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立體定向手術(shù)是一種極具潛力的治療手段[1]。本文選取2014年11月25日收治的智障癲癇患兒1例,將手術(shù)護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。
患兒,女,9歲,于2007年曾連續(xù)發(fā)熱后出現(xiàn)發(fā)作性抽搐伴意識(shí)喪失。發(fā)作前患兒無特殊異常,發(fā)作時(shí)意識(shí)喪失,頭不轉(zhuǎn),雙眼發(fā)直,牙關(guān)緊閉,口吐白沫,四肢抽粗,持續(xù)約數(shù)10秒后緩解。曾輾轉(zhuǎn)外院檢查治療,后服用德巴金、卡馬西平、托比酯等,癥狀減輕,于2014年6月份停藥,仍出現(xiàn)發(fā)作性抽搐伴意識(shí)喪失,以夜間多發(fā),平均1~2次/周,10~30秒/次,醒后患者無明顯不適,發(fā)病前后無二便失禁。患兒診斷癲癇明確,多年來患兒已經(jīng)系統(tǒng)藥物治療,多次更換藥物但無進(jìn)一步改善,為求進(jìn)一步治療來我院就診。入院查體:患兒多動(dòng),智力、語言發(fā)育差,查體不能配合,無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。查腦電圖提示異常腦電圖,顱腦MRI平掃及海馬的冠狀平掃未見明確病變征象。完善其他各項(xiàng)檢查,排除手術(shù)麻醉禁忌證。于2014年12月3日無輔助呼吸全麻下行CT引導(dǎo)下立體定向腦深部電極植入術(shù),術(shù)后監(jiān)測24 h動(dòng)態(tài)腦電圖,監(jiān)測提示右側(cè)顳異常放電,拔出電極,加壓包扎。再定于12月10日無輔助呼吸全麻下行CT引導(dǎo)下立體定向腦內(nèi)核團(tuán)毀損術(shù),毀損后監(jiān)測癲癇波較前明顯減少,撥出記錄電極,縫合頭皮切口,手術(shù)過程順利,無出血?,F(xiàn)患兒病情好轉(zhuǎn)并出院。
術(shù)前訪視:術(shù)前1 d訪視患兒,外院兒童韋氏智力測驗(yàn)39分,屬于重度智力障礙,無法進(jìn)行正常交流,但態(tài)度和藹,目光親切,語言要通俗易懂,可以順其思路適當(dāng)進(jìn)行溝通引導(dǎo),對(duì)患兒的整體情況做到心中有數(shù)。和其監(jiān)護(hù)人進(jìn)行溝通交流,記錄患兒的一般情況,如身高、體重、過敏史、手術(shù)史等,耐心講解手術(shù)的注意事項(xiàng),如禁食、水要求、有無活動(dòng)義齒、攜帶影像資料等,此類患兒病程長,手術(shù)分次進(jìn)行,照顧相對(duì)不易,其監(jiān)護(hù)人一般心理負(fù)擔(dān)重,經(jīng)濟(jì)壓力大,醫(yī)護(hù)人員對(duì)其監(jiān)護(hù)人的處境要深表同情和理解。
手術(shù)準(zhǔn)備:⑴環(huán)境準(zhǔn)備:調(diào)節(jié)手術(shù)間溫度至24~25℃,相對(duì)濕度50%~60%,床單干凈整潔。⑵手術(shù)器械準(zhǔn)備:導(dǎo)向弓包、器具包、針盒包、毀損電極、記錄電極。⑶一次性用物準(zhǔn)備:11#刀片、1#絲線、10 mL注射器、保護(hù)套、6×7貼膜。⑷局麻藥:2%鹽酸利多卡因注射液10~20 mL。⑸手術(shù)儀器準(zhǔn)備:射頻控溫?zé)崮齼x、腦電圖監(jiān)測儀。⑹特殊物品準(zhǔn)備:①濕化瓶和雙頭鼻吸氧導(dǎo)管:因手術(shù)需要,該患兒須采取保留自主呼吸無插管全身麻醉,雙頭鼻導(dǎo)管在下頜處固定,既牢固又不影響頭部術(shù)者操作。②立體定向?qū)S妹保阂蝾^部固定架比較大,普通帽子無法佩戴,我科根據(jù)固定架尺寸定制專用帽,既滿足需要又無菌美觀。③兒童紙尿褲:為避免導(dǎo)尿?qū)純好谀蛳到y(tǒng)造成感染,并防止患兒尿失禁造成皮膚損傷,術(shù)中使用紙尿褲。
手術(shù)步驟:該患兒手術(shù)分兩次進(jìn)行,分別為CT引導(dǎo)下立體定向腦深部電極植入術(shù),后稱S1;CT引導(dǎo)下立體定向腦內(nèi)核團(tuán)毀損術(shù),后稱S2。①S1手術(shù)步驟:安裝頭部固定架及側(cè)板后至CT室定位,以雙側(cè)海馬杏仁復(fù)合體為靶點(diǎn),測得坐標(biāo)值為右側(cè):X:82.5 mm,Y:102.2 mm, Z:134.2 mm; 左 側(cè) : X:117.4 mm, Y: 104.2 mm, Z: 131.5 mm。至手術(shù)室,患者仰臥位,頭固定于手術(shù)床,腦電圖室醫(yī)生粘貼監(jiān)測電極,0.2%的安爾碘常規(guī)消毒皮膚至頭架,常規(guī)鋪單,安裝固定導(dǎo)向弓,安裝完成后2%鹽酸利多卡因局麻,11#刀切開頭皮約3 mm至顱骨,電鉆鉆孔。靶點(diǎn)穿刺成功后,植入深部記錄電極至靶下20 mm,頭皮處縫合一針并固定電極;同步驟再于左額植入深部記錄電極18 mm并固定,術(shù)后復(fù)查CT提示電極位置與手術(shù)規(guī)劃相符,無出血,護(hù)送回病房。深部電極監(jiān)測提示右顳異常放電,病灶部位明確,進(jìn)一步行癲癇病灶毀損術(shù)。②S2手術(shù)步驟:安裝頭部固定架及側(cè)板后至CT室定位,以右側(cè)杏仁核為靶點(diǎn),測得坐標(biāo)值:X:85 mm,Y:100.6 mm,Z:134.4 mm。至手術(shù)室,患者仰臥位,頭固定于手術(shù)床,腦電圖室醫(yī)生粘貼監(jiān)測電極,記錄毀損數(shù)值的醫(yī)生于大腿部粘貼射頻儀負(fù)極板。0.2%的安爾碘常規(guī)消毒皮膚及固定架,常規(guī)鋪單,安裝固定導(dǎo)向弓,安裝完成后2%鹽酸利多卡因局麻,11#刀切開頭皮約3 mm至顱骨,電鉆鉆孔。靶點(diǎn)穿刺成功后,應(yīng)用毀損電極從靶上10 mm至靶上2 mm每間隔1 mm分別測量電阻并記錄,拔出毀損電極。置入腦深部記錄電極于靶點(diǎn)下20 mm,監(jiān)測癲癇放電范圍靶下10 mm至靶上10 mm,拔出記錄電極。再次置入毀損電極從靶下10 mm至靶上2 mm每間隔3 mm給予電刺激,嚴(yán)密觀察患兒反應(yīng)并記錄,沿電極從靶下10 mm至靶上2 mm每間隔3 mm給予電刺激,嚴(yán)密觀察患兒反應(yīng)并記錄,沿電極從靶下10 mm至靶上2 mm每間隔3 mm給予射頻毀損,設(shè)置溫度75℃,毀損時(shí)間90 s,毀損后仍監(jiān)測到癲癇波,再次于靶下8 mm至靶下2 mm每間隔3 mm給予射頻毀損,毀損后監(jiān)測癲癇波較毀損前明顯減少,撥出記錄電極,毀損過程患者無明顯變化,縫合頭皮切口,手術(shù)過程順利,術(shù)中無出血,術(shù)畢。
安全護(hù)理:麻醉后四肢肢體用繃帶固定。注意四肢束縛過程中因小兒皮膚嬌嫩,掙扎過程中極易出現(xiàn)過緊,勒傷,繃帶束縛患兒時(shí)需用棉墊內(nèi)襯,不可用死結(jié)[2]。
三方核查:麻醉醫(yī)生、手術(shù)醫(yī)生、巡回護(hù)士嚴(yán)格按照“手術(shù)安全核查表”三方逐項(xiàng)核查,手部腕帶識(shí)別條成為患兒身份的重要憑證[3],核對(duì)無誤后建立靜脈通路進(jìn)行麻醉,3次查對(duì)均無誤后簽字。
眼部護(hù)理:全麻后,巡回護(hù)士用左手輕輕把患兒上眼瞼提起,右手將準(zhǔn)備好的紅霉素眼膏均勻地涂于患兒雙眼內(nèi),并輕輕地上下移動(dòng)其上眼瞼,使眼膏均勻地涂滿雙眼球前部,手術(shù)結(jié)束后巡回護(hù)士用質(zhì)地柔軟的無菌小紗布將患者雙眼內(nèi)的紅霉素眼膏輕輕擦去,然后用蘸有生理鹽水的紗布將雙眼周圍擦拭干凈[4]。
CT途中護(hù)理:途中患兒處于麻醉狀態(tài),須提前開好CT檢查單并聯(lián)系好CT室醫(yī)生,監(jiān)測儀及靜脈泵提前充好電,氧氣袋提前充滿,并聯(lián)系好醫(yī)用電梯;途中保持靜脈通路通暢;檢查過程中,嚴(yán)密觀察患兒及各監(jiān)護(hù)儀的參數(shù),并注意患兒保暖;過床時(shí),注意保持患兒頭頸部在一條直線,并在頸下墊軟墊予以保護(hù)。
核對(duì)導(dǎo)向弓坐標(biāo)值:醫(yī)生安裝固定導(dǎo)向弓,安裝完成后由巡回護(hù)士再次與術(shù)者核對(duì)并在靶點(diǎn)核對(duì)表上簽字。
控制感染:系深部電極植入術(shù),嚴(yán)格無菌操作,減少手術(shù)間人員走動(dòng)及出入手術(shù)間次數(shù),并控制手術(shù)間人數(shù)[5]。
高值耗材的管理:用于手術(shù)的記錄電極是一次性使用高值耗材,巡回護(hù)士須術(shù)前與術(shù)者核對(duì)后,使用時(shí)打開前再一次核對(duì)后方可打開,并妥善保管條形碼便于術(shù)后計(jì)價(jià)[6]。
術(shù)后第3天對(duì)患兒進(jìn)行了回訪,患兒仍多動(dòng)無法交流,向其監(jiān)護(hù)人自我介紹并說明來意,取得理解,患兒各項(xiàng)生命體征平穩(wěn),四肢活動(dòng)自如,切口無滲血,靜脈穿刺部位無紅腫無滲血,手術(shù)后癲癇未再發(fā)作,征求了監(jiān)護(hù)人對(duì)手術(shù)室護(hù)理工作的建議及意見[7],并表達(dá)了對(duì)患兒的鼓勵(lì)與祝福,得到了患兒家屬的感謝與稱贊。