整合醫(yī)學(xué)在療養(yǎng)院健康管理中的實(shí)踐探討

范為群，郭君萍，錢 玥，駱 宏

(1.杭州市五云山療養(yǎng)院 健康管理中心，浙江 杭州 310008；2.杭州師范大學(xué)附屬醫(yī)院，浙江 杭州 310015)

慢性病是由基因與環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，被認(rèn)為是癥狀延遲發(fā)作的行為依賴性疾病，其特點(diǎn)是沒有明確的起點(diǎn)與終點(diǎn)，并與生活方式密切相關(guān)，持久反復(fù)，難以根治，甚至不斷惡化?，F(xiàn)行的醫(yī)療干預(yù)始于病理癥狀與體征出現(xiàn)之后，存在治療滯后、效果不佳、管理不善以及反復(fù)發(fā)作等問題，并且可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，降低患者生活質(zhì)量，提高其死亡率。療養(yǎng)院在健康管理的實(shí)踐中，融入整合醫(yī)學(xué)(holistic integrative medicine, HIM)理念，探索建立防控慢性病和促進(jìn)健康的新型健康照護(hù)模式。其是以人為中心，健康為導(dǎo)向，將人作為包括身體、心理、精神、社會、環(huán)境以及生活方式的有機(jī)整體，對醫(yī)學(xué)各領(lǐng)域先進(jìn)的知識理論和臨床各專科有效的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行整合的服務(wù)[1]。醫(yī)生全面了解服務(wù)對象，對其健康需求做出反應(yīng)，強(qiáng)調(diào)治療中的關(guān)系，并使服務(wù)對象參與醫(yī)療決策，進(jìn)行持續(xù)生活行為方式改變，實(shí)現(xiàn)健康最佳狀態(tài)或者康復(fù)[2]，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 建立“檢測-評估-干預(yù)”整合式健康管理服務(wù)模式

慢性病形成因素包括遺傳、社會、氣候、醫(yī)療條件以及個人生活和行為方式。因此，健康管理需要收集完整的健康信息，對健康狀況及其影響健康的危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面的檢測、評估，通過制定健康管理方案，實(shí)施有效干預(yù)。隨著基因檢測、功能醫(yī)學(xué)、臨床檢查以及評估問卷等更多檢測方法應(yīng)用于臨床，為精準(zhǔn)健康管理提供了更全面、更可靠依據(jù)[3]。本院通過引進(jìn)先進(jìn)檢測手段，優(yōu)化檢前-檢中-檢后流程，形成整合式的健康管理模式。檢前包括健康宣導(dǎo)、填寫健康體檢自測問卷及一對一的健康咨詢，篩查疾病風(fēng)險(xiǎn)，了解服務(wù)對象的健康需求，制定個體化健康體檢方案；檢中開展多維度健康檢測與評估，除醫(yī)學(xué)檢查檢驗(yàn)以外，還包括心理與行為、營養(yǎng)與飲食、運(yùn)動體適能、生活質(zhì)量以及中醫(yī)體質(zhì)辨識等，整體、系統(tǒng)評估健康狀況及影響健康的危險(xiǎn)因素；檢后與服務(wù)對象澄清健康管理目標(biāo)，服務(wù)對象參與制定健康管理方案，協(xié)商個體化健康計(jì)劃，包括臨床治療、中醫(yī)中藥、運(yùn)動與體療、飲食與營養(yǎng)補(bǔ)充劑、身心治療以及健康自我管理、生活方式改變等咨詢服務(wù)，由健康教練提供持續(xù)的后續(xù)服務(wù)[4]。療養(yǎng)院地處環(huán)境優(yōu)美，具有良好的自然養(yǎng)生因子和人文環(huán)境，為整合健康醫(yī)學(xué)提供最佳治療場所。

2 整合式健康管理服務(wù)以人為中心

醫(yī)務(wù)人員與服務(wù)對象討論健康管理目標(biāo)和預(yù)期結(jié)果，共同決策健康管理方案，協(xié)調(diào)整合醫(yī)療照護(hù)，提供身心健康支持，搭建服務(wù)對象與醫(yī)療之間的橋梁[5]。在以人為中心的服務(wù)模式中，需要在服務(wù)對象上投入更多的時間，通過知識、技能、態(tài)度以及自我覺察等影響服務(wù)對象自身的行為，提高生活質(zhì)量。研究顯示以人為中心、增能-賦權(quán)，能改善與服務(wù)對象之間的治療關(guān)系，增加服務(wù)對象疾病預(yù)防和健康促進(jìn)的行為改變、醫(yī)療依從性、服務(wù)滿意度以及目標(biāo)設(shè)定和實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的可能性，并且通過有效的健康干預(yù)措施，更能促進(jìn)服務(wù)對象健康行為的改變，提高健康管理的成效[6]。療養(yǎng)院在健康管理的服務(wù)中，將健康訪問 (health visit)導(dǎo)入院前、院中、院后服務(wù)的各環(huán)節(jié)，從訪問前的準(zhǔn)備、訪問中的服務(wù)要點(diǎn)到訪問后的持續(xù)跟蹤，形成了合作性照護(hù)服務(wù)模式-自我管理支持循環(huán)系統(tǒng)，其目的是使服務(wù)對象了解自己的健康狀況，在健康管理中是積極的參與者，而不是被動的接受者，從而實(shí)現(xiàn)以疾病為中心向以人為中心的服務(wù)模式轉(zhuǎn)變。

3 整合式健康管理實(shí)踐以健康為導(dǎo)向

健康為導(dǎo)向以健康本源學(xué) (Salutogenesis)為理論指導(dǎo)，建立在創(chuàng)建健康而不是緩解疾病基礎(chǔ)上的醫(yī)療照護(hù)模式，是促進(jìn)人的身體、心理、社會和精神健康與幸福的過程[7]。以身心健康和康復(fù)為目標(biāo)的健康訪問能真正地將醫(yī)學(xué)與人文相結(jié)合，投入時間，創(chuàng)造理解的語境，與服務(wù)對象建立治療關(guān)系，發(fā)現(xiàn)并且支持服務(wù)對象獨(dú)一無二的健康需求[8]。在溫和的對話環(huán)境中，良好的傾聽與面對面的詢問，服務(wù)對象往往自己能夠找到健康問題的根源，共同協(xié)商他們需要的健康管理方案。醫(yī)務(wù)人員是專業(yè)技術(shù)的支持者與指導(dǎo)者，而服務(wù)對象成為健康自我管理的主體與責(zé)任人。療養(yǎng)院開展整合醫(yī)學(xué)理念下的健康管理主要針對有生活方式問題及需要康復(fù)調(diào)理的亞健康、慢病人群，健康訪問的服務(wù)要素包括①為健康訪問設(shè)置服務(wù)空間，診間布置溫馨、光線自然、私密安靜，令人舒適放松的環(huán)境能與服務(wù)對象有更好的對話與交流。② 事先預(yù)約訪問時間，訪談大約20～40分鐘。③ 目標(biāo)指向，創(chuàng)建高效而簡短的訪談模式。挖掘服務(wù)對象資源，尋找解決問題的方法，掌握在有限的時間內(nèi)達(dá)到最佳談話效果的高質(zhì)量談話技巧。④傾聽服務(wù)對象的敘述，關(guān)注他們的需求，并予以理解，不做簡單的預(yù)設(shè)性診斷與治療，在專業(yè)技術(shù)與職業(yè)洞察力的基礎(chǔ)上，做出更加精準(zhǔn)的治療決策。⑤在建立良好關(guān)系與信任基礎(chǔ)上，服務(wù)對象更容易談及他們的經(jīng)歷、創(chuàng)傷與壓力事件，以健康為導(dǎo)向的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)包括心理咨詢師，用以給服務(wù)對象心理情感支持，來改進(jìn)健康。⑥對于涉及的問題給予合理解釋，積極的診斷與健康風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測，澄清健康管理目標(biāo)，協(xié)商制定干預(yù)計(jì)劃。這種訪談架構(gòu)打開了與服務(wù)對象之間的對話空間，體現(xiàn)了以人為中心的照護(hù)原則。

4 健康教練技術(shù)在整合式健康管理中的應(yīng)用

基于慢性病發(fā)病隱匿性、病因復(fù)雜、遷延不愈、與生活行為方式密切相關(guān)等特點(diǎn)，健康管理面臨的任務(wù)就是要讓服務(wù)對象能夠更好地理解自身健康狀況，并且更愿意參與健康自我管理，健康教練技術(shù)被認(rèn)為是實(shí)現(xiàn)這一目標(biāo)的一種方法。2015年，國際健康教練認(rèn)證聯(lián)盟(National Consortium for Credentialing Health and Wellness Coaches,NCCHWC)定義健康教練技術(shù)是指幫助服務(wù)對象獲得所需知識、技能、工具和自信，從而成為自我健康的積極參與者，主動識別健康目標(biāo)的一項(xiàng)技術(shù)[9]。健康教練技術(shù)基于解決導(dǎo)向，醫(yī)務(wù)人員不僅要向服務(wù)對象提供能力范圍內(nèi)的正確知識和信息，同時要求與服務(wù)對象共同建構(gòu)目標(biāo)，在健康管理的過程中，不斷強(qiáng)化服務(wù)對象行為改變的動機(jī)，促進(jìn)行為改變。在合作性照護(hù)服務(wù)模式-自我管理支持循環(huán)系統(tǒng)中，健康教練幫助服務(wù)對象達(dá)成7個方面的目標(biāo)①掌握新信息；②掌握健康管理技能；③ 促進(jìn)健康行為；④獲取問題解決技巧；⑤幫助調(diào)試情緒；⑥定期隨訪提醒；⑦持續(xù)性鼓勵。行為改變從根本上講是自我改變，健康管理服務(wù)是促進(jìn)自然的行為改變過程。2016年療養(yǎng)院培養(yǎng)了20名經(jīng)加拿大短程教練中心認(rèn)證的國際健康教練，經(jīng)過技術(shù)理論學(xué)習(xí)及專業(yè)實(shí)踐督導(dǎo)，在資質(zhì)認(rèn)證的基礎(chǔ)上，積極探索健康教練技術(shù)本土化運(yùn)作模式，為健康管理提供實(shí)戰(zhàn)應(yīng)用技能。

5 整合式健康管理服務(wù)體系實(shí)現(xiàn)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)合作式服務(wù)

健康管理的服務(wù)對象是健康人群、亞健康人群以及慢性病早期或康復(fù)期人群，基于與疾病為導(dǎo)向的臨床醫(yī)療服務(wù)的側(cè)重點(diǎn)和人群不同，以健康為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)以服務(wù)對象的需求、目標(biāo)和價(jià)值為驅(qū)動，專業(yè)團(tuán)隊(duì)提供知識技能、可選擇性建議、?？浦委熞约昂罄m(xù)跟蹤服務(wù)[10]。療養(yǎng)院從服務(wù)的主體人群以及近幾年健康管理發(fā)展的需要，形成了以全科醫(yī)生(或內(nèi)科醫(yī)生)為主的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，護(hù)師、營養(yǎng)師、心理咨詢師、運(yùn)動體療師、康復(fù)治療師、中醫(yī)師、健康管理師、健康教練等組成的相互合作的健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)，為實(shí)現(xiàn)健康或康復(fù)目標(biāo)提供適合服務(wù)。

總結(jié)健康管理的關(guān)鍵是轉(zhuǎn)變觀念走新路，運(yùn)用整合醫(yī)學(xué)理念下的健康管理服務(wù)，將實(shí)現(xiàn)傳統(tǒng)醫(yī)療以疾病為中心向以人為中心的服務(wù)模式轉(zhuǎn)變。療養(yǎng)院經(jīng)過七年的實(shí)踐探索，不斷學(xué)習(xí)與借鑒國內(nèi)外整合醫(yī)學(xué)先進(jìn)的理念與經(jīng)驗(yàn)，深刻理解以人為中心的核心內(nèi)涵，在此基礎(chǔ)上形成的服務(wù)模式與工作流程。加強(qiáng)健康服務(wù)團(tuán)隊(duì)知識技能培訓(xùn)，轉(zhuǎn)變傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)觀念，適應(yīng)新模式下的健康管理服務(wù)。療養(yǎng)院一直秉承自我探尋與自我發(fā)展，將焦點(diǎn)解決后現(xiàn)代心理行為干預(yù)的理論與技術(shù)應(yīng)用到健康管理服務(wù)中，形成特色的健康訪問。不斷將健康教練技術(shù)引入日常工作的各個環(huán)節(jié)，通過實(shí)訓(xùn)督導(dǎo)，以實(shí)現(xiàn)規(guī)范化服務(wù)的目標(biāo)。在健康管理的服務(wù)成效中，尤為突出的是高服務(wù)滿意度，服務(wù)對象普遍對服務(wù)模式感到認(rèn)同，健康管理依從性逐步增加。整合醫(yī)學(xué)需要整合最先進(jìn)的知識理論和最有效的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，從醫(yī)學(xué)到人文，將面對很多全新的領(lǐng)域，需要不斷學(xué)習(xí)-總結(jié)-反饋-提高，在這個過程中，還有很多工作需要完善，還有很多實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)需要積累，在學(xué)習(xí)創(chuàng)新中不斷驅(qū)動療養(yǎng)院的健康管理學(xué)科向前發(fā)展。