ICU患者輸注靜脈營(yíng)養(yǎng)液時(shí)PICC導(dǎo)管堵塞的影響因素分析

朱 笑，周 俊

（南京市高淳人民醫(yī)院，江蘇 南京 211300）

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）是從外周手臂靜脈穿刺插管，針尖定位于上腔靜脈的置管技術(shù)，廣泛適用于需長(zhǎng)期靜脈輸液及反復(fù)輸注刺激性藥物、高滲透性藥物及粘稠性藥物的患者，憑借穿刺點(diǎn)在外周淺表靜脈、操作簡(jiǎn)單易行、感染率低、導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)、痛苦小等優(yōu)勢(shì)在臨床廣泛使用，現(xiàn)已成為保證ICU危重病人靜脈給藥的重要途徑[1]。導(dǎo)管堵塞是PICC置管最常見(jiàn)并發(fā)癥，導(dǎo)管留置時(shí)間越長(zhǎng)，堵管風(fēng)險(xiǎn)越大，數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)平均發(fā)生率超過(guò)20%，其中以ICU患者堵管率最高，特別是PICC置管靜脈營(yíng)養(yǎng)支持患者，營(yíng)養(yǎng)輸注過(guò)程中的脂質(zhì)沉積會(huì)大大增加堵管幾率，目前已經(jīng)成為造成PICC非正常拔管的主要原因[2]。因此，明確引起PICC導(dǎo)管堵塞的影響因素并予以有效干預(yù)對(duì)提高PICC置管質(zhì)量、延長(zhǎng)置管時(shí)間具有重要意義。文章現(xiàn)以我院ICU近年收治的PICC置管患者為例，對(duì)導(dǎo)管堵塞影響因素進(jìn)行分析探討，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2016年3月～2018年2月我院ICU收治的67例PICC置管靜脈營(yíng)養(yǎng)支持患者為研究對(duì)象。入選病例中，男35例，女32例；年齡29～74歲，平均（51.6±9.2）歲；PICC置管時(shí)間5～22天，平均（13.1±4.7）天。

1.2 方法

回顧性分析患者臨床資料，觀察患者ICU入住期間PICC置管及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持情況，統(tǒng)計(jì)PICC導(dǎo)管堵塞發(fā)生率，分析導(dǎo)管堵塞發(fā)生原因，提出針對(duì)性解決對(duì)策。

1.3 導(dǎo)管堵塞評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

不完全堵塞：完全開(kāi)放輸液夾狀態(tài)下，PICC導(dǎo)管中的藥液輸注速度為20～50滴/min。完全堵塞：完全開(kāi)放輸液夾狀態(tài)下，PICC導(dǎo)管中的藥液輸注速度＜20滴/min,回抽無(wú)血，阻力大。

2 結(jié) 果

67例患者PICC置管靜脈營(yíng)養(yǎng)支持期間，24例患者PICC導(dǎo)管不完全堵塞，不完全堵塞率35.82%，11例患者PICC導(dǎo)管完全堵塞，完全堵塞率16.42%，總堵塞率52.24%（35/67）。其中，機(jī)械性導(dǎo)管堵塞4例（11.42%），血凝性導(dǎo)管堵塞8例（22.86%），藥物性導(dǎo)管堵塞23例（65.71%）。PICC堵塞導(dǎo)管后經(jīng)回抽、沖管、溶栓、更換接頭等針對(duì)性處理均全部恢復(fù)通暢。

3 討 論

營(yíng)養(yǎng)支持是救治ICU急危重癥患者的重要手段，臨床對(duì)于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)禁忌或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的患者，一般采用靜脈營(yíng)養(yǎng)支持供給方式，以持續(xù)為患者提供生理所需營(yíng)養(yǎng)，幫助患者度過(guò)危險(xiǎn)期[3]。但是， PICC置管靜脈營(yíng)養(yǎng)支持期間，導(dǎo)管很容易發(fā)生堵塞，不僅會(huì)給護(hù)士增加額外的工作量，也可導(dǎo)致非計(jì)劃拔管，影響患者治療，因此，明確PICC導(dǎo)管原因并予以有效預(yù)防及處理十分必要。

3.1 PICC置管靜脈營(yíng)養(yǎng)支持導(dǎo)管堵塞原因分析

影響PICC導(dǎo)管堵塞的因素眾多，依據(jù)堵塞機(jī)制不同，PICC導(dǎo)管堵塞可分為機(jī)械性堵塞、藥物性堵塞和血凝性堵塞三種。機(jī)械性導(dǎo)管堵塞主要由導(dǎo)管打折、盤(pán)繞、接頭松動(dòng)導(dǎo)致使導(dǎo)管尖端滑脫等因素所引起。藥物性堵管是導(dǎo)管內(nèi)輸注脂肪乳等液體導(dǎo)致導(dǎo)管壁液體殘留或輸注兩種及以上不相容藥物引起管腔沉淀所造成的堵塞，通常脂類物質(zhì)沉積表現(xiàn)為緩慢加重的堵塞，而不相容藥物輸入則可見(jiàn)突然發(fā)生的堵塞或阻力增加[4]。血凝性導(dǎo)管堵塞則是由于病人本身血液粘稠、多次穿刺損傷血管內(nèi)皮等因素導(dǎo)致到管腔內(nèi)血栓形成引起堵塞。

本次臨床研究中，藥物性因素是PICC置管靜脈營(yíng)養(yǎng)支持導(dǎo)管堵塞的最主要原因。脂肪乳劑是靜脈營(yíng)養(yǎng)支持常用營(yíng)養(yǎng)液，研究發(fā)現(xiàn)，在干擾因素特別是靜脈營(yíng)養(yǎng)液PH值的影響下，脂肪乳劑穩(wěn)定性極易遭到破壞，這會(huì)導(dǎo)致脂肪乳顆粒聚集增大，最后沉積于管壁，或產(chǎn)生大量磷酸鈣沉淀，是引起PICC非血凝性導(dǎo)管堵塞的重要原因[5]。另外，ICU患者病情危重，常聯(lián)合多種藥物進(jìn)行救治，PICC導(dǎo)管途徑給藥順序不當(dāng)或時(shí)機(jī)把握不佳也會(huì)造成藥液沉淀現(xiàn)象，不僅會(huì)造成導(dǎo)管堵塞，也可能降低藥效，甚至產(chǎn)生毒性，需引起高度重視[6]。此外，PICC導(dǎo)管管腔細(xì)、容積小、留管長(zhǎng)，殘留液體難以快速?zèng)_凈，如再未采用合理方法維護(hù)沖管，則會(huì)進(jìn)一步增加堵管的可能性。

3.2 PICC導(dǎo)管堵塞預(yù)防及處理

置管后，確定導(dǎo)管尖端達(dá)到理想位置，妥善固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管打折、盤(pán)繞、移位是預(yù)防PICC機(jī)械性導(dǎo)管堵塞的有效手段。對(duì)于血凝性導(dǎo)管堵塞，鑒于多由非人為因素所引起，故應(yīng)盡量通過(guò)正壓封管、正確沖管、預(yù)防性應(yīng)用抗凝溶栓藥物、盡量減少可能導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增加的活動(dòng)來(lái)積極預(yù)防。而對(duì)于藥物性因素所引起的PICC導(dǎo)管堵塞，為有效降低導(dǎo)管堵塞發(fā)生率，首先應(yīng)根據(jù)患者臨床用藥情況合理調(diào)整藥液輸注順序，特別注意間隔開(kāi)存在配伍禁忌的藥物，防止PICC管腔內(nèi)沉淀。另外，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持前后及輸注其他液體前后，要及時(shí)沖洗管腔，沖管采用脈沖式，以便于把導(dǎo)管內(nèi)殘留液體沖洗干凈，同時(shí)以肝素鹽水邊直推注射器的活塞邊分離注射器，正確完成正壓封管，再常規(guī)清潔肝素帽，最大限度的保持導(dǎo)管內(nèi)潔凈。

值得注意的是，PICC導(dǎo)管堵塞也受諸多非人為因素影響，因此，臨床通過(guò)護(hù)理干預(yù)僅能最大限度的降低堵塞發(fā)生率，但不能絕對(duì)杜絕。而對(duì)于已經(jīng)出現(xiàn)的導(dǎo)管堵塞，護(hù)理人員需要根據(jù)堵塞程度及性質(zhì)，正確選擇回抽、沖管、溶栓、更換接頭等針對(duì)性處理措施，推注時(shí)注意不可以用暴力推注清除凝塊，以防止導(dǎo)管破裂造成導(dǎo)管性栓塞，再通失敗者則酌情予以拔管。

綜上所述，ICU患者PICC置管靜脈營(yíng)養(yǎng)支持堵管發(fā)生率較高，其中多由靜脈營(yíng)養(yǎng)支持液管壁殘留或不相容藥物引起管腔沉積所引起，建議妥善安置導(dǎo)管，合理安排輸液順序，加強(qiáng)管腔沖洗，以預(yù)防導(dǎo)管堵塞，充分發(fā)揮PICC置管作用。

[1] 黃好英,許壽媚.循證護(hù)理對(duì)PICC置管患者導(dǎo)管錯(cuò)位、堵塞、脫落發(fā)生率的影響[J].深圳中西醫(yī)結(jié)合雜志,2017,27(21):183-185.

[2] 朱小英,劉紅梅.PICC在重癥監(jiān)護(hù)病房被迫拔管的原因分析及對(duì)策[J].基層醫(yī)學(xué)論壇,2017,21(09):1080-1082.

[3] 馮 艷,張重陽(yáng).PICC在ICU臨床應(yīng)用中發(fā)生堵塞的原因分析及護(hù)理對(duì)策[J].中外醫(yī)學(xué)研究,2016,14(15):90-92.

[4] 魏 芳.腫瘤患者PICC置管應(yīng)用循證護(hù)理防范導(dǎo)管堵塞的臨床觀察[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘,2015,15(65):231-232.

[5] 蔣美娜.重癥患者應(yīng)用PICC導(dǎo)管堵塞的預(yù)防與護(hù)理進(jìn)展[J].當(dāng)代護(hù)士(中旬刊),2015(07):1-3.

[6] 吳 娟,許慧芬,單 君.ICU患者輸注靜脈營(yíng)養(yǎng)液時(shí)PICC導(dǎo)管堵塞的影響因素分析[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2011,26(19):1748-1749.