1例三次腦梗死后偏癱失語患者的綜合康復(fù)護(hù)理

周貝蕓 吳娟娟 徐娟

腦梗死是由于局部供血?jiǎng)用}在腦組織血流的突然減少或停止，造成該血管供血區(qū)的腦組織缺血、缺氧從而導(dǎo)致組織缺血壞死、軟化，并伴有相應(yīng)部位的臨床癥狀和體征[1]?；颊叩倪\(yùn)動(dòng)、感覺、言語和認(rèn)知等功能不同程度受到損害，不同程度地喪失獨(dú)立生活及工作能力?？祻?fù)護(hù)理是在總的康復(fù)計(jì)劃中進(jìn)行的功能促進(jìn)護(hù)理，盡量減少繼發(fā)性功能障礙，維持和強(qiáng)化殘余的功能和能力，最大程度地恢復(fù)生活能力，重返家庭，回歸社會(huì)。腦梗死具有相當(dāng)高的再發(fā)率和致殘率，再發(fā)使患者已有的功能損害進(jìn)一步加重，并在一定程度上增加死亡率。腦梗死存活患者中每年有65%～82%遺留不同程度的功能障礙[2]，常遺留偏癱、失語后遺癥，增加康復(fù)的難度。我院康復(fù)科2017年5月收治了1例三次腦梗死后偏癱失語患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例介紹

患者，70歲，于2017年5月2日以“左側(cè)肢體活動(dòng)不利伴言語不能2個(gè)半月”為主訴入院。2個(gè)半月前因發(fā)熱就診急診科，突發(fā)神志不清，診斷“腦梗死”轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科治療，遺留左側(cè)肢體活動(dòng)不利伴言語不能。門診擬“腦梗死后遺癥”收住院?；颊咦髠?cè)肢體活動(dòng)不利伴言語不能，飲水嗆咳，精神倦怠，反應(yīng)遲鈍，左手可持物，可獨(dú)立保持坐位平衡，立位不能，偶有咳嗽咳痰，雙下肺可聞及少許濕啰音。鼻飼飲食，睡眠正常，大便失禁，院外帶入尿管，尿液混濁并含大量絮狀物。2015年12月“腦梗死”后未遺留明顯神經(jīng)功能障礙，2016年12月再次腦梗死遺留左側(cè)肢體活動(dòng)不利伴言語含糊、偶有飲水嗆咳?！案哐獕翰　?0余年。入院診斷：入院診斷：（1）腦梗死后遺癥；（2）冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、不穩(wěn)定心絞痛、心房撲動(dòng)、心功能Ⅱ級(jí)；（3）高血壓；（4）病竇綜合征；（5）具有心臟起搏器；（6）原發(fā)性甲狀腺功能減退癥；（7）腦梗死個(gè)人史；（8）肺部感染？；（9）泌尿道感染？。予低鹽低脂飲食，監(jiān)測血壓、血氧飽和度，完善康復(fù)評定及相關(guān)檢查，行針灸、遠(yuǎn)紅外線、運(yùn)動(dòng)療法、吞咽功能訓(xùn)練、言語訓(xùn)練，予抗血小板聚集、穩(wěn)定斑塊、改善認(rèn)知、控制心室率、化痰、抗感染等處理。2017年5月5日急診尿細(xì)菌培養(yǎng)：培養(yǎng)2天無細(xì)菌生長。2017年5月8日：予拔除尿管。胸部CT檢查：與2017年4月18日CT比較，雙肺間質(zhì)性改變伴感染較前部分吸收好轉(zhuǎn)。2017年5月15日：患者家屬要求出院，予辦理出院。

2 康復(fù)護(hù)理

2.1 康復(fù)評定

2.1.1 一般情況 患者高中文化，從事學(xué)校行政管理工作，性格內(nèi)向不穩(wěn)定。愛好：看電視，晨練。經(jīng)濟(jì)可，家庭支持良好，住院時(shí)白天配偶探望，保姆照顧。

2.1.2 意識(shí)水平、認(rèn)知功能 神志清楚，表情淡漠，失語，對外界刺激反應(yīng)性較低，無法配合完成認(rèn)知評定。

2.1.3 心理狀況 表情淡漠，但家屬訴講述往事時(shí)，時(shí)有哭泣，考慮存在負(fù)性情緒。

2.1.4 言語功能 注意力持續(xù)時(shí)間約15分鐘。非流暢性失語，傳導(dǎo)性失語。構(gòu)音：快呼吸運(yùn)動(dòng)不能完成，最長發(fā)音3秒/分。言語音量低，咬字含糊，錯(cuò)語，表達(dá)時(shí)易出現(xiàn)含糊。

2.1.5 吞咽功能 飲水易嗆咳。固體食物進(jìn)食：咀嚼力稍弱、吞咽時(shí)嗆咳、梗阻感、攜帶鼻飼管。

2.1.6 心肺功能 已放永久起搏器，但心彩超EF＜50%，冠脈多段嚴(yán)重狹窄，危險(xiǎn)性定位中危水平。胸廓活動(dòng)度下降（為0.4 cm），呼吸肌肌力減弱。體能狀態(tài)ECOG評分：4分，生活自理能力重度依賴。

2.1.7 二便功能 24小時(shí)尿量1 000 ml左右，留置尿管10天余，間斷夾閉尿管，尿液混濁含大量絮狀物。

2.1.8 運(yùn)動(dòng)功能 評估不配合，Brunnstrom分期（大概），上肢（Ⅲ期），肩、腕關(guān)節(jié)分離運(yùn)動(dòng)欠充分；下肢（Ⅲ期），髖、膝、踝關(guān)節(jié)分離運(yùn)動(dòng)欠充分；手（Ⅳ期）：能側(cè)捏及松開拇指，手指有半隨意的屈伸。Fugl-Neyer運(yùn)動(dòng)功能評定，上肢41分，下肢20分。Holden步行功能：0級(jí)。

2.1.9 平衡協(xié)調(diào)功能 體力體能差，不能進(jìn)行床上的獨(dú)立翻身、轉(zhuǎn)移、起坐。扶持起坐后能獨(dú)立保持坐位2分鐘以上，不能向各個(gè)方向取物及對抗外力而保持坐位穩(wěn)定，坐位平衡1級(jí)，Berg平衡量表4分。

2.1.10 生活質(zhì)量、生命質(zhì)量與作業(yè)指導(dǎo)功能 FMA感覺評分、FSS疲勞量表評定、COPM因患者認(rèn)知及言語功能障礙無法評定，Barthel指數(shù)15分，偶有大便失禁，留置尿管，能用健手完成梳頭等動(dòng)作，留置胃管，飲水嗆咳。穿脫衣服、轉(zhuǎn)移需要部分幫助，如廁、洗澡、行走等完全依賴。

2.2 綜合康復(fù)護(hù)理

2.2.1 心理護(hù)理 應(yīng)積極提供良好的心理護(hù)理，促使患者了解自身問題，依靠自身潛力治愈疾病。

（1）護(hù)士：以語言與非語言方式主動(dòng)介紹、親切問候老人，對老人進(jìn)行關(guān)懷性觸摸[3]，用手觸摸額頭，可消除顧慮、不安，使患者感到親切、舒適、放松[4]。心理疏導(dǎo)法：引導(dǎo)患者與家屬共同回憶往事及發(fā)病以來的治療、生活，提供適宜的情感宣泄途徑。患者哭泣時(shí)，握住其雙手或擁抱患者；情緒療法：適當(dāng)播放武術(shù)視頻吸引注意力，增加對外界刺激的反應(yīng)；心理支持療法與認(rèn)知療法：肯定患者的每一點(diǎn)進(jìn)步，改善錯(cuò)誤認(rèn)知，激發(fā)患者渴望康復(fù)的需要及潛能。（2）家屬：家庭其他成員陪伴、參與康復(fù)治療，提供更好的親情支持，以分散對疾病的不良情緒及注意力。

2.2.2 用藥護(hù)理 觀察用藥效果，監(jiān)測血壓、心率變化，防止腦血管意外再發(fā)。

2.2.3 康復(fù)與功能鍛煉 （1）言語及吞咽功能：①語言：口形及聲音、構(gòu)音、發(fā)音肌肉、口語訓(xùn)練，了解患者生活中的重要事情，討論其關(guān)心或感興趣的話題，有利于深化語言溝通效果，開展合理的語言刺激[5]。②吞咽功能：口腔操、唇運(yùn)動(dòng)、舌運(yùn)動(dòng)、空吞咽訓(xùn)練、咽部冰刺激訓(xùn)練，冰刺激聯(lián)合康復(fù)治療腦梗死引起的吞咽障礙效果顯著，能降低吸入性肺炎的發(fā)生[6]。

（2）心肺功能：合理飲食及健側(cè)肢體抗阻肌力訓(xùn)練以增強(qiáng)體力，進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練。結(jié)合RPE疲勞量表評估訓(xùn)練量，如患者訓(xùn)練時(shí)感覺稍累，即達(dá)到RPE疲勞量表13級(jí)，或頭暈胸悶、胸痛，應(yīng)停止訓(xùn)練。運(yùn)動(dòng)前后監(jiān)測血壓，避免血壓過度增高。

（3）二便功能：合理營養(yǎng)提高體力體能。每日核心穩(wěn)定性、坐位穩(wěn)定性、盆底肌訓(xùn)練，規(guī)律進(jìn)水，2 000 ml/d，盡早恢復(fù)自行排便功能以拔除尿管。

（4）運(yùn)動(dòng)功能康復(fù)：手功能、核心穩(wěn)定、坐位平衡訓(xùn)練，患肢良位擺放。張貼良肢位擺放示意圖，提供有體位標(biāo)識(shí)及手掌標(biāo)識(shí)的體位枕，隨時(shí)提醒家屬注意體位的擺放并提供正確的方法，可提高患者良肢位擺放的依從性及正確率[7]。避免左肩、髖關(guān)節(jié)等黏連、攣縮，協(xié)助患者左上肢進(jìn)行以日常生活導(dǎo)向性的引導(dǎo)式主動(dòng)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。

（5）平衡協(xié)調(diào)功能：床上翻身轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，健側(cè)翻身獨(dú)立起坐訓(xùn)練；坐位二、三級(jí)平衡訓(xùn)練；軀干的穩(wěn)定性訓(xùn)練：側(cè)臥位抗阻訓(xùn)練、保護(hù)性伸展反應(yīng)訓(xùn)練、橋式訓(xùn)練等。

（6）生活質(zhì)量、生命質(zhì)量與作業(yè)指導(dǎo)功能：合理營養(yǎng)，提高體力體能；改善認(rèn)知及言語功能；協(xié)助進(jìn)行深淺感覺刺激；做好家屬的健康宣教，加強(qiáng)安全管理，預(yù)防并發(fā)癥；日常生活能力：二便功能、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，促進(jìn)功能康復(fù)，減少后遺癥，避免繼發(fā)性損傷。

2.2.4 生活護(hù)理 營造舒適、安全的病室環(huán)境，合理安排飲食，培養(yǎng)患者日常生活規(guī)律，減少不良刺激?；颊呱畈荒茏岳?，做好基礎(chǔ)護(hù)理，滿足患者生活需求，加強(qiáng)安全及皮膚護(hù)理，預(yù)防跌倒及壓瘡。根據(jù)病情及知識(shí)水平、個(gè)人愛好，播放太極拳等武術(shù)視頻，朗誦患者喜歡的文學(xué)作品等吸引患者注意力。

2.2.5 并發(fā)癥的預(yù)防及二級(jí)預(yù)防 劉進(jìn)進(jìn)，譚子虎228例腦梗死患者研究[8]提示高血壓和糖尿病是腦梗死再發(fā)的危險(xiǎn)因素?；颊吒啐g，第三次腦梗死，且心血管病復(fù)雜，認(rèn)知、言語、吞咽功能障礙明顯，肺部感染，泌尿道可疑感染，腦梗死再發(fā)風(fēng)險(xiǎn)極高。注意飲食搭配，合理控制血壓、血脂、血糖。此外患者留置胃管、尿管，大便失禁，長期臥床且主動(dòng)配合差，運(yùn)動(dòng)時(shí)需監(jiān)測血壓、心率及預(yù)防跌倒。繼續(xù)抗感染治療，做好管路護(hù)理，被動(dòng)活動(dòng)患肢各關(guān)節(jié)，預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎、泌尿道感染、深靜脈血栓等并發(fā)癥，減少腦梗死再發(fā)的危險(xiǎn)因素。

3 討論

第三次腦梗死導(dǎo)致患者遺留了嚴(yán)重的運(yùn)動(dòng)、感覺、言語和認(rèn)知等功能損害，更對患者的心理造成了重創(chuàng)?；颊弑砬榈?，失語，對外界刺激反應(yīng)性低，除外腦功能損傷的后果，還要考慮到患者的精神、心理因素的影響。

由于生活質(zhì)量的下降、獨(dú)立生活能力的喪失、角色的改變、疾病本身的痛苦，以及外界交流的減少，患者容易出現(xiàn)悲觀、失望、抑郁等心理不良狀態(tài)。王思博等[9]的研究結(jié)果顯示卒中后抑郁的發(fā)病率為38.4%，是患者預(yù)后及生活質(zhì)量的不利因素。及時(shí)的心理干預(yù)不但可以喚起患者積極向上的情緒，發(fā)揮其正常的心理防御機(jī)制，促進(jìn)神經(jīng)功能的盡快康復(fù)[10]，還可幫助排除心理不良因素所致的言語障礙，使患者在身心兩方面都能得到有效的康復(fù)干預(yù)。患者短時(shí)間內(nèi)三次出現(xiàn)腦梗死，日常生活全部依賴，時(shí)有哭泣，可能存在負(fù)性情緒。根據(jù)患者的心理變化規(guī)律，通過家屬共同參與康復(fù)計(jì)劃及心理支持、改善認(rèn)知等心理干預(yù)方法，改善其心理狀態(tài)，提高言語訓(xùn)練的積極性，更有利于改善構(gòu)音功能[11]。

患者病情復(fù)雜，肺部感染，做好基礎(chǔ)護(hù)理、用藥護(hù)理的同時(shí)，應(yīng)及時(shí)、科學(xué)地做好肢體、語言、吞咽、飲食、二便等方面的康復(fù)護(hù)理及二級(jí)預(yù)防。針對性護(hù)理干預(yù)能夠改善腦梗死運(yùn)動(dòng)性失語患者的語言功能[12-13]，選擇患者感興趣的語言內(nèi)容進(jìn)行訓(xùn)練，使用心理支持、改善認(rèn)知等心理療法，配合良肢位擺放肢體訓(xùn)練、冰刺激吞咽功能訓(xùn)練、二級(jí)預(yù)防等綜合康復(fù)護(hù)理措施，患者心理穩(wěn)定，情緒較前明顯改善，能說出少量字、詞及簡短的語句，與醫(yī)護(hù)人員及家屬眼神、動(dòng)作的交流增多。肺部及泌尿道感染控制后尿管拔除，未出現(xiàn)腦梗死復(fù)發(fā)，亦未出現(xiàn)壓瘡、泌尿道感染、吸入性肺炎、墜積性肺炎、深靜脈血栓等并發(fā)癥，順利完成康復(fù)計(jì)劃，回歸家庭繼續(xù)康復(fù)。