20例視頻輔助治療肛瘺（VAAFT）術(shù)的護理配合

包艷妮

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

肛瘺是外科常見疾病，是肛管與肛周皮膚的感染性通道，由內(nèi)口、瘺管、外口三部分組成，常難以自愈，手術(shù)是主要的治療方法。據(jù)統(tǒng)計，我國肛瘺發(fā)病率占肛腸疾病總發(fā)病率的1.67%～3.6%[1]，而手術(shù)是治療肛瘺的首選方案。根據(jù)相關(guān)報道，傳統(tǒng)的肛瘺切除或切開高位掛線術(shù)，其治愈率、復(fù)發(fā)率、肛門失禁率發(fā)生較高，患者疼痛及治療周期長，嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。近年來，視頻輔助治療肛瘺 （video-assisted anal fistula treatment，VAAFT） 應(yīng)運而生，2011 年由意大利的Meinero 與 Mori 首次提出[2]，是保護肛門括約肌功能的一種新術(shù)式，整個手術(shù)過程在肛瘺鏡直視下進行，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、疼痛輕、住院時間短、一期治愈率高，肛門失禁率低等優(yōu)點。我院自2015年開展視頻輔助治療肛瘺術(shù)，2017年1月至2017年6共完成了20余臺次，醫(yī)護合作順利，平均手術(shù)時間45min，護士儀器設(shè)備使用熟練，患者無安全意外事件發(fā)生，患者、術(shù)者對手術(shù)室護士工作均滿意，現(xiàn)將相關(guān)經(jīng)驗介紹如下：

1 VAAFT的原理

自肛瘺外口插入肛瘺鏡，肛瘺鏡為專門的目鏡，直徑為前細(xì)后粗，以方便順利插入瘺管，在甘露醇沖洗液持續(xù)沖洗下，擴張瘺道，在內(nèi)鏡直視下尋找內(nèi)口及瘺管走向，定位內(nèi)口，使用電灼充分清除瘺管、潛在分支和膿腔，切割閉合器或粘合膠等方法關(guān)閉內(nèi)口，該手術(shù)完全符合目前手術(shù)治療肛瘺的 3 個主要原則，即：準(zhǔn)確識別瘺管和內(nèi)口、瘺管切除以及保護肛門括約肌功能[3]。

2 VAAFT的手術(shù)步驟

2.1 準(zhǔn)備工作

患者麻醉成功后，取折刀位，即在標(biāo)準(zhǔn)俯臥位的基礎(chǔ)上，將手術(shù)床的頭板腳板放低，使患者臀部位于體位的最高點。用普通醫(yī)用膠布及修剪好的二條切口保護膜分別自肛門皮膚向兩側(cè)手術(shù)床牽拉固定，以充分暴露肛門。常規(guī)消毒鋪巾、開啟并連接肛瘺鏡系統(tǒng)、沖洗系統(tǒng)、吸引系統(tǒng)、電外科系統(tǒng)。

2.2 診斷階段

目的是要正確找到肛瘺的內(nèi)口和潛在瘺管分支及膿腔。拉直瘺管，插入肛瘺鏡，在沖洗液的擴張下上下左右輕柔的、 緩慢的推進肛門鏡，避免假性瘺道的形成，直到打到內(nèi)口位置，。醫(yī)生在內(nèi)口邊緣縫合2 ～3 針，以作為標(biāo)記，而不是關(guān)閉內(nèi)口[4]。

2.3 手術(shù)階段

目的是瘺管壁的破壞、內(nèi)口的封閉。連接電外科系統(tǒng)，在直視下連續(xù)破壞瘺管壁。沿著瘺管壁逐漸的將瘺管壁燒灼為白色碎片，注意充分清除，不要忽略任何的感染組織和瘺管分支，術(shù)畢，充分止血，根據(jù)情況，是否留置引流管。

3 VAAFT的護理關(guān)注點

3.1 根據(jù)專科護理常規(guī)實施標(biāo)準(zhǔn)護理

術(shù)前一日下午訪視患者，充分與患者溝通，做好心理護理，減輕患者的焦慮感；術(shù)前充分備好術(shù)中所需的一切器械設(shè)備、物品，并檢查器械的數(shù)量及完好性 ，對手術(shù)間進行預(yù)布局：輸液位于患者左上肢，術(shù)者站于患者兩腿間，助手站于術(shù)者左側(cè)，顯示系統(tǒng)位于術(shù)者右前方，沖洗吸引系統(tǒng)及電外科系統(tǒng)位于術(shù)者右下方。

3.2 體位護理

術(shù)前，將折刀位用具依次擺放在手術(shù)床上，待患者麻醉成功后進行安置。患者俯臥于手術(shù)床，恥骨聯(lián)合位于手術(shù)床背板與腳板交界處，兩腿分開，置于手術(shù)床腳板上，角度能容納一人為宜；放低兩側(cè)腳板，并取頭低位；頭下墊頭圈，胸前、恥骨聯(lián)合處分別墊軟枕，腹胸懸空，利于患者呼吸；關(guān)注女性乳房、男性陰莖及雙足尖，避免受壓。防止患者身體接觸手術(shù)床等金屬部分，并適當(dāng)約束固定。

3.3 安全核查

VAAFT手術(shù)時間短、接臺快，嚴(yán)格落實三方手術(shù)安全核查制度，即實施麻醉前、手術(shù)開始前、病人離室前。防止忙中出錯，保證患者安全。

3.4 物品清點

巡回護士與手術(shù)醫(yī)生作好手術(shù)物品清點，根據(jù)2017版《手術(shù)室護理實踐指南》，淺表手術(shù)清點包括但不僅限于手術(shù)敷料、縫針、刀片、針頭等雜項物品，防止異物遺留體內(nèi)[5]。

3.5 保持手術(shù)視野清晰

術(shù)中持續(xù)等滲沖洗液加壓沖洗，保證沖洗不中斷，保持吸引有效，且沖洗壓力＞吸引壓力。

3.6 注意患者保暖

調(diào)節(jié)室溫＞23℃；使用C型切口保護膜收集沖洗液；大量沖洗時，使用一次性防水單，防止浸濕床被；靜脈輸入的液體及沖洗液加溫至37℃左右方可使用；給患者適當(dāng)蓋被，減少皮膚裸露等。

3.7 防止患者體位性低血壓

腰硬聯(lián)合麻醉前，適當(dāng)加快補液，以擴容；麻醉后安置折刀位時及術(shù)后恢復(fù)仰臥位時，搬動患者的動作宜慢，變換體位后及時測量生命體征，觀察患者有無不適；術(shù)中持續(xù)吸O2。

3.8 精密貴重儀器設(shè)備的保護

肛瘺鏡價格昂貴，結(jié)構(gòu)精細(xì)，必須使用器械保護盒進行運輸和滅菌，防止碰撞；目鏡纖細(xì)，宜手工清洗，禁止超聲波機洗，建議使用低溫滅菌方式；使用前后均需清點數(shù)量及各配件是否完好；術(shù)中，妥善使用，并防止器械受壓及墜落。

4 討論與小結(jié)

隨著外科醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，新項目新術(shù)式不斷更替，新儀器新設(shè)備也層出不窮，為了順利地開展新術(shù)式，充分地保障手術(shù)安全，對手術(shù)室護士的工作也帶來了新的要求和挑戰(zhàn)，做為一名手術(shù)室護士，要有不斷接收新技術(shù)的能力，有不斷學(xué)習(xí)的能力，謙虛地向技術(shù)引進人員及廠家技術(shù)人員學(xué)習(xí)，善于在學(xué)習(xí)中總結(jié)經(jīng)驗，才能更好地推進新技術(shù)，并體現(xiàn)手術(shù)室護理的先進性、科學(xué)性和規(guī)范性。

VAAFT 是一種治療復(fù)雜肛瘺的微創(chuàng)新技術(shù)，對患者創(chuàng)傷小，治愈率高，又保留了肛門括約肌的功能，減輕了患者痛苦，提高了生活質(zhì)量，但也存在以下不足之處：對手術(shù)適應(yīng)癥有一定的選擇，瘺道過于彎曲的不宜采用；目前肛瘺鏡為硬式內(nèi)鏡，若術(shù)者不夠熟練，容易形成假性瘺道；該術(shù)式在國內(nèi)外開展時間較短，臨床手術(shù)效果還有待進一步評價。