重型顱腦損傷昏迷患者早期腸內營養(yǎng)的護理

王雪萍，孫 穎

（中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學第三附屬醫(yī)院（野戰(zhàn)外科研究所）， 重慶 400000）

重型顱腦損傷患者病情危重，均存在不同程度的昏迷，不能自主進食，且傷后病人呈顯著的負氮平衡狀態(tài)，易引起營養(yǎng)不良，增加病死和致殘率[1]。合理的營養(yǎng)支持能提高患者的整體救治水平，腸外營養(yǎng)往往不能滿足患者的營養(yǎng)需求，早期腸內營養(yǎng)（enteral nutrition EN）作為一種重要的營養(yǎng)支持方式，在重型顱腦損傷昏迷患者中的應用日益受到重視[2]?，F(xiàn)將我院2015年10月至2017年1月收治的58例重型顱腦損傷昏迷患者進行EN，匯報如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

58例重型顱腦損傷患者，男32例，女26例，年齡15-72歲，入院時GCS評分為3-8分，排除其它疾病所致昏迷，經CT確診為重型顱腦損傷。

1.2 方法 依據(jù)Harria-Benedict公式，推算靜息狀態(tài)下所需熱量，本組58例患者，均于入院后6-48h經鼻安置胃管，在可進食期采用無菌注射器分次緩慢注入38℃-41℃的雅培佳維體溶液，管飼后用20-30ml溫開水沖洗胃管，持續(xù)4周。

1.3 結果 本組58例患者，5例出血腹瀉，2例出現(xiàn)腹脹，3例出現(xiàn)便秘，1例出現(xiàn)消化道出血。對出現(xiàn)并發(fā)癥患者采取抬高床頭、調整鼻飼速度及次數(shù)、調整EN溫度及濃度、按摩腹部等護理措施，癥狀緩解。最終病情危重死亡3例。

2 護 理

2.1 鼻飼適應癥

對于重型顱腦損傷的患者進行腸內營養(yǎng)應嚴格掌握適應征：胃腸消化吸收功能正常，腸鳴音正常，無消化道潰瘍及出血、無腹瀉及腹腔感染、無腸梗阻[3]。

2.2 胃管的護理

每天檢查胃管的插入長度并妥善固定，每28天更換一次胃管。鼻飼時應抬高床頭，勻速緩慢注入營養(yǎng)液，防止營養(yǎng)液過冷過燙。每次喂食前均回抽胃內溶液，確保胃管在胃內且無胃潴留、無消化道出血，每次喂食前后均用溫開水沖洗胃管，防止胃管堵塞。重型顱腦損傷早期應給予低脂、高蛋白、高熱量、高維生素易消化的食物，依據(jù)生化結果補充電解質，防止水電解質紊亂。

2.3 常見并發(fā)癥的護理

2.3.1 頻繁嘔吐及反流 應急期減少經胃管注入營養(yǎng)液的量及次數(shù)，適當降低營養(yǎng)液的濃度及進食速度，抬高床頭30-45o，并保持30-60分鐘，必要時行胃腸減壓。待無嘔吐，胃腸功能良好，聽診有腸蠕動、腸鳴音恢復后再呈遞增式進食，量由少到多，濃度由稀到稠，逐步過度達到患者每日靜息所需熱量。

2.3.2 誤吸 誤吸是EN最嚴重的并發(fā)癥，危及患者的生命，嚴重影響患者疾病的恢復[4]。對于氣管切開和昏迷且痰多的病人在鼻飼前應充分吸盡痰液，吸痰時動作盡量溫柔，減少刺激，一旦發(fā)現(xiàn)胃管脫出或吸痰管內出現(xiàn)胃內容物，應立即終止鼻飼，檢查和調整胃管。

2.3.3 腹瀉 腹瀉是重型顱腦損傷昏迷患者進行EN期間最常見的并發(fā)癥。檢查EN的配制及輸注過程中是否存在污染的情況并及時改正，注射器及其它鼻飼用的工具用開水浸泡，保證營養(yǎng)液的新鮮度，減慢鼻飼速度及濃度，調整合適的溫度。及時更換床單及衣物，做好肛周皮膚護理。留取大便細菌學培養(yǎng)，采取相應措施。

2.3.4 腹脹及便秘 對于腹脹患者每次鼻飼前先抽吸胃內容物，看是否胃排空，如存在大量未消化食物應減少或禁止鼻飼，必要時行胃腸減壓。便秘患者應增加纖維及液體的攝入，適當順時針按摩腹部，促進胃腸功能，必要時遵醫(yī)囑使用導泄藥物。

2.3.5 應激性潰瘍 如果經胃管回抽出咖啡色胃液或者患者大便的顏色發(fā)生血性改變時，應警惕患者出現(xiàn)應激性潰瘍的可能[5]。嚴密觀察病情并記錄，遵醫(yī)囑使用抑酸劑、止血劑及胃粘膜保護劑，少量出血時可少鼻飼低溫營養(yǎng)液，大量出血時應禁食。

3 討 論

對于胃腸功能正常或部分存在的患者，腸內營養(yǎng)支持均應為首選的營養(yǎng)支持途徑[6]。本組58例患者，除3例因病情危重搶救無效最終死亡外，其余55例患者EN期間均恢復良好，營養(yǎng)狀況有明顯改善，EN支持前后生化指標、皮膚彈性、皮下脂肪無明顯改變。早期營養(yǎng)支持經濟、方便，能快速補充所需的能量及蛋白質，維持腸道的正常功能，保護機體的免疫功能，降低并發(fā)癥及病死率，促進神經功能恢復，縮短住院時間。