jīng)驗來看，截至2016年4月，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療數(shù)量只達(dá)到了總就診量的54.5%，而醫(yī)院的診療數(shù)量達(dá)到了40.9%。這個數(shù)字意味著不到3%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診了40.9%的患者。[1]就目前現(xiàn)狀來看我國分級診療制度的實施還存在著諸多阻力。

1　分級診療的發(fā)展歷史

分級診療在中國并不是新產(chǎn)物。20世紀(jì)50年代末60年代初中國面臨嚴(yán)重的醫(yī)療問題，醫(yī)生數(shù)量少且集中在沿海城市，而80%生活在農(nóng)村的民眾除了尋求極少的教會醫(yī)院的幫助外基本活在醫(yī)療的真空里。在這種背景下國家提出“6.26計劃”——“將醫(yī)療工作重心放到農(nóng)村”，赤腳醫(yī)生也應(yīng)運而生，這也是分級診療制度的雛形?！?.26計劃”規(guī)定了城市醫(yī)生需要下派到農(nóng)村進(jìn)行累計一年的醫(yī)療工作，為當(dāng)?shù)亟鉀Q醫(yī)療問題的同時幫扶當(dāng)?shù)嘏嘤?xùn)赤腳醫(yī)生；同時村醫(yī)生每年要定期到城市醫(yī)院進(jìn)行3個月左右的醫(yī)療技術(shù)培訓(xùn)，更新醫(yī)學(xué)知識，掌握基礎(chǔ)疾病的診斷治療手段；當(dāng)病人疾病診治超出村醫(yī)能力范圍時，村醫(yī)會陪同患者轉(zhuǎn)診到城鎮(zhèn)醫(yī)院接受治療，與當(dāng)?shù)蒯t(yī)生對接患者疾病情況，接受治療的情況，幫助當(dāng)?shù)蒯t(yī)生充分了解患者情況，保證患者接受最科學(xué)的治療。雖然赤腳醫(yī)生沒有接受系統(tǒng)全面的醫(yī)學(xué)教育，但卻高效地將基本醫(yī)療服務(wù)帶入處在醫(yī)學(xué)發(fā)展的落后地區(qū)，使得我國實現(xiàn)了村村有醫(yī)生，人人有醫(yī)生，田間地頭有醫(yī)生的局面，基本解決了我國基層“看病難”的問題。世界衛(wèi)生組織曾對我國當(dāng)時的醫(yī)療衛(wèi)生狀況做出過報道“中國雖然是落后的發(fā)展中國家，但在保證基本醫(yī)療方面已經(jīng)達(dá)到了先進(jìn)水平?！?0世紀(jì)七八十年代中國醫(yī)療體系中已經(jīng)有了較為清晰的分級診療制度、較好的就診秩序以及相應(yīng)的患者經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償辦法。以胰腺炎手術(shù)為例，20世紀(jì)70年代初患者就醫(yī)的大體流程是“先去醫(yī)務(wù)室，患者病情超出醫(yī)務(wù)室診療范圍轉(zhuǎn)診至縣醫(yī)院，縣醫(yī)院也無法實施手術(shù)，最后轉(zhuǎn)診至三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行手術(shù)并康復(fù)?！碑?dāng)時一臺胰腺炎手術(shù)的花費大致在三百元左右，由合作醫(yī)療全額報銷。當(dāng)時患者就醫(yī)唯一需要自費的是一角錢的開藥單，除此之外患者就醫(yī)費用都是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)和國家承擔(dān)的。到了20世紀(jì)80年代末，我國經(jīng)濟(jì)處于急需發(fā)展的階段，國家出臺政策將醫(yī)療機(jī)構(gòu)推向市場，繼續(xù)實行農(nóng)村合作醫(yī)療制度的行政村僅占全國的4.8%。[2]“赤腳醫(yī)生”也因此失去了政治與經(jīng)濟(jì)的依托，逐漸淡出歷史。

現(xiàn)今醫(yī)改推行使得分級診療再次成為國家醫(yī)藥衛(wèi)生工作的重點。黨的十八大開始明確提出“以提高基層醫(yī)療服務(wù)能力為重點，以常見病、多發(fā)病、慢性病分級診療為突破口，引導(dǎo)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉”。自此各省開始開展分級診療制度的諸多嘗試，并根據(jù)各地的醫(yī)療衛(wèi)生條件、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、疾病譜提出相應(yīng)的醫(yī)改政策，探索出多樣的分級診療發(fā)展模式。2002—2016年，我國共頒布分級診療相關(guān)政策19項，除了著重強(qiáng)調(diào)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)之外，中共中央、國務(wù)院印發(fā)的《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》更是強(qiáng)調(diào)了分級診療的重要性，要建立不同層級、不同類別、不同主體醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰的分工協(xié)作機(jī)制，不斷完善服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、運行機(jī)制和激勵機(jī)制，使得基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍具備居民健康守門人的能力。

2　實施分級診療面臨的挑戰(zhàn)

2.1　醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)責(zé)界限不清

法律未明確規(guī)定不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的病種類型，沒有高位階法律規(guī)定分級診療的實施流程，不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)未形成有效的聯(lián)動機(jī)制，各級醫(yī)院之間大多是自發(fā)組合，比如建立醫(yī)聯(lián)體。原衛(wèi)計委于2017年提出要各地推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，以醫(yī)聯(lián)體為載體，加強(qiáng)城市醫(yī)聯(lián)體、縣域醫(yī)共體、遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)建設(shè)，逐步形成不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、專科與綜合類醫(yī)療機(jī)構(gòu)間目標(biāo)明確、權(quán)責(zé)清晰，促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動，提升基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力。但在醫(yī)聯(lián)體實施過程中處于供給側(cè)的不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際上是“同床異夢”。復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院副院長對這一現(xiàn)象進(jìn)行評價“各省下派的醫(yī)聯(lián)體任務(wù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)都能按規(guī)定完成，都上交了看起來滿意的答卷。但實際上，現(xiàn)今開展醫(yī)聯(lián)體制度的大部分地區(qū)，基層醫(yī)院與三級醫(yī)院有矛盾激化的趨勢”，醫(yī)聯(lián)體一般采用醫(yī)院托管的形式聯(lián)合在一起，大醫(yī)院主要對基層醫(yī)院實施整體托管，但主要局限于技術(shù)上的幫扶，人事和財務(wù)依然完全獨立，因此屬于一種較為松散的架構(gòu)。大醫(yī)院積極組建醫(yī)聯(lián)體，其最原始的動力是獲得更多的病人資源。當(dāng)基層醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)提高到一定水平時利益的爭奪必然導(dǎo)致醫(yī)聯(lián)體的瓦解。這種情況，顯然有違分級診療的初衷。在分級診療的實際實行中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)責(zé)界限不清晰，法律沒有明確、細(xì)化不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分工，在經(jīng)濟(jì)杠桿的調(diào)控下不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就都向經(jīng)濟(jì)利益靠攏，使得分級診療制度的真正內(nèi)涵被不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)所曲解。將醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的所有醫(yī)院完全整合，使人財物資源真正共享才能使得分級診療政策發(fā)揮效用。

2.2　醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人事制度問題成難

國家各級衛(wèi)生行政管理部門均在不同場合強(qiáng)調(diào)和肯定強(qiáng)化基層醫(yī)療服務(wù)的重要性，但具體如何強(qiáng)化，國家尚缺乏具有約束力的規(guī)定。有相關(guān)政策文件規(guī)定，醫(yī)師晉升職稱前必須到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)6個月～1年，但實際執(zhí)行情況差強(qiáng)人意，一方面是因為大醫(yī)院人員緊張；另一方面基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)病源少，醫(yī)師下基層處于閑置狀態(tài)，醫(yī)療資源得不到高效運轉(zhuǎn)。上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)幫扶基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)取得一定成效，需要“輸血”與“造血”的有機(jī)結(jié)合，重視“造血”的重要作用，基層醫(yī)療服務(wù)能力才有穩(wěn)步提升的可能。

但作為醫(yī)改的主力軍的醫(yī)務(wù)工作者對分級診療制度的接受程度有著明顯差異，這也使得聯(lián)動工作開展受到阻力。有調(diào)查表明三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的龍頭，對分級診療制度贊成率較高，轉(zhuǎn)診人數(shù)也較多。常見病、多發(fā)病的診療及康復(fù)期患者“壓床”的現(xiàn)象占用了大量的優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源以及醫(yī)務(wù)人員有限的精力。因此三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員更趨向于診治危重急癥患者，與下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)分工協(xié)作，提高病床周轉(zhuǎn)率，提升醫(yī)院運營效率。二級(縣區(qū)級)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為分級診療網(wǎng)絡(luò)中起承上啟下作用的樞紐，在醫(yī)改過程中能看到顯著的發(fā)展機(jī)遇與經(jīng)濟(jì)利益。因此贊成率、領(lǐng)導(dǎo)支持率均最高。而基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，作為分級診療制度的守門人，本應(yīng)是分級診療制度最大的受益者，但調(diào)查顯示社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療工作者缺乏參與積極性，轉(zhuǎn)診人數(shù)也最少，大多對分級診療政策持“觀望”態(tài)度?；鶎俞t(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)作為分級診療最為重要的環(huán)節(jié)之一，其醫(yī)務(wù)工作者的接受程度卻是最低的，這會直接影響到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)水平以及門診率，導(dǎo)致分級診療形同虛設(shè)。

2.3　分級診療政策與市場經(jīng)濟(jì)脫節(jié)

分級診療最實質(zhì)的問題，就是有管理的連續(xù)性醫(yī)療。連續(xù)性醫(yī)療指的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間要向患者提供連續(xù)性的服務(wù)，這是分級診療的精髓。在實施分級診療的過程中輔以遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)的配合，再對患者的就醫(yī)進(jìn)行科學(xué)合理的管理，才能真正實現(xiàn)分級診療。無論是美國、英國、德國、日本，還是我國臺灣地區(qū)，雖然把分級診療設(shè)定為醫(yī)療制度追求的目標(biāo)，但都沒有把分級診療作為一個單獨的制度。這些國家和地區(qū)之所以基本形成了分級診療的模式，關(guān)鍵在于開放競爭性的醫(yī)師自由執(zhí)業(yè)制度和以私人診所為主的醫(yī)療機(jī)構(gòu)開業(yè)制度。在醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主開業(yè)的“土壤”下，[3]也就是在市場經(jīng)濟(jì)調(diào)節(jié)醫(yī)療資源流動的土壤下，醫(yī)療資源配置會自發(fā)的適應(yīng)患者的需求。在這種制度環(huán)境下，優(yōu)秀的醫(yī)生自然會下沉到基層開辦自己的診所，利用自己的專業(yè)知識幫患者診治或者轉(zhuǎn)到上級醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，分級診療制度自然而然的實現(xiàn)。

反之，如果以計劃經(jīng)濟(jì)的思維，以行政的手段來配置醫(yī)療服務(wù)資源，讓患者的需求適應(yīng)和符合政府的“規(guī)劃”，僅是簡單地讓患者到基層看病，和分級診療的本意是不符的。部分地區(qū)為了實現(xiàn)大病不出縣的政策目標(biāo)給異地就醫(yī)作了明確規(guī)定，強(qiáng)行將大多數(shù)患者留在當(dāng)?shù)?。同時三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)也在經(jīng)濟(jì)政策上做出相應(yīng)調(diào)整，在醫(yī)療保險報銷金額相同的情況下部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診費用上漲到了60元、80元、100元。但中國的分級診療是一個柔性改革，盡管有一些地域是靠行政發(fā)文來實施，但主流的形式還是靠基層自愿而不是強(qiáng)制。僅通過經(jīng)濟(jì)杠桿限制并不能完全調(diào)控患者的就醫(yī)去向。盡管大型三甲醫(yī)院掛號費上漲，但基層與三級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)與醫(yī)療設(shè)備規(guī)模的不均衡使得患者寧可自費，也要到外地高層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。不管各省提出何種就醫(yī)優(yōu)惠政策或服務(wù)費用增加都不是調(diào)控病人就診方向的有力途徑，市場調(diào)節(jié)與政府調(diào)節(jié)比重失衡，患者用腳說話直接表明了我國醫(yī)療需求側(cè)對分級診療政策的接受度還有待提高。

3　保證分級診療合理有序的路徑

3.1　國家政府層面調(diào)節(jié)干預(yù)

構(gòu)建分級診療是一項系統(tǒng)工程，應(yīng)該上升到法律層面，用法律的手段固定下來。涉及很多方面，包括支付體系、基層人才培養(yǎng)等。美國的基層衛(wèi)生服務(wù)體系經(jīng)過40年的不斷探索，逐漸形成了較為完善的衛(wèi)生服務(wù)模式即家庭醫(yī)師式的服務(wù)。2010年3月23日，美國總統(tǒng)奧巴馬簽署的“醫(yī)療保險改革法案”使得家庭醫(yī)師制得到更有效的發(fā)展。該法案提出要提高基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療補(bǔ)助金，使醫(yī)療保險對基本醫(yī)療服務(wù)的支付率達(dá)到100%，提供基本醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)也能收到相當(dāng)于1%醫(yī)保支付金的政府預(yù)付金，以促進(jìn)預(yù)防性醫(yī)療服務(wù)的開展。[4]同年，美國國會還通過了“平價醫(yī)療法案”，該法案擴(kuò)大了家庭醫(yī)生制模式的試點范圍，使得更多的地區(qū)實行這種基層醫(yī)療服務(wù)體系。英國法律對分級診療也有明確規(guī)定：“公民或持有6個月以上簽證的外國公民必須注冊家庭醫(yī)生，并與其簽約。每個居民都有對應(yīng)的免費的家庭醫(yī)生，指導(dǎo)患者科學(xué)有序就醫(yī)、按需就醫(yī)。”把分級診療制度納入法律層面，中國也有這方面的考慮。

政府運用行政手段幫助分級診療政策良性運轉(zhuǎn)，需要建立統(tǒng)一的醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)識門檻，將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的疾病種類、醫(yī)療操作的規(guī)定進(jìn)行從定性向定量的轉(zhuǎn)變，建立統(tǒng)一的門檻標(biāo)準(zhǔn)，使同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療水平可以像各地區(qū)銀行分行一樣提供無差別的服務(wù)，這也才能真正引導(dǎo)患者合理有序選擇就醫(yī)途徑。而這一識別標(biāo)準(zhǔn)的建立要由政府出面，通過頂層設(shè)計，建立全國性、區(qū)域性的醫(yī)療體系構(gòu)架，明確地、合理地界定醫(yī)院之間的權(quán)責(zé)分配、利益分配、流動轉(zhuǎn)診。在這一理念的統(tǒng)籌下根據(jù)不同城市、地域的疾病特點細(xì)化常見病、多發(fā)病的類型，真正量化標(biāo)準(zhǔn)，增加同級同質(zhì)化的可操作性。2017年原國家衛(wèi)計委文件中已出現(xiàn)這種量化趨勢，例如在糖尿病和高血壓等慢病分級診療試點的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大到乳腺癌、甲狀腺癌、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦血管疾病以及慢性阻塞性肺疾病。[4]在細(xì)化病種的基礎(chǔ)上應(yīng)該出臺相應(yīng)的轉(zhuǎn)診規(guī)范和具體的指標(biāo)使得整個系統(tǒng)能夠有序地良性運轉(zhuǎn)。

3.2　醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部主動革新

只有建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)結(jié)構(gòu)管理，才可能實現(xiàn)急慢分治、上下聯(lián)動，實現(xiàn)分級診療的有序開展。緊密的醫(yī)聯(lián)體合作需要政府行政手段的管理，也需要醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的相互配合協(xié)作。醫(yī)聯(lián)體根據(jù)緊密程度可分為一體型、緊密型、半緊密型、松散型。松散型醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部成員缺乏有效激勵約束機(jī)制，無論是大醫(yī)院、小醫(yī)院多是以完成任務(wù)的被動心態(tài)來推進(jìn)，患者得不到真正的實惠，也就難以持續(xù)推行。只有建立緊密型或者相對緊密型的協(xié)同體，上級醫(yī)院參與基層醫(yī)療管理，甚至人、財、物統(tǒng)一管理，建立合理利益分配機(jī)制，才有持久動力“造血”，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)能力才可能在較短時間內(nèi)迅速提高。比如安排醫(yī)療骨干擔(dān)任社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)務(wù)主任，建立了聯(lián)合門診和聯(lián)合病區(qū)、聯(lián)合檢驗檢查，同時市、區(qū)衛(wèi)生行政管理部門大力支持，使“造血”成為可能。

基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為分級診療制度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，民眾身心健康的“守門人”，應(yīng)明確自身崗位職能，機(jī)構(gòu)內(nèi)部建立相應(yīng)的評價體系，進(jìn)入合理有序工作狀態(tài)應(yīng)有規(guī)劃。臺灣壢新醫(yī)院社區(qū)醫(yī)學(xué)部作為臺灣地區(qū)分級診療政策開展卓有成效的機(jī)構(gòu)，就有其明確的職能定位。工作主要包括轉(zhuǎn)診、健康教育、慢性病和癌癥患者的照護(hù)以及成人健康檢查。由醫(yī)院專門部門對患者進(jìn)行分類分流，將需要轉(zhuǎn)診的病人的門診資料、檢查結(jié)果整理后隨病人一并轉(zhuǎn)交上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)；不需要轉(zhuǎn)診的患者則分配到不同的慢性病照護(hù)中心，如糖尿病中心、高血壓中心等，由專門管理慢性病的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對患者進(jìn)行疾病治療、健康教育與追蹤。[5]這個完整的健康管理體系的服務(wù)由衛(wèi)生署負(fù)責(zé)督促，醫(yī)學(xué)院負(fù)責(zé)計劃指導(dǎo)，這就是政府行政手段與醫(yī)學(xué)教育的結(jié)合。通過明確職能，建立內(nèi)部評價體系，加上外部政府政策的助力最終形成德能匹配的基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，真正實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的關(guān)口前移，從治療疾病轉(zhuǎn)向預(yù)防疾?。会t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的下移，由家庭、社區(qū)醫(yī)生站好第一班崗。

3.3　同級同質(zhì)化醫(yī)療

在醫(yī)療改革方面我國政府向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入了大量的資源，但收效并不如預(yù)期，其中一個很重要的原因就是醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療水平做不到同質(zhì)化。醫(yī)療同質(zhì)化是指除醫(yī)療設(shè)備因素之外，醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療同種疾病的醫(yī)療舉措、護(hù)理操作、給藥等基本一致，并不存在明顯差異。[6]也就是說，患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中和二級、三級醫(yī)院就診時在一些病種的治療上所接受的醫(yī)療技術(shù)水平應(yīng)該是相同的。在這種情況下患者就會趨向于選擇就近就醫(yī)，很大程度上改變異地就醫(yī)、三級醫(yī)療資源浪費的現(xiàn)象。

要實現(xiàn)醫(yī)生診療技術(shù)的同質(zhì)化，最根本的解決手段還是醫(yī)學(xué)教育以及規(guī)范化培訓(xùn)。在人才培養(yǎng)方面，英國將社區(qū)醫(yī)院看作分級診療的守門人，法律規(guī)定醫(yī)學(xué)生在醫(yī)院實習(xí)后1～2年會在社區(qū)醫(yī)療中心接受培訓(xùn)，學(xué)院依次在教學(xué)醫(yī)院的家庭醫(yī)學(xué)科、社區(qū)健康中心和全科醫(yī)療診所從事臨床、預(yù)防與社區(qū)健康的學(xué)習(xí)與培養(yǎng)。畢業(yè)后還會進(jìn)行長期穿插性的社區(qū)學(xué)習(xí)，通常每周安排兩個半天的學(xué)習(xí)時間，無論處于哪個階段的培訓(xùn)或者醫(yī)院輪轉(zhuǎn)，均需要保證每周在社區(qū)診所完成的集中學(xué)習(xí)。[7]借鑒國外先進(jìn)經(jīng)驗，結(jié)合醫(yī)聯(lián)體實踐的環(huán)境，實行醫(yī)療集團(tuán)或醫(yī)療共同體內(nèi)的醫(yī)生大輪崗的嘗試，實現(xiàn)人文教育與專業(yè)教育的融合，實現(xiàn)醫(yī)學(xué)教育的一貫制。[8]可以在三級醫(yī)院、二級醫(yī)院與基層醫(yī)院之間進(jìn)行定期輪崗學(xué)習(xí)，這既能增強(qiáng)患者有序就醫(yī)，又能促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)交流，提高基層醫(yī)院水平。醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)也能促進(jìn)這一制度的具體實施，使得各個醫(yī)改政策有機(jī)結(jié)合。[9]

在醫(yī)療衛(wèi)生人才管理方面國家也可以出臺相應(yīng)法規(guī)來引導(dǎo)醫(yī)務(wù)工作者的就業(yè)走向。例如規(guī)定退休醫(yī)生的分流就業(yè)，用經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼的方式引導(dǎo)二級、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)退休的醫(yī)務(wù)工作者轉(zhuǎn)而進(jìn)入基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行再就業(yè)，不但能令退休專家學(xué)者發(fā)揮余熱，還能優(yōu)化衛(wèi)生人才資源配置，提高基層衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，吸引更多的患者到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

分級診療制度是我國為改善醫(yī)療現(xiàn)狀在醫(yī)療改革中大力推行的一項制度，雖然不同省市針對自己醫(yī)療發(fā)展現(xiàn)狀進(jìn)行著不同模式的分級診療嘗試，但是這一制度的推行仍存在著“醫(yī)療機(jī)構(gòu)的權(quán)責(zé)界限不清；醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部人事制度問題成難以及分級診療政策與市場經(jīng)濟(jì)脫節(jié)”等諸多阻礙。為了改善分級診療實施過程中的困境，保證分級診療合理有序的路徑，我們從國家政府層面、醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部層面以及醫(yī)療技術(shù)的同級同質(zhì)化方面提出思考建議。